医院科室管理制度.doc

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目录

科室质量管理小组工作制度 1

（一）人员组成 1

（二）科室质管小组职责 1

（三）业务科室主任职责 1

（四）质管员职责 2

内科工作职责 3

临床科主任职责 3

临床主任医师职责 3

临床主治医师职责 4

总住院医师职责 4

临床住院医师（士）职责 5

普通门诊医师岗位职责 6

专科（专病）门诊人员岗位职责 6

专家门诊人员岗位职责 7

急诊科医师职责 8

外科工作职责 9

临床科主任职责 9

临床主任医师职责 9

临床主治医师职责 10

总住院医师职责 11

临床住院医师（士）职责 11

普通门诊医师岗位职责 12

专科（专病）门诊人员岗位职责 13

专家门诊人员岗位职责 13

急诊科医师职责 14

中医科工作制度 15

抢救室工作制度 16

预防保健科工作制度 17

防治（保）科工作制度 18

家庭病床科工作制度 19

儿童保健科工作制度 20

（一）考勤制度 20

（二）首诊首科负责制度 20

（三）休假与补休制度 20

（四）外出进修、学习、会议制度 20

（五）学习制度 21

（六）请假制度 21

（七）重大事项讲座及通报制度 21

（八）奖惩制度 21

重症监护病房管理制度 23

放疗科工作制度 24

高压氧室管理制度 26

1.总则 26

2.进舱须知 26

3.氧舱消毒隔离制度 27

4.供氧间管理规则 27

5.氧舱应急情况处理规则 28

理疗科（室）工作制度 30

血透室工作制度 31

麻醉科工作制度 32

1.临床麻醉工作制度 32

2.麻醉前访视、讨论和小结制度 32

3.麻醉准备室制度 33

4.麻醉记录制度 34

5.意外及并发症的预防和报告制度 35

6.麻醉后随访和总结制度 37

7.麻醉科工作质量考核制度 37

8.会诊制度 38

手术室工作制度 39

（一）手术前基本准备制度 39

（二）手术室控制感染管理制度 40

（三）手术室安全管理制度 41

（四）手术室查对清点制度 42

（五）手术室交接班制度 42

内窥镜中心工作制度 44

内镜室制度 44

内镜室工作制度 44

内镜室消毒隔离制度 45

内窥镜室的医院感染管理制度 46

内镜诊疗病人登记制度 47

病理科工作制度 48

病理科主任职责 49

病理科主管医师职责 49

病理科医师职责 49

病理科医士、技术员职责 50

50

科室质量管理小组工作制度

（一）人员组成

1.由各科室科主任、护士长及1名主治医师以上人员，至少4人组成，其中确定一名副主任或主治医师以上人员为科室质管员。

2.科室质管小组成员根据科室人员变动情况适当调整，尽量保持稳定。

（二）科室质管小组职责

1.负责本科室医疗质量全面工作。

2.起草科室质量计划、总结，负责组织落实医疗质量管理方案，实施日常自查、自控和持续质量改进。

3.传达全院质量管理计划措施并组织实施。

4.维持科室正常的医疗秩序，严防医疗差错发生。

5.根据科室工作需要，完善健全科室医疗质量提高相关规定。

6.组织全科学习卫生法律法规及规章制度，强化质量意识、服务意识。

7.树立良好科室风气，强化科室文化建设。

努力营造"医疗质量，人人有责"，"发展大计，质量第一"的氛围。

（三）业务科室主任职责

1.科主任是科室医疗质量第一责任人。

2.熟悉质量管理体系中本科室的质量职责。

3.随时进行质量管理和开展质量控制。

4.不断进行持续的质量改进工作并对质量进行跟踪。

5.做好本科室与其他相关科室的工作衔接。

6.对科室人员进行岗位能力培训。

7.参加全院每月医疗质量检查工作。

（四）质管员职责

1.协助科主任加强科室质量管理和控制工作。

2.每周根据医院安排，对科室内质量控制指标进行自查自控，并将结果上报医务科。

3.随时根据卫生法规、操作规程控制纠正医疗缺陷，并有责任要求对不合格服务进行整改。

4.宣传、组织学习医院质量方针、质量目标和管理规定。

5.协助医务科进行每周医疗质量检查工作。

内科工作职责

临床科主任职责

