医院二级评审超声科准备资料二.doc

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医院二级评审超声科准备资料二

目录

超声科工作制度

超声科行为道德守则

科主任职责

主治医师职责

超声科医师职责

医疗安全不良事件报告制度及报告流程

超声质量控制

超声科医疗质量考评奖罚制度

超声科医疗事故处理预案

超声科差错事故登记报告管理制度

超声科工作制度

一、实行院长领导下的科主任负责制，健全科室管理，加强医德教育，牢记全心全意为人民服务的根本宗旨，一切以病人为中心。

二、工作室内保持清洁、整齐和安静，严禁在诊室内吸烟谈笑会客，各级人员爱护仪器，工作时应穿整齐的工作服，并佩戴工作牌。

三、各项超声检查必须由临床医师详细填写申请单，包括病史体征及有关检查资料，并说明检查目的、要求及部位，并预约登记缴费后方可检查。

四、急诊病例，临床医师在申请单上注明“急”字后随到检查，重急患者应有临床医师陪同，离休干部及70岁以上患者应尽量照顾，提前检查。

、

五、超声检查时，必须严肃认真，工作人员应具有高度的责任心，检查前详细了解病情、检查部位、目的要求，遇有疑难病例或可疑病变，应向上级医师请示，必要时请临床医师共同研究或短期随访观察。

六、诊断报告应及时发出，书写报告要求超声术语规范，字迹清楚，超声所见描述详细，阳性者应附照片，并提出超声诊断意见供临床参考。

七、对超声检查的病例进行必要的随访登记，对漏诊、误诊

超声科行为道德守则

一、 以患者为中心，对患者一视同仁，满腔热忱，耐心细致，周到认真，尊重患者隐私。

努力提高工作效率，缩短患者等候报告时间。

二、遵纪守法，廉洁奉公，不以医谋私。

三、严谨求实，一丝不苟。

在工作中严禁弄虚作假、编造数据与结果；严禁发假报告。

 四、严格遵守操作规程和工作制度；认真执行质量控制方案；对可疑结果应认真复查，并与经治医师取得联系；不隐瞒工作中的问题和差错，以便及时纠正。

 五、严格工作纪律，不迟到早退，不擅离工作岗位；上班时间不聊天，不干私活。

 六、努力学习，不断掌握新理论、新技术，并主动和临床相关科室联系，介绍新开展的项目。

 七、注意安全，防止交叉感染，注意对患者和自身的保护。

 八、工作台时着工作服，仪表整洁，举止端庄言行文明。

九、尊重同行，团结协作，互相帮助，共同提高。

科主任职责

一、在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。

二、制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。

三、领导本科人员，对病员进行医疗诊断工作，完成医疗任务。

四、定期讨论，共同研究解决危重疑难病例的诊断问题。

五、组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。

六、督促本科人员，认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防并及时处理差错事故。

七、确定医师轮换、值班、会诊、出诊。

组织领导有关本科对挂钩医疗机构的技术指导工作、帮助基层医务人员提高医疗技术水平。

八、参加门诊、会诊，组织临床病例讨论。

九、领导本科人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、惩意见。

妥善安排进修、实习人员的培训工作。

组织并担任临床教学。

十、副主任协助主任负责相应的工作。

主治医师职责

一、在科主任领导和主任医师指导下，负责本科一定范围内的医疗、教学、科研、预防工作。

二、具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。

三、掌握病员的病情变化，病员发生病危、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。

四、参加值班、门诊、会诊、出诊工作。

五、主持病员的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写的医疗文件。

六、认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本科的医疗护理质量，严防差错事故。

协助护士长搞好科室管理。

七、组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。

八、担任临床教学，指导进修、实习医师工作。

超声科医师职责

一、在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病员的医疗工作，担任科室、急诊的值班工作。

二、对病员进行检查、诊断，并书写超声报告，门诊病人要求在30分钟内完成。

检查并改正进修医师和实习医师的报告纪录。

三、向主治医师及时报告诊断上的困难，提出相应意见。

四、住院医师对所检查病人要全面负责，疑难病例要及时向上级医师反映。

五、参加科内会诊及病例讨论，应详细汇报病员的情况和诊断意见。

请他科会诊时，应陪同诊视。

六、认真执行各项规章制度和超声操作，亲自操作或指导进修医师和实习医师进行，严防差错事故。

七、认真学习、运用国内外先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。

八、在门诊或急诊室工作时，应按门诊、急诊室工作制度进行工作。

医疗安全不良事件报告制度

医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过错中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。

为打到卫生部提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）时间与隐患缺陷的要求，制定本制度。

一、目的

规范医疗（不良）时间的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、允许机制与规章制度上记性又针对性的持续改进。

二、原则

建立不良事件报告制度监测行业性、自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特征。

1、行业性：

仅限于医院内与患者安全有关的部门，如临床医技、护理、后勤等。

2、自愿性：

医院各科室、部门和个人有自愿参与的权利，提高信息报告人的自愿行为，保证信息的可靠性。

3、保密性：

该制度对报告人医技报告中设计的其他人和部门的信息完全保密，报告人科通过网络、新建等多种形式具名或匿名报告，医务处等专人专职受理部门和管理人员将严格保密。

4、非处罚性：

本制度不具有处罚权，报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的一句，也不作为对设涉及人员和部门的处罚一句，不涉及人员的晋升、评比、奖惩。

