消化内科专业9个病种临床路径.doc
《消化内科专业9个病种临床路径.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《消化内科专业9个病种临床路径.doc（58页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。
贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术临床路径
（2011年版）
一、贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为贲门失弛缓症（ICD-10：
K22.0）。
行内镜下气囊扩张术（ICD-9-CM-3:
42.9204）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南–消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年11月第2版）。
1.症状：
吞咽困难，可伴有反食、胸痛、夜间呛咳，病程长，病情反复，时轻时重。
2.体征：
可无特殊体征或有营养不良的体征。
3.辅助检查：
食管造影或上消化道造影、食管压力测定等符合贲门失弛缓症，胃镜检查除外食管下段、贲门部其他病变。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南–消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年11月第2版）。
1.一般治疗：
改变进食方式，包括流食/半流食、缓慢进食等。
2.药物治疗：
钙离子拮抗剂、硝酸盐制剂等。
3.内镜下扩张或肉毒杆菌毒素局部注射。
4.以上治疗无效者，可考虑其他治疗（外科等）。
（四）标准住院日为6–7天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：
K22.0贲门失弛缓症疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；
（2）血生化检查：
肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血时间和活动度；
（3）感染性疾病筛查（HBV、HCV、HIV、梅毒等）；
（4）胸片、心电图、腹部超声检查；
（5）食管造影或上消化道造影、食管压力测定、胃镜检查。
2.根据患者病情可选择的检查项目：
（1）胃镜检查时如遇可疑病变，应作活检送病理学检查，以除外食管下段、贲门部其他病变，特别是恶性病变；
（2）胸腹CT。
以上检查可在住院前完成，也可在住院后进行。
（七）治疗方案和药物选择。
1.必要时术前需纠正电解质紊乱，维持酸碱平衡，并给予一定肠外营养支持治疗。
2.术前内镜显示合并食管炎患者给予抑酸剂（PPI/H2受体拮抗剂）及粘膜保护剂，修复食管粘膜，减低术后穿孔、出血和感染风险。
3.术后给予抑酸剂（PPI/H2受体拮抗剂）及粘膜保护剂。
4.抗生素（必要时）。
（八）出院标准。
1.诊断已明确。
2.治疗后症状减轻。
（九）变异及原因分析。
1.食管造影或上消化道造影、胃镜检查提示其他病变，如肿瘤等，不进入本路径。
2.“必需的检查项目”中食管造影或上消化道造影、食管压力测定或胃镜检查，如安排在住院后完成，住院时间可在此路径的基础上延长住院时间2天。
3.伴明显营养不良、年老患者以及曾经接受过介入或手术治疗的贲门失弛缓症患者，需延长住院时间，全面检查评估食管、贲门解剖功能，适当改善营养状况，建议不进入本路径。
4.贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术合并食管贲门出血、穿孔等风险大。
出现以上并发症后，进入相应的临床路径处理。
5.贲门失弛缓症经内镜下气囊扩张和肉毒杆菌毒素治疗无效者，可重复食管压力测定，分析治疗无效的原因，制定严格的内科保守治疗方案，必要时考虑其他治疗，不进入或退出本路径。
二、贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术临床路径表单
适用对象：
第一诊断为贲门失弛缓症（ICD-10：
K22.0）
行内镜下气囊扩张术（ICD-9-CM-3:
42.9204）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年月日出院日期：
年月日标准住院日：
6–7天
日期
住院第1天
主
要
诊
疗
工
作
□采集病史及体格检查
□完成病历书写
□安排化验检查
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□内科二级护理常规
□流食/半流食
□如存在食管潴留，需要禁食、必要时留胃管、盐水清洗食管
□其他（视基础疾病而定）
□患者既往基础用药
临时医嘱：
□静脉输液：