1.在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。

2.制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。

3.领导本科人员，对病员进行医疗护理工作，完成医疗任务。

4.定时查房，共同研究解决重危疑难病例诊断治疗上的问题。

5.组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。

6.督促本科人员，认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防并及时处理差错事故。

7.确定医师轮换、值班、会诊、出诊。

组织领导有关本科对挂钩医疗机构的技术指导工作、帮助基层医务人员提高医疗技术水平。

8.参加门诊、会诊、出诊，决定科内病员的转科转院和组织临床病例讨论。

9.领导本科人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、惩意见。

妥善安排进修、实习人员的培训工作。

组织并担任临床教学。

副主任协助主任负责相应的工作。

临床主任医师职责

1.在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作。

2.定期查房并亲自参加指导急、重、疑、难病例的抢救处理与特殊疑难和死亡病例的讨论会诊。

3.指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本功训练。

4.担任教学和进修、实习人员的培训工作。

5.定期参加门诊工作。

6.运用国内、外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。

7.督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。

8.指导全科结合临床开展科学研究工作。

副主任医师参照主任医师职责执行。

临床主治医师职责

1.在科主任领导和主任医师指导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研、预防工作。

2.按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。

3.掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。

4.参加值班、门诊、会诊、出诊工作。

5.主持病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写的医疗文件，决定病员出院，审签出（转）院病历。

6.认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故。

协助护士长搞好病房管理。

7.组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。

8.担任临床教学，指导进修、实习医师工作。

总住院医师职责

1.在科主任领导和主治医师领导下，协助科主任做好科内各项业务和日常医疗行政管理工作。

2.带头执行并检查督促各项医疗规章制度和技术操作规程的贯彻执行，严防差错事故发生。

3.负责组织和参加科内疑难危重病人的会诊、抢救和治疗工作。

带领下级医师做好下午、晚间查房和巡视工作。

主治医师不在时代理主治医师工作。

4.协助科主任和主治医师加强对住院、进修、实习医师的培训和日常管理工作。

5.组织病房出院及死亡病例总结讨论，做好病死率、治愈率、化脓率、病床周转率、病床利用率及医疗事故、差错登记、统计、报告工作。

6.负责节日假日排班及书写各种手术通知单。

临床住院医师（士）职责

1.在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病员的医疗工作。

新毕业的医师实行三年二十四小时住院医师负责制。

担任住院、门诊、急诊的值班工作。

2.对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查其执行情况，同时还要做一些必要的检验和放射线检查工作。

