手术科室医疗质量与安全管理及持续改进方案与质量考核标准手术科室.docx

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手术科室医疗质量与安全管理及持续改进方案与质量考核标准手术科室

商河县人民医院医疗质量与安全管理及持续改进方案与考核标准临床科室（手术科室）一、质量管理相关目标及相关评价指标

（一）相关目标1.实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

2.实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。

3.加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。

术前：

诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。

术中：

手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。

术后：

观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。

提高术前诊断与病理诊断相符率。

4.麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。

5.加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。

6.落实三级医师负责制，加强护理管理。

7.规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。

8.有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；监测手术后并发症及感染例数，手术后感染1

病例按手术风险评估表的要求分类，严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。

9.采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。

10.实施“危急值”登记、报告、处理制度。

11.实行单病种过程（核心）质量管理。

（二）相关评价指标1.入出院诊断符合率≥95％。

2.手术前后诊断符合率≥95％。

3.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％。

4.CT检查阳性率≥70％。

5.MRI检查阳性率≥70％。

6.大型X光机检查阳性率≥70％。

7.急危重症抢救成功率≥80％。

8.治愈好转率≥90％。

9.清洁手术切口甲级愈合率≥97％。

10.清洁手术切口感染率≤1.5％。

11.麻醉死亡率≤0.02％。

12.尸检率≥15％。

13.医院感染现患率≤10％。

14.医院感染现患调查实查率≥96％。

15.院内急会诊到位时间≤10分钟。

2

16.开展成分输血比例≥85％。

17.输血适应症合格率≥90％。

18.平均住院日≤15天。

19.择期手术患者术前平均住院日≤3天。

20.病床使用率85—93%。

21.病床周转次数≥19次／年。

22.药品收入占医疗总收入比例≤45％。

23.住院医师规范化培训率100％，培训合格率≥90％。

24.已出院患者对医疗服务满意度≥90％。

25非计划在手术例数<0.5%3

（三）质量考核标准质量考核内容及标准扣分标准扣分1.是否对患者病情进行评估；是否按评估结果调整诊未进行评估扣5分□；评估不准确扣3分□，未按评估结疗方案。

果调整诊疗方案扣3分□；2.是否建立手术资格准入、分级管理制度，重大手术未建立相关制度扣5分□；报告、审批制度；3.是否有违反制度；违反制度一次扣10分□；4.重大、新开展、毁损手术前是否按规定报告重大、新开展、毁损手术前未按规定报告一次扣20分□；5.是否违反围手术期管理违反围手术期管理一项扣5分□；6.术前诊断与病理诊断相符率是否达到60%。

每下降1%扣5分□；7.是否违反麻醉工作程序；违反麻醉工作程序扣10分□；8.麻醉前是否进行访视；麻醉前未进行访视每例扣5分□；9.术中麻醉意外处理是否及时、正确；术中麻醉意外处理不及时、正确每例扣10分□；由此导致的纠纷另行处罚。

4

4.是否全程观察麻醉复苏；未全程观察麻醉复苏每台手术扣20分□；2.运行病历是否遵照《病历书写规范》要求书写；每项不规范扣3-5分□；是否对运行病历未进行实时监控扣分未实时监控扣5分□；3.是否落实核心制度和规范要求；未落实核心制度每项扣20分□；5.是否落实三级医师负责制；未落实三级医师负责制分别扣住院医师、主治医师5分□，副主任医师以上扣10分□；6.是否落实护理管理。

未落实扣3分□；7.是否规范治疗，合理用药，是否严格执行《抗菌药不合理用药一次扣20-30分□；物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。

8.是否按危重病人抢救流程抢救病人；未按流程抢救病人扣10分□；9.是否严格并发症和医院感染事件报告制度；并发症与医院感染事件瞒报和漏报一次扣20分□；10.抢救成功率是否达到80%。

抢救成功率每下降1%扣5分□；11.有创诊疗操作是否按手术诊疗管理进行管理。

有创操作参照手术诊疗管理，每违反一次扣10分□；5

12.是否拟定重点病种扣分；未拟定重点病种扣5分□；13.对重点病种是否进行质量监控管理。

未进行质量监控管理扣5分□；14.是否建立“危急值”登记、报告、处理制度；危未建立制度扣5分□；未登记、报告每次扣10分□；未处急值是否及时登记、报告；对危急值是否做出处理。