5、公开性：

医疗安全信息在院内医疗相关部门和公式，通过申请向自愿参加的可是开放分享医疗安全信息及其结果分享，用于医院和科室的质量持续改进，公开的内容仅限于事例的本身信息，不需经认定和鉴定，不涉及报告人和被报告人的个人信息。

三、医疗不良事件报告制度性质

1、是对国家强制性“重大医疗过失和医疗试过报告系统”的补充性质的医疗安全信息。

2、是独立的、保密的、自愿的、非处罚性的医疗不良事件信息报告系统。

3、它是手机强制性的医疗事故报告等信息系统收集不到的有关医疗安全信息及内容。

4、是对《医师定期考核办法》的奖惩补充。

四、处理程序

当发生不良事件后，报告人科采取多种形式，如填写书面《医疗不良事件报告表》或电话报告给相关部门，报告事件发生的具体事件、地点、过程、采取的措施等相关内容，一般不良事件要求24-48小时内报告，重大事件、紧急情况者应在处理的同时口头上报告给相关上级部门，只能部门接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个缓解缓解并制定改进措施。

针对可是报告的不良事件，相关职能部门组织相关人员分析，制定对策，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。

五、奖励机制

1、以下所有奖惩意见，经医疗质量管理委员会讨论，形成建议，并以院长书脊回忆决议为准。

2、对于主动报告医疗安全（不良）事件的个人，根据报告的先后顺序、事件是否能促进质量获得重大改进，给予相应的奖励。

3、每个季度以科室为单位评定并颁发医疗安全（不良）事件报告质量贡献奖。

报告流程职能科室（医务、门诊、护理等）

重大事件

分管领导

院领导

组织相关委员会讨论提出重大实施意见

召开党委会（决定实施意见）

一般意见（提出处理意见）

各科室或个人具名或匿名报告不良事件

超声质量控制

一、超声质量控制的范围

1.专业人员的业务素质。

2.仪器设备性能及调节水平。

3.操作手法及观察分析。

4.记录与报告。

5.随访。

6.质量控制管理制度。

二、超声质量控制原则

1.质量控制的内容必须对多数医院具可操作性；而且必须考虑到超声检查的病人数量与占用时间。

应删繁就简，又不遗漏要点。

2.质量控制应经权威部分授权组织检查，普查与抽查互相结合。

普查由各医院超声诊断部门自查填单，获得面上数据；抽查则可获得多种实际情况，并核实上报内容及数据的真实性。

3.超声质量检查的具体内容主要包括：

操作手法、记录报告与随访制度等方面。

4.在检查过程中，应同时核查对《超声医学临床技术操作规范》的学习计划和学习记录；并对其不规范术语进行纠正，使术语科学化、标准化，并与国际术语接轨。

三、质量控制的具体内容

1.人员专业素质

⑴接受医学教育情况、临床专业工作期限。

⑵具有超声物理基础、超声解剖基础，熟悉超声设备并经过正规培训；操作者须有上岗的资格证书。

⑶对超声诊断专业的继续教育积分记录或考试分数。

2.仪器设备性能及应用中具体调节

⑴主机要掌握调节深度增益补偿（DCG）、放大器动态范围、前处理、后处理、总增益、帧平均、或机内已设置的不同专用软件，使图像的细微分辨力、对比分辨力与图像均匀度达到最佳状态。