3.书写病历。

新入院病员的病历，一般应病员入院后２４小时内完成。

检查和改正实习医师的病历记录。

并负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员病案小结。

4.向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转科或出院的意见。

5.住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，作好交班工作。

对需要特殊观察的重症病员，用口头方式向值班医师交班。

6.参加科内查房。

对所管病员每天至少上、下午各巡诊一次。

科主任，主治医师查房（巡诊）时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见。

请他科会诊时，应陪同诊视。

7.认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。

8.认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。

9.随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。

10.在门诊或急诊室工作时，应按门诊、急诊室工作制度进行工作。

普通门诊医师岗位职责

1.在门诊部及科主任领导下，独立开展本科室门诊医疗工作。

2.自觉遵守门诊劳动纪律，不迟到、不早退、不中途离岗。

3.认真履行工作职责，严格执行各项规章制度和医疗操作常规。

4.认真接待每位门诊病人，态度和蔼，耐心解释。

5.执行江苏省卫生厅《病历书写规范》（第四版）要求，病历书写做到项目完整，重点突出，语句流畅、字体工整、签字清晰。

及时做好医疗、预防等各种登记。

严格执行各种报告制度。

6.根据病情做到合理检查和用药。

7.执行门诊首诊负责制，遇到疑难病人，及时向上级医师请教，对重危病人，给予现场处理和救治，并立即向门诊医疗组长报告。

8.参加临床教学，指导进修、实习医师的门诊工作。

9.学习应用国内外先进诊疗技术，开展新业务、新技术和科研工作，及时总结经验，撰写学术论文。

10.坚持杜绝药品回扣、开单提成等不良职业道德行为。

专科（专病）门诊人员岗位职责

1.在门诊部及科主任领导下，开展本科室专科专病特殊疾病门诊医疗工作。

2.自觉遵守门诊劳动纪律，不迟到、不早退、不中途离岗。

3.认真履行工作职责，严格执行各项规章制度和医疗操作常规。

4.认真接待每位门诊病人，态度和蔼，耐心解释。

5.除按“普通门诊”病历书写要求外，应特别对该专科（专病）有关流行病史、家族史、过去史等内容重点询问，认真记录。

6.结合专科（专病）特地拿，进行相关合理检查，提出处置方案。

7.遇到跨专科疑难病人，及时与相关专科共同会诊，妥善处置。

8.参加临床教学，指导进修、实习医师的门诊工作。

9.坚持杜绝药品回扣、开单提成等不良职业道德行为。

专家门诊人员岗位职责

1.在医务科和门诊部主任领导下，开展本专科专家门诊医疗工作。

2.自觉遵守门诊劳动纪律，不迟到、不早退、不中途离岗。

3.认真履行工作职责，严格执行各项规章制度和医疗操作常规。

4.实行首诊医师负责制，认真接待每位专家门诊病人，每4小时门诊量应为20-25人次，态度和蔼，耐心解释。

5.除按“专科（专病）门诊”的病历书写要求外，应特别对病人疾病的诊断、鉴别诊断等内容重点记录。

充分发挥专家在门诊工作中的医疗技术核心作用，处理好基层医院或下级医师门诊工作中遇到的疑难病例，必要时邀请相关科室共同会诊，尽快明确诊断，妥善处置。

6.指导下级医师对门诊危重病人的现场急救及处理。

根据工作要求担任临床教学及指导实习医师、进修医师工作。

7.学习应用国内外先进诊疗技术，开展新业务、新技术和科研工作，及时总结经验，撰写学术论文。

8.坚持杜绝药品回扣、开单提成等不良职业道德行为。

急诊科医师职责

1.严格执行首诊负责制。

认真执行各项规章制度和技术操作规程，提高医疗质量，严防差错发生。

2.负责院前急救和病人转运途中的医疗急救工作。

按时随车出诊，及时掌握病情变化，采取有效急救措施，送达医院后必须向专科医务人员交代病情。

3.急诊危重患者应立即抢救，实行床边交接班制度，待病情稳定后收住院，住院时应由专人护送。

4.用药合理、规范。

及时书写院前急救病历和抢救、观察病历等医疗文件，书写应规范，描述准确、字迹清晰、项目齐全，诊断、签名清晰，病情变化应及时处理，各项处理均应记录。

熟练掌握现场急救各项技术和抢救设备、器械的性能及使用方法与操作规范。

5.认清认真地作好病情简述工作（包括目前病情、并发症和预后情况）。

6.不迟到，不早退，不脱岗，不吸烟，不得随意换班。

7.负责完成领导交办的临时性急救任务，遇重大抢救和灾难性事件应及时向上级主管部门汇报。

外科工作职责

临床科主任职责

1.在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。

2.．制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。

3.领导本科人员，对病员进行医疗护理工作，完成医疗任务。

4.定时查房，共同研究解决重危疑难病例诊断治疗上的问题。

5.组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。

6.督促本科人员，认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防并及时处理差错事故。

7.确定医师轮换、值班、会诊、出诊。

组织领导有关本科对挂钩医疗机构的技术指导工作、帮助基层医务人员提高医疗技术水平。

8.参加门诊、会诊、出诊，决定科内病员的转科转院和组织临床病例讨论。

9.领导本科人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、惩意见。

妥善安排进修、实习人员的培训工作。

组织并担任临床教学。

副主任协助主任负责相应的工作。

临床主任医师职责

1.在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作。

2.定期查房并亲自参加指导急、重、疑、难病例的抢救处理与特殊疑难和死亡病例的讨论会诊。

3.指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本功训练。

4.担任教学和进修、实习人员的培训工作。

5.定期参加门诊工作。

6.运用国内、外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。

7.督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。

8.指导全科结合临床开展科学研究工作。

副主任医师参照主任医师职责执行。

临床主治医师职责

1.在科主任领导和主任医师指导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研、预防工作。

2.按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。

3.掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。

4.参加值班、门诊、会诊、出诊工作。

5.主持病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写的医疗文件，决定病员出院，审签出（转）院病历。