纠正电解质、酸碱平衡紊乱，营养支持（必要时）
□血、尿常规、大便常规+潜血、感染指标、肝功能、肾功能、血糖、凝血功能（非空腹可次日查肝功及血糖）
□胸片、心电图、腹部超声
主要
护理
工作
□入院宣教（环境、设施、人员等）
□入院护理评估：
二级护理
□注意事项（调整饮食，抬高床头，睡前3小时不进食）
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1．
2．
护士
签名
医师
签名
日期
住院第2天
住院第3天
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房，完成上级医师查房记录
□完善生化检查及心电图
□完善有关检查项目（包括术前感染筛查项目）向患者及家属交代病情，签署内镜下治疗知情同意书
□完成三级医生查房记录
□内镜下治疗
□术后密切监测并发症
□完成术后病程记录
□进一步完善相关检查
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□内科二级护理常规
□流食/半流食
□如存在食管潴留，需要禁食、必要时留胃管、
盐水清洗食管
□明日早禁食水
□其他（视基础疾病而定）
□患者既往基础用药
临时医嘱：
□明日行内镜下治疗
□对合并食管炎者给予抑酸剂及粘膜保护剂
□食管压力测定（必要时）
□上消化道造影
□胸片、腹部超声（必要时）
□內镜下超声（必要时）
长期医嘱：
□内科特级/一级护理常规
□内镜下扩张术后禁食水24小时密切观察情变化，尤其是有无食管穿孔、出血并发症
□如无穿孔并发症，口服硫糖铝或其他粘膜保护剂1周
临时医嘱：
□术后静脉输液，使用抑酸剂
□如无穿孔、出血等并发症，术后4小时可进流食、半流食
□抗生素（必要时）
主要
护理
工作
□注意事项，进少量清流食
□内科特级/一级护理常规
□注意事项，观察进食情况
□观察并发症
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1．
2．
□无□有，原因：
1．
2．
护士
签名
医师
签名
日期
住院第4–5天
住院第6–7天
（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房
□观察疗效
□密切监测并发症
□完成病程记录
□继续观察疗效
□上级医师查房，决定是否可以出院。
拟定出院后门诊随诊计划、出院后注意事项
□完成出院记录、病案首页、出院证明书等
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□内科二级护理常规
□半流食或普食
□患者既往基础用药
□抑酸剂和粘膜保护剂
临时医嘱：
长期医嘱：
□内科三级护理常规
□普食
□患者既往基础用药
□继续口服抑酸剂和粘膜保护剂
临时医嘱：
□今日出院
主要
护理
工作
□常规护理
□观察进食情况
□常规护理
□观察进食情况
□出院医嘱：
出院后饮食注意事宜
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1．
2．
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
肝硬化并发肝性脑病临床路径
（2011年版）
一、肝硬化并发肝性脑病临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为肝硬化并发肝性脑病（ICD-10：
K72.903伴K74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7↑K77.0*）。
（二）诊断依据。
根据《实用内科学》（陈灏珠主编，人民卫生出版社，2005年，第十二版）。
1.肝硬化病史。
2.有神经精神症状及体征，或虽无神经精神症状及体征，但神经心理智能测试至少有两项异常。
3.有引起肝性脑病的诱因。
4.排除其他引起神经精神症状的原因。
（三）治疗方案的选择。
根据《实用内科学》（陈灏珠主编，人民卫生出版社，2005年，第十二版）。
1.去除诱因。
2.对症及支持治疗。
3.针对发病机理采取措施。
4.基础疾病的治疗。
（四）标准住院日为13–14日。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：
K72.903伴K74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7↑K77.0*肝硬化并发肝性脑病疾病编码。
2.符合需要住院的指征：
临床分期为有临床症状的肝性脑病（即I–Ⅳ期）。
3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；
（2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血氨、血气分析；
（3）胸片、心电图、腹部B超。
2.根据患者情况可选择：
头颅CT或MRI、脑电图。
