医疗机构定点申报表.docx
《医疗机构定点申报表.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医疗机构定点申报表.docx（10页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。
医疗机构定点申报表
NO：
武汉市城镇基本医疗保险
医疗机构定点申报表
申报单位（章）武汉科技学院社区卫生服务站
申报时间：
2009.7.6
武汉市劳动和社会保障局制
填 表 说 明
一、本表用钢笔填写或打印，要求字迹工整清晰，内容真实。
二、申报单位需同时附以下材料：
1、医疗机构基本情况简介；
2、执业许可证正副本原件和复印件；
3、社会保险登记证和申报上月社会保险缴费单原件和复印件；
4、聘用人员劳动合同原件、复印件和职工花名册；
5、符合医疗机构评审标准的证明材料；
6、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；
7、批准专科医疗机构的批文原件和复印件；
8、大型医疗仪器设备清单；
9、诊疗服务质量及费用统计；
10、转诊转院统计；
11、医院制剂清单及药品监督管理部门相关批文；
12、卫生技术人员技术职称资格证书和执业资格证书原件、复印件；
13、单位管理规章制度；
14、地址位置图；
15、其他。
三、如《申报表》设置栏目不能满足填报需求，可以附表形式填报。
四、医疗机构以A4纸张标准，将上述资料复印件按第二条排列顺序附于《申报表》后，并装订成册。
基
本
情
况
单位名称
武汉科技学院社区卫生服务站
单位地址
武汉市洪山区关山街纺织路1号
法人（代表）
张建钢
联系电话
87524699
联系人
段海瑛
联系电话
62320863
职工总人数
47
是否签定劳动合同
是□否□
总面积
1500m²
业务用房使用面积
1000m²
资
格
情
况
执业许可证登记号
PDY62513H42011111B2001
机构类别
非营利性
执业许可范围
临床
编制床位
牙椅
实际床位
医疗机构评审等级
评审批文
参
保
情
况
社会保险登记证号
参保时间
已参加险种
医保□养老□失业□工伤□生育□
各险种参保人数
是否具备与医保结算系统网络连通的条件
是
申请内容
门诊□住院□
医务人员构成情况
总人数
高级职称
中级职称
初级职称
医师
21
6
7
8
护士（师）
15
0
3
10
药剂人员
5
0
2
2
医技人员
3
0
2
1
其他人员
3
0
0
3
合计
47
6
14
24
科室设置
门诊科室
预防保健科、全科医疗科、口腔科、耳鼻咽喉科、医学检验科、医学影像科、中医科
住院科室
科室
床位数
科室
床位数
科室
床位数
大型医疗仪器设备
序号
设备名称
产地
价格
（万元）
启用时间
收费标准
年受检（治疗）人次
1
透视机
北京
17.2
2002.6
10元
8000
2
全自动血球分析仪
日本
13.2
2004.3
15元
2350
3
超声诊断仪
韩国
7
1999.9
20元
720
4
半自动生化仪
深圳
5.8
2006.9
30元
1200
5
心电图机
北京
4.48
2004.3
20元
800
6
牙科综合治疗椅
苏州
4.2
2001.4
2700
7
酶标仪
深圳
2.85
2007.2
780
8
离心机
北京
1.98
2004.11
9
尿液分析仪
长春
1.8
2004.11
10元
1020
10
台式灭菌器
山东
1.4
2003.9
11
裂隙灯
苏州
1.4
2007.3
12
电动洗胃机
上海
1.3
2007.4
13
生物显微镜
日本
0.928
2004.11
14
电热恒温培养箱
上海
0.68
2004.11
15
洁牙机
美国
0.62
1993.3
80元
150
16
光固化机
加拿大
0.45
1992.11
15元
540
说明：
1、按医疗设备价值由高至低填报；
2、原则上一级医疗机构填写3000元以上，二级医疗机构填写1万元以上，三级医院机构填写3万元以上医疗设备。
2008年门诊、住院诊疗服务量及费用统计
单位：
人、元
月份
门诊
住院
人次
均次医疗费
人次
均次天数
均次医疗费
1
3873
46.8
2
1209
35元
3
5082
33元
4
4243
36.8元
5
4640
32.7元
6
4121
50元
7
1020
98.3元
8
暑假
9
5323
36.7元
10
4536
37.4元
11
3797
44.2元
12
5775
43.8元
2008 年转院（转诊）统计
疾病名称
转院（转诊）
人次
转院（转诊）原因
转入医院名称
妇科疑难病
496
条件受限
对口医院
皮肤疑难病
294
缺乏专科药
对口医院
内科疑难病、外科手术
810
条件受限
对口医院
急诊外伤
133
条件受限
对口医院
精神疾病
68
条件受限
对口医院
口腔X线
160
条件受限
对口医院
医院制剂清单
制剂名称
剂型
规格
价格
主要成份
临床使用范围
批文文号
指导申报和受理申报
审核资料目录
实地查看内容
1、医疗机构基本情况书面资料；
1、名称；
2、执业许可证正副本原件、复印件；
2、地址；
3、社会保险登记证和申报上月社会保险缴费单原件、复印件；
3、服务场所面积；
4、聘用人员劳动合同原件、复印件和职工花名册；
4、科室设置；
5、符合医疗机构评审标准的证明材料；
5、住院床位；
6、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；
6、大型医疗仪器设备；
7、批准专科医疗机构的正式批文原件、复印件；
7、医疗收费电脑管理；
8、大型医疗仪器设备清单；
8、医疗收费价格公示；
9、诊疗服务量及费用统计；
9、其他。
10、转院（转诊）统计；
11、医院制剂清单；
12、卫生技术人员技术职称资格证书和执业资格证书原件、复印件；
13、单位管理规章制度；
14、地址位置图;
15、其他。
指导申报
申报时间
受理申报
受理时间
资料初审人
资料复核人
初审结果
复核结果
实地查看人
实地查看人
查看结果
查看结果
指
导
申
报
意
见
受
理
申
报
意
见
年月日
年月日
说明：
1、初审结果和复审结果栏目填写申报资料缺项项目序号；
2、查看结果栏目填写实地查看与申报内容不符项目序号和情况，栏目不能满足填报需求，可附材料说明；
3、指导申报意见合受理申报意见栏目需单位负责人签字、盖章。
审核与
审
批
审核意见
签字：
年月日
审批意见
签字：
（盖章）
年月日
核准机构名称
批准文号和日期
资格号
资格证编号
发证日期
年月日
有效期
自年月日至年月日
变更记录
变更时间
变更事项
批准变更文号
备注
升级会员 