在启用超声彩色血流成像之前，应预选彩标量程、彩色灵敏度、滤波等参数。

在使用频谱多普勒流速曲线显示时，应适当调节流速量程及滤波器。

在检查眼球或胚胎时，应注意声功率的输出不超过规定范围。

只会使用电源开关、总增益等几个简单调节钮者，不符合专业人员的标准

⑵超声探头

①原有性能指标。

②电缆线或图形黑条情况。

③探头表面开裂或磨损情况。

④仿体（标准模块）测试。

⑶图形打印、记录设备

①检查多头热敏原件是否失效？

1点失效者限期在两个月内修复或换新；2点失效者限一个月内换新；3点及3点以上失效者限两周内换新。

②对诊断有关的阳性或阴性切面，应作图形打印或其他图形记录提供临床资料并存档。

3.操作手法、图像记录与观察分析

①操作手法随不同脏器及检查途径而异。

通常用平行滑移、原位侧角、原位旋动或上述几种组合性手法；以及各种操作手法的标准化程度。

②必须观察标准切面及特写切面。

前者主查查询脏器整体结构，依靠超声解剖学作病灶的定位；后者则针对病灶放大、细察，分析其物理性能等。

如做超声血流成像，则进一步分析其血流动力的改变。

在观察过程中，必须经常调节仪器面板上有关功能钮，使之呈现最佳显示。

4.图像记录

⑴图像观察分析后特征认定。

⑵图像中病变（要点）加注释。

⑶写出重要观察记录结果，重点指出图像特征。

5.报告单的要求

超声检查报告单为一次检查的结论。

临床上作为诊断的依据；也是将实际情况用文字（或图像）告诉受检者的凭据。

报告单上分上项、中项及下项。

1.上项为一般项目，填写病人姓名、性别、年龄等。

2.中项记述检查时的发现，应细致、客观、文字简练，描述全面，不需加入任何主观判断。

一般描述为外形、轮廓、支持结构、管道及脏器实质回声，以及必要的测量数据。

病变描述首先叙述弥漫性或局灶性，以及各种脏器中各类声像图的不同表现。

局灶性病变应作定位、测量及其他重点描述。

3.下项为超声检查后提示的诊断意见，包括有无病变以及病变的性质。

⑴病变部位或脏器。

⑵病变在超声声像图上所表现的物理性质（液性、实质性、混合性、气体、纤维化、钙化等）。

⑶能从图形资料作出疾病确定诊断者，可提示病名诊断（或可能诊断）。

⑷如不能从图形资料作出疾病确定诊断者，不提示病名诊断。

⑸考虑可能炎多种疾病者，按可能性大小依次提示。

⑹必要的建议如：

超声随访和建议进行其他检查。

⑺签名与日期。

报告单必须由获得超声诊断上岗证的超声检查者亲自签名。

技术员或进修医师检查后的报告，必须由上述规定的上级医师加签。

日期按年、月、日排列。

4.超声检查报告应注意字迹工整、清晰，易于识认，不应潦草、涂改，避免错别字。

条件允许者，最好用计算机打印方式生成。

在任何情况下不得出具假报告。

6.随访

⑴常规、重点或专题。

⑵随访间期分为单次、不定期、定期。

⑶随访内容。

7.质量控制管理制度

科主任负责、重视，根据全国超声质量控制要求统一规定，结合本单位业务特点制定具体项目及要求。

超声科医疗质量考评奖罚制度

一、每天7：

30分准时上班参加科室早会，无故缺席者需作出检讨,迟到、早退半小时内罚款50元，超过半小时按脱岗处理，罚款100元以上；

二、面对患者要微笑服务，态度好，对患者的问题要耐心解释，如与患者发生争吵，产生医疗纠纷者，取消本年度评优评先资格，并需作出深刻检讨，向患者道歉，处以罚款200元；

三、进行检查时尊重患者隐私，对隐私部位检查时需要有第三者在场，违反者处以罚款50元；

四、实行医疗安全一票否决制，凡发生等级医疗事故的个人，一律取消当年各种先进的评选资格，并予以严厉处分；

五、对医疗事故的直接责任者必须给予经济处罚，其处罚比例可相当于事故补偿费的10～20％；

六、对表现突出、成效显著的给予通报表彰，对屡发事故或性质恶劣的予以全科通报批评；

七、注意安全保卫工作，若仪器设备发生被盗事件，追究相关人员责任，并扣除一个月以上奖金；

八、晚夜班医师，不论什么病人，均须做到随到随做，亲自检查，不执行者按脱岗处理，报告书写规范、清洁，超声物理诊断正确、病理诊断提示合乎逻辑，发生严重错误者作出检讨，并罚款200元。

超声科医疗事故处理预案

一、科室报告制度。

发生超声诊断及治疗医疗事故或出现可能引发医疗事故的医疗过失行为后，有关医务人员要立即向科室负责人报告，科室负责人向医院内负责处理医疗事故的有关部门报告。

二、防止医疗损害扩大制度。

发生或者发现超声诊断及治疗过失行为，科室及其医务人员应当立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。

争取患者对进一步医疗的配合，安抚其心灵，使之建立信心与医务人员共同战胜病魔。

三、证据的调取与固定制度。

当患者希望得到其超声诊断或者对报告的真实性产生怀疑时，在医患双方共同在场的情况下，可以对报告进行复印或复制，以保证报告的真实性，复印或复制报告完成后，经核对无误，加盖科室印章或经科室负责人签字；对那些通过医务人员分析、讨论、思辨过程升华为对患者病情的认识，即主观病历资料，以及存有疑点的输药液、输血液、注射、药物等医疗实物，则应当在医患双方共同在场的情况下，进行封存和启封。

超声科差错事故登记报告管理制度

一、科室建立差错事故登记本，由本人及时登记发现差错事故原因、经过、后果，科主任及时组织讨论总结。

二、发生差错应及时报告科主任，一旦发生现事故，应及时由科主任报告医务科，并积极采取补救措施，以减少或消除由于差错事故造成的不良后果。

三、发生严重差错或事故后，由专人对各种有关记录做妥善包管，不得擅自篡改销毁。

四、差错事故发生后，按其性质与情节，组织全科人员进行讨论，必要时提交事故鉴定小组进行讨论，吸取教训，改进工作，并将有关情况答复病者家属。

五、发生差错事故的个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现时，须按情节轻度重给予处分。

六、为了弄清事实真相，应注意听取当事人的意见，讨论时可邀请当事人到行会议。

七、科主任定期组织医务人员，分析差错事故发生的原因，并提出防范措施。