3.疑有颅内感染者可选择：
脑脊液检查。
（七）治疗方案与药物选择。
1.去除诱因：
包括积极止血、清除肠道积血、积极控制感染、纠正水电解质紊乱、消除便秘、改善肾功能、禁用镇静剂、避免大量利尿和放腹水等。
2.对症及支持治疗。
（1）经口、鼻饲或静脉营养。
（2）热量供应：
35–40kcal/Kg/d，以碳水化合物为主。
（3）蛋白质供应：
肝性脑病I、Ⅱ期开始数日20g/d，Ⅲ、Ⅳ期开始数日禁食；每2–3天增加10g/d；加量至1.2g/Kg/d；以植物蛋白为主。
（4）其他对症支持治疗：
包括维持水、电解质、酸碱平衡；有低蛋白血症者静脉输注血浆、白蛋白；有脑水肿者给予脱水治疗等。
3.针对发病机理采取措施：
（1）减少肠道内氨及其他有害物质的生成和吸收：
①清洁肠道：
口服或鼻饲25％硫酸镁30–60ml导泻，或乳果糖进行灌肠（必要时）；
②降低肠道pH：
先以乳果糖口服或鼻饲，然后每小时追加1次，直至大便排出；适当调整剂量以保证每日2–3次软便为宜；
③抑制肠道细菌生长：
应用肠道益生菌制剂；
④抗菌药物的应用：
选择肠道不吸收的抗生素，如利福昔明。
（2）促进氨的代谢、拮抗假性神经递质、改善氨基酸平衡。
①降血氨药物：
包括门冬氨酸－鸟氨酸（严重肾功能不全患者，即血清肌酐>3mg/dL时禁用）、精氨酸（高氯性酸中毒及肾功能不全患者禁用）等。
②拮抗假性神经递质：
考虑可能用过苯二氮卓类药物者可静脉注射氟马西尼；有椎体外系体征用其他方案治疗无效者可口服溴隐亭。
③改善氨基酸平衡：
支链氨基酸静脉输注。
4.基础疾病的治疗：
包括改善肝功能等。
（八）出院标准。
1.诱因去除、神经精神症状及体征消失。
2.停止静脉输液，至少3天。
（九）变异及原因分析。
1.经治疗后，神经精神症状及体征消失，但仍有大量腹水或食管胃底静脉曲张合并出血，则退出该路径，进入相应的临床路径。
2.经治疗后，神经精神症状及体征无改善，且肝细胞功能严重障碍或进行性恶化时，则退出该路径，进入相应的临床路径。
二、肝硬化并发肝性脑病临床路径表单
适用对象：
第一诊断为肝硬化并发肝性脑病（ICD-10：
K72.903伴K74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7↑K77.0*）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年月日出院日期：
年月日标准住院日：
13–14日
日期
住院第1–2天
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□完成病历书写
□开化验单
□上级医师查房，初步确定诊断
□根据急查的辅助检查结果进一步确定诊断
□确定发病诱因开始治疗
□向患者家属告病重或病危通知，并签署病重或病危通知书（必要时）
□签署自费药品使用同意书
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□内科护理常规
□特级护理
□低蛋白饮食或禁食
□记24小时出入量
□记大便次数及量
□视病情通知病重或病危
□吸氧
□对症及支持治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等
□乳果糖口服或鼻饲
□肠道益生菌制剂
□盐酸精氨酸静脉输注（必要时，高氯性酸中毒或肾功能不全患者禁用）
□支链氨基酸静脉输注
□保肝药物
临时医嘱：
□血常规、尿常规、大便常规＋潜血
□肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血氨、血气分析
□胸片、心电图、腹部B超
□腹部、头颅CT或MRI、脑电图（必要时）
□脑脊液检查（必要时）
□乳果糖灌肠（必要时，并可根据情况酌情调整剂量）
□弱酸灌肠（必要时）
□乳果糖45ml口服或鼻饲（必要时）
□其他降氨治疗（鸟氨酸–门冬氨酸必要时）
□深度昏迷、有脑水肿者给予脱水治疗（必要时）
□其他医嘱：
心脏监护等
主要
护理
工作
□介绍病房环境、设施和设备
□入院护理评估
□宣教
□做好饮食指导，且嘱其家属配合，严格遵医嘱进食
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
日期
住院第2–3天
住院第3–10天
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房
□完成入院检查
□继续治疗
□评价诱因是否去除
□必要的相关科室会诊
□完成上级医师查房记录等病历书写
□上级医师查房
□记录生命体征、每日出入量、大便量
□观察神经精神症状及体征变化
□根据其他检查结果进行鉴别诊断，判断是否合并其他肝硬化并发症
□调整治疗方案
□视病情变化进行相关科室会诊
□完成病程记录
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□内科护理常规
□特级/一级护理
□低蛋白饮食或禁食
□记24小时出入量