6.认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故。

协助护士长搞好病房管理。

7.组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。

8.担任临床教学，指导进修、实习医师工作。

总住院医师职责

1.在科主任领导和主治医师领导下，协助科主任做好科内各项业务和日常医疗行政管理工作。

2.带头执行并检查督促各项医疗规章制度和技术操作规程的贯彻执行，严防差错事故发生。

3.负责组织和参加科内疑难危重病人的会诊、抢救和治疗工作。

带领下级医师做好下午、晚间查房和巡视工作。

主治医师不在时代理主治医师工作。

4.协助科主任和主治医师加强对住院、进修、实习医师的培训和日常管理工作。

5.组织病房出院及死亡病例总结讨论，做好病死率、治愈率、化脓率、病床周转率、病床利用率及医疗事故、差错登记、统计、报告工作。

6.负责节日假日排班及书写各种手术通知单。

临床住院医师（士）职责

1.在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病员的医疗工作。

新毕业的医师实行三年二十四小时住院医师负责制。

担任住院、门诊、急诊的值班工作。

2.对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查其执行情况，同时还要做一些必要的检验和放射线检查工作。

3.书写病历。

新入院病员的病历，一般应病员入院后２４小时内完成。

检查和改正实习医师的病历记录。

并负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员病案小结。

4.向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转科或出院的意见。

5.住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，作好交班工作。

对需要特殊观察的重症病员，用口头方式向值班医师交班。

6.参加科内查房。

对所管病员每天至少上、下午各巡诊一次。

科主任，主治医师查房（巡诊）时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见。

请他科会诊时，应陪同诊视。

7.认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。

8.认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。

9.随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。

10.在门诊或急诊室工作时，应按门诊、急诊室工作制度进行工作。

普通门诊医师岗位职责

1.在门诊部及科主任领导下，独立开展本科室门诊医疗工作。

2.自觉遵守门诊劳动纪律，不迟到、不早退、不中途离岗。

3.认真履行工作职责，严格执行各项规章制度和医疗操作常规。

4.认真接待每位门诊病人，态度和蔼，耐心解释。

5.执行江苏省卫生厅《病历书写规范》（第四版）要求，病历书写做到项目完整，重点突出，语句流畅、字体工整、签字清晰。

及时做好医疗、预防等各种登记。

严格执行各种报告制度。

6.根据病情做到合理检查和用药。

7.执行门诊首诊负责制，遇到疑难病人，及时向上级医师请教，对重危病人，给予现场处理和救治，并立即向门诊医疗组长报告。

8.参加临床教学，指导进修、实习医师的门诊工作。

9.学习应用国内外先进诊疗技术，开展新业务、新技术和科研工作，及时总结经验，撰写学术论文。

10.坚持杜绝药品回扣、开单提成等不良职业道德行为。

专科（专病）门诊人员岗位职责

1.在门诊部及科主任领导下，开展本科室专科专病特殊疾病门诊医疗工作。

2.自觉遵守门诊劳动纪律，不迟到、不早退、不中途离岗。

3.认真履行工作职责，严格执行各项规章制度和医疗操作常规。

4.认真接待每位门诊病人，态度和蔼，耐心解释。

5.除按“普通门诊”病历书写要求外，应特别对该专科（专病）有关流行病史、家族史、过去史等内容重点询问，认真记录。

6.结合专科（专病）特地拿，进行相关合理检查，提出处置方案。

7.遇到跨专科疑难病人，及时与相关专科共同会诊，妥善处置。

8.参加临床教学，指导进修、实习医师的门诊工作。

9.坚持杜绝药品回扣、开单提成等不良职业道德行为。

专家门诊人员岗位职责

1.在医务科和门诊部主任领导下，开展本专科专家门诊医疗工作。

2.自觉遵守门诊劳动纪律，不迟到、不早退、不中途离岗。

3.认真履行工作职责，严格执行各项规章制度和医疗操作常规。

