跌倒不良事件相关因素分析.docx
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跌倒不良事件相关因素分析
2017年跌倒不良事件相关因素分析
2017年莱钢医院跌倒发生科室及例数
科室
神经内科
神经外科
心内
科
老年医学科
职业病科
五官
科
骨一
科
普外
肿瘤
消化
科
感染
科
普外
例数
3
3
3
3
2
1
1
1
1
1
1
1
发生跌倒患者年龄分析
年龄
90岁以上
80-89岁
70-79岁
60-69岁
50-59岁
30岁
3岁
例数
2
3
7
6
1
1
1
90岁以上
80-89
70-79岁
60-69岁
50-59岁
30岁
3岁
跌倒发生的地点
患者跌倒发生地点卫生间坠床走廊轮椅院内床边
患者跌倒发生地点卫生间坠床走廊轮椅院内床边
跌倒患者相关疾病
跌倒患者的相关疾病诊断
脑梗死9
高血压6
冠心病4
糖尿病4
房颤1
蛛网膜下腔出血1
白内障1
低钠血症1
尿毒症1
下肢动脉闭塞1
肺癌1
胃恶性肿瘤1
慢性阻塞性肺疾病1
颅脑外伤1
住院患者跌倒发生时间分布
时间
例数
比例
白班（7:
30-17:
00）
5
23%
午班（12:
00-13:
30）
2
9%
夜班（17:
00-7:
30）
14
68%
中午
12:
00-13:
30
白班
7:
30-17:
00
夜班
17:
00-7:
30
分析：
1、跌倒发生高危人群：
老年患者（60-79岁）、内科及神经科住院患者，多于一个疾病诊断的患者易发生跌倒。
2017年所有跌倒患者中发现脑梗死、高血压、糖尿病、冠心病等疾病患者至少有两个诊断，多数患者有3个及以上诊断。
心脑血管疾病易导致人体脑动脉供血不足，影响中枢神经系统功能和骨骼肌肉力量的协调，使患者反应滞后而发生跌倒。
另外，60-79岁老年人有一定的自我照顾能力，能完全自理或部分自理，对自身活动能力评估过高，不愿意麻烦别人，这也是老年患者跌倒发生的原因。
2、2017年跌倒时地点综合分析，跌倒发生地点以卫生间最多，其次是坠床，主要原因是卫生间地面湿滑，部分马桶，水池漏水，在小组追踪和检查过程中发现，有跌倒安全隐患上报的患者所在的病房仍存在马桶裂缝，地面湿滑情况，未能引起科室管理人员及护士、清洁工重视。
病房过道有障碍物也是引起患者跌倒的环境原因。
跌倒小组在追踪的过程中，发现床尾摇把未归位，餐桌立在病房墙壁及挂在床尾情况，部分科室仍然存在，但病人及家属的依从性差。
3、从时间分布来看，全天各时段都有跌倒发生，但在零点到早上七点，17:
00-23:
00各占7例，这两个时间段是患者起居、洗漱、如厕等活动频繁、变换体位多的时期，此阶段护理人力相对薄弱。
白天14:
00-16:
00是发生跌倒的高发时间。
4、跌倒发生的主要原因：
为起身如厕到回病房途中站立不稳，或便后起立时跌倒，而跌倒发生前，80%患者不愿意麻烦陪人，或陪人已经就位，陪人倒水，喊人，或门外等候的时间发生跌倒，因此在进行防跌倒宣教时，一定要了解老年住院患者心理变化，做到有效宣教。
5、建议：
护士对跌倒安全隐患的患者筛查出了，标识牌也悬挂了，健康宣教也做了，但是缺乏对科室跌倒安全隐患患者的系统把控，因此加强夜间护士对预防患者发生的跌倒的把控非常重要，科室应将在院跌倒安全隐患的患者进行交接，夜间着重对跌倒安全隐患的患者的卫生间、病房过道、防护栏等重点巡视，也是有效预防的措施之一。
需要改进的地方：
因为是追溯调查，所以跌倒发生后患者/家属对此事件反应未能真实反映，对跌倒发生时患者的活动未能明确体现，患者跌倒前的评分没有体现。
莱钢集团有限公司医院
跌倒坠床上报表
科室
病人姓名
病人性别
病人年龄
住院号
入院诊断
护理级别
跌倒评分
发生时间
当事人
职称
工作年限
事件：
不良后果
有无
主观原因
对患者病情评估不够
健康宣教
有或无
陪护宣教有或无
预见性差
未采取预防措施
慎独意识不强未按时巡视
沟通不够
责任心
不强
转运工具使用不当
其他
客观原因
地面滑
灯光暗
物品多
标识不明
显或无
加床
床过高
厕所马桶或座椅过低
人力资源不足
工作忙
坐或躺在移动的物体上
设施配备不当或故障
其他
病人原因
家属或陪护原因
依从性差
饮食原因
疾病原因
药物原因
助行器使用不当
物品放置
不合理
衣着鞋子不合适
突然改变体位
其他
管理原因
防跌倒措施落实不到位
安全制度学习不够
安全流程不合理
缺乏风险管理培训
安全管理机制不完善
跌倒风险评估
其他
部完善
整改措施
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