理每次扣10分□相关评价指标1.入出院诊断符合率≥95％。

每低于标准1%扣5分（不足1%按1%计算）□2.手术前后诊断符合率≥95％。

每低于标准1%扣10分（不足1%按1%计算）□3.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％。

每低于标准1%扣10分（不足1%按1%计算）□4.CT检查阳性率≥70％。

每低于标准1%扣5分（不足1%按1%计算）□5.MRI检查阳性率≥70％。

每低于标准1%扣5分（不足1%按1%计算）□6.大型X光机检查阳性率≥70％。

每低于标准1%扣5分（不足1%按1%计算）□7.急危重症抢救成功率≥80％。

每低于标准1%扣5分（不足1%按1%计算）□8.治愈好转率≥90％。

每低于标准1%扣5分（不足1%按1%计算）□9.清洁手术切口甲级愈合率≥97％。

每低于标准1%扣10分（不足1%按1%计算）□6

10.清洁手术切口感染率≤1.5％。

高于标准扣10分□11.麻醉死亡率≤0.02％。

高于标准扣30分□12.尸检率≥15％。

13.医院感染现患率≤10％，特殊科室如ICU、血液科、高于标准扣10分□肿瘤科≤15％14.医院感染现患调查实查率≥96％。

每低于标准1%扣2分□（不足1%按1%计算）15.院内急会诊到位时间≤10分钟。

高于标准扣10分□16.开展成分输血比例≥85％。

每低于标准1%扣5分□（不足1%按1%计算）17.输血适应症合格率≥90％。

每低于标准1%扣10分□（不足1%按1%计算）18.平均住院日≤15天。

每超过1天扣2分□（特殊科室）19.择期手术患者术前平均住院日≤3天。

高于标准扣3分□20.病床使用率85—93%。

＜85%扣20分□（特殊科室）21.病床周转次数≥19次／年。

＜19次/年求扣5分□22.药品收入占医疗总收入比例＜45％。

每超出标准1%扣5分□（不足1%按1%计算）7

23.住院医师规范化培训率100％，培训合格率≥1人达不到要求扣20分□90％。

24.已出院患者对医疗低于标准1%扣5分□非计划再手术例数1例扣100分服务满意度≥90％。

医疗服务安全和指令性任务1.每季度至少开展一次科室医疗服务安全教育，提高少开展一次扣10分□；医疗服务安全意识。

2.及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷。

未及时报告和处理扣20分□；3.认真完成政府指令性及卫生支农任务，积极参加政未完成政府指令性及卫生支农任务扣20分□；府组织的社会公益性活动。

科室质量管理小组职责1.医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，本身就构成了一个复杂的技术系统。

科主任的技术水平、管8

理能力在很大程度上决定着科室的质量水平。

除同行科室所发生的质控扣分，质控小组成员承担50%。

专家评审，作为一般业务行政职能部门是没有能力直年终质控扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的35%接控制质量形成的全过程。

环节质量控制、终末质量控制、评价是科主任及科室质量管理小组的职责及经常性工作。

2.科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落实质量管理的各项规章制度，并结合本科室的质量教育、检查等与质量管理有关的规章制度执行情况，发现问题，及时纠正。

3.科室质量管理小组负责收集汇总本科质量管理的有关资料，进行分析研究和总结，并定期向医疗质量管理委员会和质控科汇报质量管理工作。

科室医院感染管理小组职责1.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担50%。

情况进行检查和指导；年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的15%9

2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；5.对传染病的医院感染控制工作提供指导；6.对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；7.对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；8.对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；9.参与抗菌药物临床应用的管理工作；10.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；10

11.组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；12.完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。

其他评价指标存在问题与改进措施11

二、核心制度及其他重要制度12

质量考核内容及标准评分方法扣分核心制度

（一）首诊负责制1.是否推诿病人推诿病人扣30分□；2.危重病人是否派专人护送危重病人未派专人护送扣30分□；3.执行是否到位执行不到位，每次扣30分□；4.是否书写门诊病历未书写门诊病历扣10分□；

（二）三级医师查房制度1.是否及时查房未落实三级医师负责制分别扣住院医师、主治医师5分□，副主任医师以上扣10分□；2.查房是否规范查房不规范扣3分□3.疑难、危重患者住院期间是否有科主任（外出无科主任（外出时为科副主任或副主任医师以上的医师）查时为科副主任或副主任医师以上的医师）查房记房记录扣10分□录13