4.实行首诊医师负责制，认真接待每位专家门诊病人，每4小时门诊量应为20-25人次，态度和蔼，耐心解释。

5.除按“专科（专病）门诊”的病历书写要求外，应特别对病人疾病的诊断、鉴别诊断等内容重点记录。

充分发挥专家在门诊工作中的医疗技术核心作用，处理好基层医院或下级医师门诊工作中遇到的疑难病例，必要时邀请相关科室共同会诊，尽快明确诊断，妥善处置。

6.指导下级医师对门诊危重病人的现场急救及处理。

根据工作要求担任临床教学及指导实习医师、进修医师工作。

7.学习应用国内外先进诊疗技术，开展新业务、新技术和科研工作，及时总结经验，撰写学术论文。

8.坚持杜绝药品回扣、开单提成等不良职业道德行为。

急诊科医师职责

1.严格执行首诊负责制。

认真执行各项规章制度和技术操作规程，提高医疗质量，严防差错发生。

2.负责院前急救和病人转运途中的医疗急救工作。

按时随车出诊，及时掌握病情变化，采取有效急救措施，送达医院后必须向专科医务人员交代病情。

3.急诊危重患者应立即抢救，实行床边交接班制度，待病情稳定后收住院，住院时应由专人护送。

4.用药合理、规范。

及时书写院前急救病历和抢救、观察病历等医疗文件，书写应规范，描述准确、字迹清晰、项目齐全，诊断、签名清晰，病情变化应及时处理，各项处理均应记录。

熟练掌握现场急救各项技术和抢救设备、器械的性能及使用方法与操作规范。

5.认清认真地作好病情简述工作（包括目前病情、并发症和预后情况）。

6.不迟到，不早退，不脱岗，不吸烟，不得随意换班。

7.负责完成领导交办的临时性急救任务，遇重大抢救和灾难性事件应及时向上级主管部门汇报。

中医科工作制度

1.加强中医科室的建设、维承、发掘、整理，提高祖国医药学遗产。

2.医院中医科的病房，由中医负责管理。

中医科病员的入院、出院，饮食、护理由中医决定、诊断、治疗以中医方法为主，必要时可请西医协助。

3.中医可按病员病情签署诊断、死亡等有关医疗证明书。

根据理、法、，方、药的原则，认真及时书写中医或中西结合病历（包括门诊病历）。

病历记载要完整、准确、整洁，要签全名。

4.承担中医和西医学习中医的教学工作，认真带好进修、实习人员，定期开展中医学术活动。

5.积极采集民间土、单、验方，进行整理、筛选、验证，对确有疗效的要推广作用。

6.有条件的中医科开展针灸、推拿、正骨等方法。

抢救室工作制度

1.抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况未经同意、批准不得占用。

2.一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。

器械要定期检查，保持良好状态。

3.物品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗各部分及时补充，放回原处，以备再用。

4.每日核对一次，班班交换，做到帐物相符。

5.无菌物品须注明灭菌日期和失效日期，超过一周时要重新灭菌。

6.每周彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。

7.抢救时抢救人员要按岗定位，遵守各种疾病的抢救常规程序，进行工作。

8.每次抢救病员完毕后，要做到现场评论和初步总结。

预防保健科工作制度

1.负责本院职工的预防保健工作、本院职工的诊治、病休、住院、会诊和转院等，由保健科医师根据病情和有关规定处理。

非办公时间及节假日急诊由有关科医师处理。

2.定期对职工进行健康检查，并制定防护和保健措施，建立健全全职工的健康档案。

3.负责本院职工计划生育工作，严格执行计划生育的有关规定。

4.负责传染病疫情报告管理，检查、督促各科室传染病疫情报告制度的执行情况，做好疫情登记，并按规定要求向有关防疫机构报告疫情。

5.积极参与社区医疗预防保健工作，对基层医疗单位进行业务和技术指导。

6.督促、指导院内爱国卫生运动、积极开展除害灭病工作。

防治（保）科工作制度

1.贯彻“预防为主”方针，协助防疫部门，运用现代预防医学或临床医学的理论、技术，搞好卫生防疫工作。

2.根据《传染病防治法》、《消毒技术规范》、《医院感染管理规范》、《社区卫生服务》和“公费劳保用品”规定，积极开展、督促、检查。

指导本院和所辖区域的健康教育工作。

3.做好本院和所辖区域的多发病、传染病的预防工作。

做好传染病疫情上报、统计工作，督促、指导各科室、病区做好传染病的报告、消毒隔离工作。

4.做好慢性病、死亡病例等报告的督查，督促各临床医生及时报告。

5.做好本院职工的体检、保健工作。

本院职工的诊治、病休、住院、会诊和转院等，由预防保健科医师根据病情和有关规定处理。

6.建立并管理好职工健康档案。

按规定做好公费医疗管理工作，及时向院领导提出做好职工保健的意见或建议。

7.保健医师由主治医师或高年资住院医师担任。