吉林省科技发展计划项目申报书模板.docx
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吉林省科技发展计划项目申报书模板
吉林省科技发展计划项目申报书
计划类别：
吉林省医药产业发展专项资金计划
支持方向：
（下拉选择）（选项：
医药大品种技术提升与产业化、中药开发与产业化、生物药开发与产业化、化学药创制与产业化、医疗仪器与器械研制与产业化、保健食品开发与产业化）
管理处室：
医药办
项目名称：
申报单位：
负责人：
通讯地址：
邮编：
固定电话：
手机：
电子邮箱：
填报日期：
吉林省科学技术厅
二○一三年一月制
填写要求
一、本申报书仅适用于申报吉林省医药产业发展专项资金计划项目填写；
二、请严格按表中要求填写各项；
三、对于“项目申报基础信息表”中的选择栏目，采用在所选项空格内打“√”方式确定；
四、申报书文本中外文名词第一次出现时，要写清全称和缩写，再出现同一词时可以使用缩写；“主题词”栏中的中、英文主题词数量均为3个，主题词之间用“/”分隔；
五、申报书文本请采用标准A4幅面纸，于左侧装订成册，填报内容中“项目申报基础信息表”可在网上录入并打印，其它请一律采用四号宋体字打印。
对于篇幅不够的栏目可自行加页；
六、专利查新结论等附件材料须与申报书文本幅面相同并与申报书装订成一册。
一、项目申报基础信息表
项目名称
（自动生成）
项目类别
（自动生成）
项目所属学科
项目所属专业
（下拉选择）
项目所属专业
（下拉选择）
经费预算
总额万元，其中申请补助 万元
起止年限
申报单位
名称
所在地
通讯地址
邮编
开户名称
账号
开户银行
单位类别
□企业□科研机构□高等院校□事业单位□其它
隶属
□中直□省直□其它
参加单位1
名称
所在地
参与方式
□合作□技术承接方□技术依托方
参加单位2
名称
所在地
参与方式
□合作□技术承接方□技术依托方
成果类型
及来源
□授权专利□省级以上批准文号□省级以上相关科技成果□新药临床研究批号或批准文号
□自有技术□产学研合作开发技术□国内其他单位技术□国外引进消化吸收技术□其它
成果提供单位
成果第一完成人
项目负责人及主要参加人
项目负责人
姓名
性别
出生年月
年月
学历
学位
身份证号
职务
职称
电话
工作单位
邮箱
第一参加人
姓名
性别
出生年月
年月
学历
学位
身份证号
职务
职称
电话
工作单位
邮箱
第二参加人
姓名
性别
出生年月
年月
学历
学位
身份证号
职务
职称
电话
工作单位
邮箱
项目简述（先进性、实施内容、支撑条件等）
（350字以内）
预期目标
（技术指标、经济指标、社会效益）
1、主要技术指标：
。
2、知识产权目标：
获得国外发明专利项；国内专利项，其中发明专利项；获得临床批件项；获得新药证书项；获得生产批号项；其他（技术标准等）项。
3、经济指标：
项目执行期累计新增销售收入万元；累计新增利万元、税万元。
4、其他目标：
。
项目实施预期产生的作用
□形成规模化生产□提高企业经济效益□明显提高产业技术水平
□带动地方经济发展□形成战略性新兴产业□产生较大社会效益
二、项目实施内容
（1）
（一）立项背景
1、必要性（120字以内）：
2、产业发展需求（200字以内）：
3、市场需求（200字以内）：
（二）项目实施或合作企业概况
1、企业基本情况（200字以内）：
2、企业经营规模（100字以内）：
3、企业主要产品情况（100字以内）：
（三）项目关键核心技术和实施内容（600字以内）
二、项目实施内容
（2）
（四）实施方案
1.技术方案（500字以内）：
2.产学研合作组织形式、任务分工及利益分配机制（200字以内）：
（五）预期成果及指标
1、技术指标（200字以内）:
2、经济指标（150字以内）：
3、预期产业化前景和社会、生态效益（150字以内）
4、成果提供形式（授权专利、技术标准、新技术、新产品、新装置、论文专著的数量等）（100字以内）
（六）支撑条件（配套资金、厂房、设备、人员等）（200以内）