□记大便次数及量
□视病情通知病重或病危
□对症及支持治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等
□审核/酌情调整降氨治疗剂量
□保肝药物
临时医嘱：
□血氨（必要时）
□血气分析（必要时）
□电解质（必要时）
□肝肾功、凝血功能、血常规（必要）
□心电监护（必要时）
□其他医嘱
长期医嘱：
□内科护理常规
□低蛋白饮食或禁食
□记24小时出入量
□记大便次数及量
□视病情通知病重或病危
□对症及支持治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等
□酌情通知病危或病重
□酌情更改护理级别
□饮食：
根据神经精神症状调整饮食蛋白量
□调整乳果糖口服剂量，维持软便2–3次/日
□神经精神症状及体征好转后逐渐减量、停用静脉治疗
□其他医嘱
临时医嘱：
□复查血常规、大便常规+潜血
□复查肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血氨、血气分析
□吸氧（必要时）
□心电监护（必要时）
□输注血浆（必要时）
□输注白蛋白（必要时）
□其他医嘱
主要护理
工作
□观察患者病情变化，尤其是神志的变化
□监测患者生命体征变化
□观察患者病情变化
□满足患者的各种生活需要
□做好用药的指导
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
日期
住院第11–12天
住院第13–14天
（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房
□记录生命体征、每日出入量、大便量
□观察神经精神症状及体征变化
□调整治疗方案
□完成病程记录
□上级医师查房，进行评估，明确是否可出院
□完成出院记录、病案首页、出院证明书等
□向患者交代出院后的注意事项，如：
返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□饮食：
调整蛋白摄入1.2g/Kg/d；以植物蛋白为主
□调整乳果糖口服剂量，维持软便2–3次/日
□其他医嘱
临时医嘱：
□复查血常规、大便常规+潜血
□复查肝肾功能、电解质、血糖、血氨
□其他医嘱
出院医嘱：
□出院带药
□其他医嘱
□定期门诊随访
主要护理
工作
□观察患者病情变化
□满足患者的各种生活需要
□做好用药的指导
□指导患者办理出院手续
□做好患者出院后的饮食指导
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（内科治疗）临床路径
（2011年版）
一、肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（内科治疗）临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血（ICD-10：
（K70↑-K76↑/B65）伴I98.3*）。
（二）诊断依据。
根据《实用内科学》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，2005年9月第12版）、《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（2008杭州）》（中华医学会消化病学分会、中华医学会肝病学分会、中华医学会消化内镜学分会）等临床诊断及治疗指南。
1.肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张诊断明确。
2.食管胃静脉曲张出血的诊断：
出血48小时内进行胃镜检查是诊断食管胃静脉曲张出血唯一可靠的方法。
内镜下可见曲张静脉活动性出血（渗血和喷血）、曲张静脉上有“血栓头”、虽未发现其他部位有出血病灶但有明显的静脉曲张。
3.食管胃静脉曲张出血未控制的征象：
72小时内出现以下表现之一者为继续出血。
①6小时内输血4个单位以上，生命体征不稳定（收缩压<70mmHg；心率>100次/分或心率增加>20次/分）；
②间断呕血或便血，收缩压降低>20mmHg或心率增加>20次/分，继续输血才能维持血红蛋白含量稳定；
③药物或内镜治疗后新鲜呕血，在没有输血的情况下，血红蛋白含量下降30g/L以上。
4.食管胃静脉曲张再出血的征象：
出现以下表现之一者为再出血。
①出血控制后再次有活动性出血的表现（呕血或便血）；
②收缩压降低>20mmHg或心率增加>20次／分；
③在没有输血的情况下血红蛋白含量下降>30g/L。
5.早期再出血：
出血控制后72小时–2周内出现活动性出血。
6.迟发性再出血：
出血控制2周后出现活动性出血。
（三）治疗方案的选择。
根据《实用内科学》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，2005年9月第12版）、《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（2008杭州）》（中华医学会消化病学分会、中华医学会肝病学分会、中华医学会消化内镜学分会）等临床诊断及治疗指南。