（三）疑难病例讨论制度1.是否进行疑难病例讨论未进行疑难病例讨论扣20分□2.是否及时进行疑难病例讨论未及时进行疑难病例讨论扣10分□3.疑难病例讨论内容是否规范疑难病例讨论内容不规范每项扣5分□4.讨论记录本记录的内容与病历是否一致讨论记录本记录的内容与病历不一致扣5分□（四）会诊制度1.是否私自外出会诊发现私自外出会诊扣50分□2.是否按规定带回会诊邀请单和会诊费未按规定带回会诊邀请单和会诊费扣5分□3.院内会诊是否按规定时限到位院内会诊未按规定时限到位扣5分□4.记录内容是否规范记录内容不规范扣3分□5.邀请外院专家会诊是否覆行相关手续邀请外院专家会诊未覆行相关手续扣10分□（五）危重患者抢救制度1.抢救是否规范抢救不规范扣10分□，造成后果另行处理14

2.危重病人抢救登记本是否有漏登或有登记病危重病人抢救登记本漏登或有登记病历中未记录，每项扣3历中未记录分□3.病危通知书是否上交临管部病危通知书未上交临管部每例扣3分□4.病危通知书内容不规范或未书写病危通知书内容不规范扣2分□，一次未书写扣10分□（六）手术分级制度内容略。

每项不符合要求扣10分□（七）术前讨论制度1.术前是否进行讨论术前未进行讨论扣20分□2.术前讨论内容是否规范内容不规范扣5分□（八）死亡病例讨论制度1.是否进行死亡病例讨论未讨论扣20分□2.是否按规定时间讨论每延迟1天扣5分□3.讨论内容是否规范内容不规范每处扣3分□（九）分级护理制度15

1.是否按要求分级未按要求分级扣5分□2.分级与病情是否相符分级与病情不符扣3分□（十）查对制度执行是否到位执行不到位每次扣5分□，造成后果的按相关条例另作处理。

（十一）病历书写基本规范与管理制度每发现一份乙级病历扣20分□，每发现一份丙级病历扣501.病历甲级率≥90%分□。

2.是否及时书写首次病程记录、入院记录、手术每发现一例不及时扣10分□，记录不规范每处扣3分□记录、抢救记录3.病程记录是否及时书写与整改病程记录未及时书写与整改，每次扣5分□；4.出院小结与病程记录内容是否规范出院小结与病程记录内容每处不规范扣1分□。

5.病历中是否有粘、贴、涂改情况病历中发现粘、贴、涂改，属重大缺陷，按乙级病历处罚。

16

6.是否及时完成常规检查和必做检查的（拒检应未及时完成常规检查和必做检查的（拒检应有患方签字），有患方签字）每次扣5分□。

7.门诊病历、门诊日誌合格率100%，门诊处方合每发现一份不合格扣5分□。

格率≥95％。

8.各种检查申请单合格率100%。

每发现一份不合格扣3分□。

9.出院病历及时归档率100%。

每推迟一天扣10分□（每周二前归档，上周五出院以前病历）。

10.是否知晓病历复印程序病历复印程序（含客观病历）知晓知识考核：

不知晓每人扣2分□。

11.拒绝、放弃抢救、检查、治疗或病重以上自拒绝、放弃抢救、检查、治疗或病重以上自动要求出、转院动要求出、转院等，是否有患者（近亲属）意见等，缺患者（近亲属）意见及签名，发现一次扣10分□。

及签名（十二）交接班制度是否执行到位，是否执行双签字一次不到位扣5分□；未执行双签字扣2分□17

（十三）临床用血审核制度----见临床用血项其他重要制度

（一）随诊制度1.是否执行到位执行不到位扣10分□；2.是否有虚假行为有虚假行为扣20分□。

（二）知情同意制度1.实施手术、麻醉、输血及血制品、有创操作、实施手术、麻醉、输血及血制品、有创操作、危重病情告知危重病情告知等是否签署知情同意书等每发现一次未签署知情同意书扣10分□2.实行CT、MRI、介入及内窥镜等高额项目检查，未履行告知手续每次扣3分□使用高值医用耗材以及自费或高价药（最小包装>100元），是否履行告知手续3.知情同意手续是否规范及完整知情同意手续不规范、不完整每处扣2分□。

