药剂科三甲标准1.doc
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药剂科
三级精神病医院评审标准（2011年版）实施细则
四、特殊药物的管理，提高用药安全
评审标准 评审要点
3.4.1高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存与使用要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。
3.4.1.1
【C】（药剂科）
严格执行麻醉药品、精神
1.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制
药品、放射性药品、医疗
毒化学品等特殊药品的使用管理制度。
用毒性药品及药品类易
2.有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学
制毒化学品等特殊管理
品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。
药品的使用与管理规章
3.相关员工知晓管理要求，并遵循。
制度。
【B】符合“C”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【A】符合“B”，并
执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学
品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率100%。
3.4.1.2
【C】（药剂科、检验科）
有高浓度电解质、听似、
1.有高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定。
看似等易混淆的药品贮
2.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警
存与识别要求。
示标识”。
3.相关员工知晓管理要求、具备识别技能。
【B】符合“C”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【A】符合“B”，并
对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院统一“警示标
识”，符合率100%。
3.4.2处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。
3.4.2.1
【C】
处方或用药医嘱在转抄
1.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者
和执行时有严格的核对
签字。
有应用电子处方计划并建立相应规章制度。
（护理部、医务部）
程序，并由转抄和执行者
2.有药师审核处方或用药医嘱相关制度。
对于住院患者，应由医师下达医嘱，
签名确认。
药学技术人员统一摆药，护理人员按时发药，确保服药到口，看服吞下，检查
口腔。
（药剂科、护理部）
3.开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书
应用。
（医务部）
4.有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。
（护理部）
5.正确执行核对程序≥90%。
（护理部）
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【B】符合“C”，并
1.建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录，（药剂科）有相应急救预案与急救器材、药品（抢救室的配备）（护理部）。
2.临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。
建立有临床药师参加（特殊药品的使用前，如三代抗生素使用、联合使用抗精神病药物等）查房制度与流程。
（药剂科）
3.规范使用电子处方，并有质量监控措施。
4.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
（药剂科）
【A】符合“B”，并
1.有完善的电子处方系统，有实时监控功能并有持续改进措施。
2.正确执行核对程序达到100%。
十四、药事和药物使用管理与持续改进
评审标准 评审要点
4.14.1医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。
4.14.1.1
【C】（药剂科）
医院设立药事管理与药
1.按照《医疗机构药事管理规定》的相关要求，设立药事与药物治疗学委员会
物治疗学委员会，健全药
及若干相关的药事管理小组，职责明确，有相应工作制度，日常工作由药学部
事管理体系。
门负责。
2.根据本机构功能、任务、规模设置相应的药学部门。
3.药学部门负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理以及临床药学工作。
4.医务部门指定专人，负责与医疗机构药物治疗相关的行政事务管理工作。
【B】符合“C”，并
1.药事管理与药物治疗学委员会人员组成符合规范，定期召开专题会议，研究
药事管理工作，每年不少于4次，有完整的相关资料。
2.医务部门与药学部门职责明确，有协调机制。
【A】符合“B”，并
有药事管理工作计划和年度工作总结，能够体现药事管理的持续改进。
4.14.1.2
【C】
有药事管理工作制度。
1.医院根据国家药事管理法律法规，建立相应的药事管理制度。
2.医院根据医院的药事管理要求，制定相应的工作制度、操作规程，并组织实
施。
3.有药品遴选制度，遵循“一品两规”要求，制定本医院“药品处方集”和
“基本用药供应目录”。
4.有抗菌药物、生物制剂、血液制剂及高危药品临床使用管理办法。
【B】符合“C”，并
1.有药事法律法规及相关制度的宣传、教育、培训。
2.医务人员熟悉药事管理法律法规及相关制度。
3.有保证上述制度落实的相关措施。
4.有临床用药具体评价方法，有改进措施和干预办法。
【A】符合“B”，并
1.优先使用国家基本药物符合相关规定。
2.抗菌药物等临床使用符合相关规定。
4.14.1.3
【C】
根据医院功能任务及规
1.药学专业技术人员满足工作需要，按有关规定取得相应药学专业技术职务任
模，配备药学专业技术人
职资格。
员，岗位职责明确。