三、项目团队构成
项目负责人简介（从事过的主要研究、开发及产业化工作及所负责任，获发明（实用新型）专利、在国内外主要刊物上发表论文等研究成果情况）（300字以内）：
项目负责人
姓名
性别
年龄
所在单位
及部门
职称
职务
现从事专业
在本项目中承担的主要工作
主要参加人
参加人员
四、经费预算
单位：
万元
序号
科目名称
合计
申请经费
自筹经费
申报单位
参加单位
1
一、经费支出合计
2
（一）直接费用
3
1、设备费
4
（1）购置设备费用
5
（2）设备升级改造费用
6
（3）设备租赁费
7
2、材料费
8
3、测试化验加工费
9
4、燃料动力费
10
5、差旅费
11
6、会议费
12
7、国际合作与交流费
13
8、出版/文献/信息传播/知识产权事务费
14
9、劳务费
15
10、专家咨询费
16
11、其他支出
17
（二）间接费用
18
1、房屋、设备租赁费
19
2、水、电费
20
3、暖消耗费
21
4、绩效支出
22
5、其他支出
23
二、经费来源合计
24
1、申请从专项经费获得的资助
/
/
25
2、自筹经费
/
26
（1）其他财政拨款
/
27
（2）单位自有资金
/
28
（3）其他资金
/
五、年度计划安排
年、月
项目计划完成的任务及目标
（自动生成）如：
2013年1月-2013年6月
1、任务：
目标：
2、任务：
目标：
3、任务：
目标
.
.
.
.
.
年月-年月
1、任务：
目标：
2、任务：
目标：
3、任务：
目标
.
.
.
.
.
年月-年月
1、任务：
目标：
2、任务：
目标：
3、任务：
目标
.
.
.
.
.
年月-年月
1、任务：
目标：
2、任务：
目标：
3、任务：
目标
.
.
.
.
.
年月-年月
1、任务：
目标：
2、任务：
目标：
3、任务：
目标
.
.
.
.
.
年月-年月
1、任务：
目标：
2、任务：
目标：
3、任务：
目标
.
.
.
.
.
六、申报单位与推荐部门意见
申报单位意见：
盖章
年月日
参加单位意见：
盖章盖章
年月日年月日
盖章盖章
年月日年月日
推荐部门意见：
盖章
年月日
附件：
可行性报告
（编写提纲）
一、项目名称、承担单位、参加单位
二、立项背景
（一）必要性；
（二）产业发展需求；
（三）市场需求。
三、实施内容
（一）项目关键核心技术和实施内容；
（二）项目完成后达到的目标：
1、技术指标；
2、经济指标；
3、社会效益。
四、实施方案
（一）技术方案；
（二）产学研合作组织形式、任务分工及利益分配机制；
（三）计划进度安排。
五、支撑条件
企业完成该项目所具备的配套资金、厂房、设备、人员等。
六、相关附件材料
提供与申报项目相关的证明材料，并列出清单。
包括：
（一）申报单位法人营业执照、《税务登记证》；
（二）经会计师事务所审计的申报单位上年度审计报告；
（三）拟实施项目相关成果列入国家、省科技计划、获得授权专利和获奖的证明材料；
（四）具有法律效力的产学研合作合同（协议），包括：
合作方式、知识产权授权或归属、资金投入、任务分工、利益分配及风险分担等条款；
（五）与项目相关的其它需要提供的证明材料或文件等；
（六）经费预算书（经费预算书格式见附表）。
附表：
吉林省科技发展计划项目经费预算
申报书
计划类别：
吉林省医药产业发展专项资金计划
项目名称：
申报单位名称（公章）：
参加单位名称（公章）：
项目联系人：
固定电话：
手机：
项目经费预算期间：
年月至年月
填报日期：
年月日
××××××项目经费预算表
金额单位：
万元
序号
科目名称
合计
申请专项经费
自筹经费
备注
1
一、经费支出合计
2
（一）直接费用
3
1、设备费
4
（1）购置设备费用
5
（2）设备升级改造费用
6
（3）设备租赁费
7
2、材料费
8
3、测试化验加工费
9
4、燃料动力费
10
5、差旅费
11
6、会议费
12
7、国际合作与交流费
13
8、出版/文献/信息传播/知识产权事务费