（三）住院时间超过30天管理18

对住院时间超过30天患者有无分析，评价，病无上报扣5分□无分析扣5分□无讨论扣5分□无查房历讨论，查房及上报。

扣5分□存在问题与改进措施19

20

三、临床合理用药质量考核内容及标准评分方法扣分贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规违反有关法律法规和规范，每次扣20分□；定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原每少于一次培训扣10分□。

则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。

每年至少进行2次医护人员合理用药培训。

健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全每一环节不到位扣5分□；性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。

提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。

加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保每一环节不到位扣5分□；障合理用药。

加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神每一环节不到位扣10分□；药品、放射药品的购臵、使用与安全保管。

对抗菌药物，消化药物、心血管药物、营养药物、抗肿排名前十位，每人次扣5分□；未进行及时整改扣10瘤药物及生物制品等前十位用药量，实施排名并监控，分□；及时进行超常预警并定期公布按照安全、有效、经济的原则选择用药，做到用药适应1.抽查的100张处方和20份住院病历（运行病历10症明确，无明显的药物配伍禁忌，无重复用药情况发生，份，归档病历10份），低于1%扣5分□；合理用药合格率≥95%（着重对抗菌药物、消化道药物、2.无分析评估报告扣5分□；抗肿瘤药物、心血管药物、营养药物和生物制品进行评3.药占比每超1%扣5分□；价）；药品收入比例不超过本院总收入的45%；21

执行《抗菌药物临床应用指导原则》及《江西省抗菌药1.抽查10份Ｉ类切口的手术病历；看围手术期预防性物分线使用及分级管理办法（试行）》，合理使用抗菌药使用抗菌药物合理性情况，不合要求每例扣10分□；物并对抗菌药物进行评价；建立抗菌药物监测网，抗菌2.抽查内科病历归档病历20份，看治疗性使用抗菌药药物占药品消耗比例≤25%；物合理性情况，不合要求每例扣10分□；3.看抗菌药物占药品消耗比例是否超过25%，超过标准扣20分□；住院病人使用抗菌药物须规范进行病原微生物检测及未进行病原微生物检测及药敏试验每例扣5分□；药敏试验；病原微生物检测及药敏试验送检率≥60%；送检率不达标扣分□。

；执行麻醉药品和精神药品管理规定；未按规定执行每次扣5分□；开展以合理用药为核心的临床药学工作，配备4名以上无工作记录扣5分□，无临床药师培训计划扣5分□；专职临床药师（乙等医院3名以上），建立临床药师制1人未培训扣5分□；并履行职责，落实临床药师培训工作计划；成立ADR工作小组并有工作记录，落实药物不良反应监无报告登记记录和监测记录各扣10分□，测报告制度并按要求报告ADR例数。

设立“药学咨询窗口”，并有咨询工作记录；每年至少1.未设立药学咨询窗口扣5分□；编写发布《药讯》四期；2.有无咨询记录扣5分□；3.每少一期扣10分□；开展治疗药物浓度监测（TDM），监测的药物不少于5种；1.未按规定要求进行监测扣10分□；开展药物生物利用度、药动学和药效学研究；2.未开展每项扣10分□。

22

存在问题与改进措施23

四、临床用血质量考核内容及标准评分方法扣分1.严格掌握输血指征；无输血指征者，每次扣20分□；2.签订输血治疗同意书100%；每次输血未签订知情同意书，每次扣20分□，填写不规范扣5分□。

3.输血前完善相关检查项目；规范填写输血申请无故未行输血前检查者，每次扣20分□；未规范填写输血单，履行审批（主治以上医师审核，大量用血医申请单，未履行审批手续，每缺一项扣10分□。

务科是否审核）手续。

4.严格遵守取血制度；输血前严格进行双人核输血科取血时取血者与发血者未核对扣20分□；输血前未对；输血完毕后将血袋条形码贴交叉单或不需交进行双人核对，每违规一次扣20分□；输血完毕后将血袋叉配血申请单上。