1.药物治疗：
是食管胃静脉曲张出血的首选治疗手段。
2.气囊压迫止血：
用于药物治疗无效的病例或作为内镜下治疗前的过渡疗法，以获得内镜止血的时机。
3.内科治疗无效，或发生早期再出血者，应考虑积极进行内镜下治疗、放射介入治疗或外科手术治疗。
（四）标准住院日为13–14日。
（五）进入路径标准。
1.入院第一诊断必须符合ICD-10：
（K70↑-K76↑/B65）伴I98.3*肝硬化合并食管胃静脉曲张出血疾病编码。
2.没有肝性脑病、肝肾综合征、自发性腹膜炎等严重肝硬化并发症。
3.早期再出血者应进入内镜下治疗、介入治疗或外科治疗临床路径；迟发再出血者可以进入本路径。
4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：
（1）血常规，血型及Rh因子；
（2）尿常规；
（3）大便常规+潜血；
（4）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血氨；
（5）凝血功能检查；
（6）感染指标筛查（乙型、丙型肝炎病毒，HIV，梅毒）；
（7）甲胎蛋白；
（8）动脉血气分析；
（9）心电图；
（10）腹部B超（肝、胆、胰、脾、门静脉）；
（11）胃镜检查。
2.根据患者病情可选择的检查项目：
（1）自身免疫性肝病相关自身抗体（如ANA、AMA）；
（2）肝纤维化指标（如Ⅳ型胶原）；
（3）血清铜蓝蛋白、铜氧化酶吸光度；
（4）胸片、腹部增强CT；
（5）粪寄生虫卵（如血吸虫）。
（七）治疗方案与药物选择。
1.监测生命体征、出入量，禁食水，必要时置入鼻胃管，酌情吸氧。
2.恢复血容量：
迅速建立静脉通道，纠正低血容量性休克。
必要时输血及补充血浆、血小板等。
纠正电解质紊乱。
血容量的恢复要谨慎，过度输血或输液可能导致继续或重新出血。
3.药物治疗：
（1）生长抑素及其类似物：
能显著改善出血控制率，但病死率未获改善。
此类药物不应与硝酸酯类药物联用。
（2）血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸酯类药物：
包括血管加压素、垂体后叶素等。
静脉使用血管加压素可明显控制曲张静脉出血，但病死率未获降低，且不良反应较多（如心肌缺血、心律不齐、高血压、肠缺血）。
加用硝酸酯类药物可改善用药安全性及有效性。
为减少不良反应。
持续使用最高剂量血管加压素的时间不应超过24小时。
（3）H2受体拮抗剂（H2RA）和质子泵抑制剂（PPI）：
静脉使用H2RA和PPI能提高胃内pH值，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，临床常用。
（4）抗生素的应用：
酌情可短期内应用抗菌药物。
（5）静脉营养支持：
出血得到有效控制前，禁食禁水。
应给予相应静脉营养支持，但需要控制输入液体总量。
（6）其他药物：
常用止血药物、维生素K1等，可酌情使用。
4.气囊压迫止血：
气囊压迫可使部分出血得到有效控制，但出血复发率高。
应注意观察并预防并发症。
进行气囊压迫时，应根据病情8–24小时放气1次，拔管时机应在血止后24小时。
一般先放气观察24小时，若无出血即可拔管。
5.病因治疗：
引起肝硬化的病因包括病毒性、酒精性、胆汁淤积性、自身免疫性、遗传代谢及药物性肝病等。
出血控制后应针对病因酌情进行治疗。
6.二级预防药物：
出血控制后酌情开始二级预防，可应用非选择性β-受体阻滞剂，如普萘洛尔。
并加强有关二级预防的宣教指导。
（八）出院标准。
1.出血停止，恢复少渣软食，无再出血，一般情况较好。
2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
（九）变异及原因分析。
1.治疗期间出现感染（如自发性腹膜炎）、肝性脑病、肝肾综合征等并发症者，进行相关的诊断和治疗，转入相应临床路径并适当延长住院时间。
2.合并严重心、肺、肝、肾等其他脏器基础疾病及凝血功能障碍者，进入特殊人群临床路径。
3.药物治疗难以控制出血，低血容量休克难以有效纠正时，可进行内镜下止血，必要时行经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPS）或外科手术，转入相应临床路径。
4.肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张诊断明确，但检查发现其他出血原因，如合并消化性溃疡出血、急性出血糜烂性胃炎等，应转入相应临床路径。
5.检查发现合并肝癌、门静脉栓塞（血栓/癌栓）者,应转入相应临床路径。
二、肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（内科治疗）临床路径表单
适用对象：
第一诊断为肝硬化
升级会员 