14
9、劳务费
15
10、专家咨询费
16
11、其他支出
17
12、技术引进费（条件与平台计划使用）
18
13、人员培训费（条件与平台计划使用）
19
14、科技平台运行费（条件与平台计划使用）
20
（二）间接费用
21
1、房屋、设备租赁费
22
2、水、电费
23
3、暖消耗费
24
4、绩效支出
25
5、其他支出
26
二、经费来源合计
27
1、申请从专项经费获得的资助
/
28
2、自筹经费来源
/
项目经费预算说明书
一、项目前期投入及现有支撑条件
1、说明各有关部门及项目承担单位已经通过货币或其他形式对项目投入的情况；
2、说明项目承担单位现有能够对该项目形成支撑作用的场地、设备条件等情况。
二、项目经费来源
1、说明申请专项经费的数额；
2、说明自筹经费的数额，并由项目承担单位提供相关证明或承诺；
3、说明从其他渠道获得的数额，并由项目承担单位提供相关证明或承诺。
三、项目支出预算
对项目预算表中列示的各项支出科目的主要用途，测算方法、测算依据进行详细说明（未对支出进行说明的，一般不予核定预算）。
（一）直接费用
1、设备费（设备名称、型号、生产厂家、单价）
2、材料费（材料名称、型号、生产厂家、用量、单价）
3、测试化验加工费
4、燃料动力费
5、差旅费
6、会议费
7、国际合作与交流费
8、出版/文献/信息传播/知识产权事务费
9、劳务费
10、专家咨询费
11、其他支出
12、技术引进费（条件与平台计划使用）
13、人员培训费（条件与平台计划使用）
14、科技平台运行费（条件与平台计划使用）
（二）间接费用
1、房屋、设备租赁费
2、水、电费
3、暖消耗费
4、绩效支出
5、其他支出
编制说明
1、封面
（1）“申报单位”和“参加单位”
申报单位应为项目承担（依托）单位，应填写全称，并与单位公章名称一致。
参加单位为项目合作（协作）单位，应填写全称，并与单位公章名称一致。
（2）“项目经费预算期间”及“填报日期”
项目经费预算期间与项目所需时间一致，一般为三年；填报日期按预算编制完成时的实际日期填报。
（3）封面所列示的项，都必须填列。
2、项目经费预算表
项目经费是指申请财政专项资金和自筹经费中用于项目活动的各项直接、间接相关费用，分为经费支出与经费来源两项内容。
专项经费管理办法规定的开支范围以外的各项支出不在表内列示。
3、项目经费预算说明书
项目经费预算按照管理办法确定的支出科目和不同经费来源编列，支出预算应对各项支出的主要用途和测算理由等进行详细说明；项目承担单位的前期投入和现有的支撑条件，项目经费来源和支出安排情况等进行详细的文字说明；项目的开支范围和开支标准请参照《财政部、科技部关于调整国家科技计划和公益性行为科研专项经费管理办法若干规定的通知》财教[2011]434号执行。
4、其他注意事项
（1）项目经费预算表中经费支出、经费来源体现为项目总经费预算，无需按项目完成年限列示经费预算；
（2）项目经费预算表中
（一）直接费用-设备费中的设备租赁费是指向外单位租借设备时发生的费用；
（二）间接费用-房屋、设备租赁费是指向本单位租借房屋、设备时发生的费用。
（3）项目经费预算表中同一支出科目原则上不得同时列支专项资金和自筹资金；
（4）编报单位或参与单位为企业身份的，在提交《项目经费预算申报书》基础上，还需提交该单位上年度中介机构出具的企业财务审计报告（复印件）、新成立单位需提供开户时的验资报告（复印件）；并附《项目经费预算申报书》后装订成一本材料，报送省财政厅教科文处杨萍（1101房间）、********。
专项资金项目绩效目标申报表
（2013预算年度）（自动生成）
项目承担单位（盖章）填报日期：
年月日
项目名称
自动生成
起止时间
负责人
联系电话
承担单位
所属地区
申请资金（万元）
总金额：
万元
1、财政拨款万元
2、其他：
项目简述
预期目标
技术指标
经济指标
预期产业化前景和社会、生态效益
成果提供形式
填报人（签字）：
部门财务负责人（签字）：
升级会员 