条形码贴交叉单或不需交叉配血申请单上，每违规一次扣5分□。

5.输血记录准确及时。

输血记录不规范每次扣5分□；6.严格执行输血袋回收制度。

输血袋在24小时内未及时交回输血科每次扣5分□。

24

7.成份输血率≥90%。

每下降1%扣10分□；8.规范开展输血注不良反应检测、登记、报告和输血不良反应未及时报告到输血科扣10分□，发现1例未调查处理。

调查处理扣20分□；存在问题与改进措施25

四，激素类药物管理质量考核内容及标准评分方法扣分有无皮质激素治疗的适应证无用药指征扣5分□是否合理制订糖皮质激素治疗方案无案扣5分□方案不恰当扣5分应用疗程剂量是否符合要求给药途径是否恰当剂量不合乎要求扣2分□给药途径不合要求扣2分□疗程不合格扣2分□对不良反应有无记录及分析处理无记录扣2分□五、医院感染管理质量考核内容及标准评分方法扣分1.是否根据国家有关的法律、法规，按照《医院感染未根据本科实际情况制定相关制度扣5分□；制度未落26

管理办法》要求，制定并落实医院感染管理的各项规实每项扣10分□；章制度；2.是否根据《医院感染管理办法》要求和医院功能任1.科室未建立感染管理小组扣5分□；务，建立完善的医院感染管理组织体系；2.院感小组未履行职责则科室所发生的院感扣分□，院感小组成员承担50%。

年终院感扣分□，末五名扣除该科科主任院长基金的15%3.医院感染管理部门是否实行目标管理责任制，职责未建立目标管理责任制扣5分□；责任一处未落实扣5明确；分□；4.医院的建筑布局、设施是否合理；设施布局不合理扣5分□；5.工作流程是否符合医院感染控制要求。

工作流程不符合要求每项扣5分□；6.是否建立医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必未建立制度扣5分□；要的环境卫生学监测和医院感染报告制度；7.是否按规定报告；未按规定时限报告每例扣5分□；漏报1例扣10分□8.是否指定相关制度加强对医院感染控制重点部门未制定制度扣5分□；27

的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等9.是否存在违反规范的情况。

违反规范每次扣5分□10.是否有加强对医院感染控制重点项目的管理，包每超过1%扣2分□（总计10分）；括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留臵导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。

上述医院感染率≤10%11.是否建立医务人员无菌技术操作、消毒隔离工作无制度扣5分□；制度、手卫生规范、职业暴露防护制度。

1项制度未落实扣10分□；12.是否存在违反手卫生规范的情况。

违反手卫生规范，每次扣5分□；13.是否对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相相关证明未进行审核，每次扣20分□；关证明进行审核；14.按规定可以重复使用的医疗器械，是否实施了严重复使用的医疗器械未实施严格的清洗、消毒或灭菌，28

格的清洗、消毒或者灭菌；并进行效果监测。

每件次扣20分□；15.监测效果是否达标。

监测效果不达标，每次扣10分□；16.是否开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。

未按规定进行病原学检查和药敏试验，每例次扣5分□；17.是否按检查结果选用抗菌药物；未按检查结果选用抗菌药物，每例次扣10分□；18.是否按规定进行耐药菌株监测按规定进行耐药菌株监测，每少一次扣5分□；19.是否建立员工职业安全制度；未建立员工职业安全制度扣5分□；制度未落实扣10分□；20.发生职业暴露是否及时报告发生职业暴露未报告扣10分□；21.相关评价指标①医院感染现患率≤10％，特殊科室如ICU、血液科、每超过1%扣5分□；肿瘤科≤15％②医院感染现患调查实查率≥96％。

每下降1%扣2分□；③医疗器械消毒灭菌合格率100％。

每下降1%扣10分□；存在问题与改进措施29

六、感染性疾病科质量考核标准项目质量考核内容及标准评分方法扣分执行传染病防治的相关法律、法规，履行医院1.查看资料，缺一项制度扣5分□；制度管理30

的传染病防治工作的法定职责，做好各项公共卫生2.传染病漏报1例扣20分□，死亡病例漏报1工作，按规定做好传染病报告；建立健全传染病报例扣10分□，肺结核（危重病人除外）病人未及时告管理制度及首诊报告制度，传染病漏报自查制转诊每例扣10分□，肺结核病人未痰检每例扣5分度，死亡病例报告制度、不明原因肺炎报告制度、□；不明原因肺炎病例1例未报告扣30分□。

上述网络直报制度并落实。

病例报告不及时或卡片填写不规范每例扣5分□。

法定传染病和死亡病例报告率100%；肺结核病3.实地查看感染性疾病科，病人就诊流程不符人转诊率100%（危重病人除外），肺结核病人痰检合要求扣5分□，抢救设备未备齐或不能正常使用率90%；不明原因肺炎病例和突