医用氧气使用检查记录表.doc

医用氧气使用检查记录表.doc

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医用氧气使用检查记录表

检查时间

使用时间

检查人

氧气瓶使用检查事项：

瓶嘴是否有油

是□

否□

瓶阀是否完好

是□

否□

气瓶是否损伤

是□

否□

是否在检验期内

是□

否□

是否有警示标签

是□

否□

是否蚀刻

是□

否□

是否贴有医用氧标签、合格证

是□

否□

是否注明品名、批准文号、企业名称、生产批号、生产日期、有效期、氧气重量、压力、执行标准等相关内容

是□

否□

存在问题描述：

氧气管道检查事项：

氧气管道是否完好

是□

否□

氧气流量压力表是否正常

是□

否□

管道阀门是否正常

是□

否□

存在问题描述：

医用氧气其他检查事项：

提供医用氧的生产企业是否同时具有标明医用氧生产范围的尚在有效期内的《药品生产许可证》及医用氧《药品注册证》、药品批准文号

是□

否□

存放氧气瓶的环境是否符合要求

是□

否□

是否存在使用过期医用氧的情况

是□

否□

存在问题描述：

备注：