2.各级药学专业技术人员职责明确。
3.有药学专业技术人员培养、考核和管理相关规定。
4.各级药学人员熟悉并履行本岗位职责。
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【B】符合“C”，并
1.人才梯队合理，具有高等医药院校临床药学专业或者药学专业本科毕业以上学历的，应当不低于药学专业技术人员的30%。
2.临床药师具有高等学校临床药学专业或药学专业本科以上学历，经过规范化培训，不少于3名。
3.药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育，符合相关规定，作为考核、晋升、聘任的条件之一。
4.药学部门负责人具有高等学校药学专业或者临床药学专业本科以上学历，及本专业高级技术职务任职资格。
【A】符合“B”，并
1.药学专业技术人员不少于本机构卫生专业技术人员的8%。
2.落实人才梯队建设。
药学专业技术人员中具有副高级以上药学专业技术职务任职资格的，应当不低于10%。
教学医院应当不低于12%。
3.能承担相关的临床药学教育和药物临床应用研究任务。
4.14.2加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应。
4.14.2.1
【C】
有药品采购供应管理制
1.有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供药渠道，由药学部门统一采购
度与流程，有适宜的药品
供应。
储备。
2.列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备，每年增减
调整药品率≤5%。
3.医院配制、销售、使用的制剂经过批准。
【B】符合“C”，并
1.定期检查总结药品采购供应制度的执行情况，每年至少两次，无违规采购。
2.定期评估药品储备情况，85%以上药品库存周转率少于10～15日，定期评
估，有分析报告和提出改进措施。
【A】符合“B”，并
药品采购规范、储备适宜，无违规采购。
4.14.2.2
【C】
建立药品质量监控体
1.有药品质量监督管理组织，由主管药师及以上人员担任负责人，职责明确。
系，有效控制药品质量。
2.有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程。
3.有药品验收相关制度与程序，保证每个环节药品的质量。
【B】符合“C”，并
1.有制度保证药品质量监控人员工作的独立性。
2.定期对药库、调剂室药品质量进行抽检，合格率达99.8%。
3.每月对各临床科室备用药品的管理与使用进行一次检查。
4.对药品质量抽查结果及科室备用药品管理检查情况进行分析、总结，落实整
改措施。
【A】符合“B”，并
1.医院有药品质量监测网络（平台）。
2.库房发出药品质量合格率100%。
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17
2.14.2.3
【C】
有药品贮存制度，贮存药
1.有药品贮存相关制度，定期对库存药品进行养护和质量检查。
品的场所、设施与设备符
2.药品贮存基本设施与设备符合规定:
根据药物性质和贮存量配置有温、湿度
合有关规定。
控制系统，有冷藏、避光、通风、防火、防虫、防鼠、防盗设施和措施。
设施、
设备质量均符合规定，运行正常。
3.根据药品的性质、特点分别设置冷藏库、阴凉库、常温库。
化学药品、生物
制品、中成药、中药饮片分别贮存，分类定位存放。
中药饮片、“毒、麻、精”
药品、易燃易爆、强腐蚀性等危险性药品等按有关规定分别设库，单独贮存。
药库与药品存放区域远离污染区，温湿度和照明亮度符合有关规定；药品库按
规定设置有验收、退药、发药等功能区域。
4.有药品效期管理相关制度与处理流程。
效期药品先进先用、近期先用，对过
期、不适用药品及时妥善处理，有控制措施和记录。
5.有高危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志。
6.防腐剂、外用药、消毒剂等药品与内服药、注射剂分区储存。
7.药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示。
8.实行药品采购、贮存、供应计算机管理，药品库存量及进出量、调剂室库存
量及使用量定期盘点、账物相符。
9.药库管理由药学专业人员负责，科室或病区备用药品应指定专人管理。
【B】符合“C”，并
药库面积符合相关规定。
【A】符合“B”，并
药品管理资料完整、详实，有可追溯措施，如实行条形码管理。
4.14.2.4
【C】
执行“特殊管理药品”
1.麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、放射性药品等“特殊管理药品”按照
管理的有关规定。
法律法规、规章制定相应的管理制度。
2.“特殊管理药品”有安全设施，药库设置有“毒、麻、精“药品专用库（柜），
配有安全监控及自动报警设施；调剂室和各病房（区）等有专用保险柜，有防
盗设施；放射性药品按有关规定执行。
3.有“麻、精”药品实行三级管理和“五专”管理的制度与程序。
4.有“麻、精”药品实行批号管理的制度与程序，开具的药品可溯源到患者。
5.有“特殊管理药品”的应急预案。
【B】符合“C”，并
1.药学部定期对“特殊管理药品”检查，至少每月1次。
2.各相关科室有相应的“特殊管理药品”管理制度，并严格实行。
【A】符合“B”，并
“特殊管理药品”管理各环节措施得当，有持续改进措施，原始记录完整。
4.14.2.5
【C】
对全院的急救等备用药
1.有存放于急诊科、病房（区）急救室（车）及各诊疗科室的急救等备用药品
品进行有效管理，确保质
管理和使用的制度与领用、补充流程。
量与安全。
2.药学部和各相关科室有急救等备用药品目录及数量清单，有专人负责管理急
救药品，并在使用后及时补充，损坏或近效期药品及时报损或更换。
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【B】符合“C”，并
药学部对急救等备用药品管理情况定期检查，对存在问题及时整改。
【A】符合“B”，并
各科室备用急救等备用药品统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式，保
障抢救时及时获取。
4.14.2.6
【C】
落实药品调剂制度，遵守
1.按《医疗机构药事管理规定》和《处方管理办法》等有关规定制定药品调剂
药品调剂操作规程，保障
制度和操作规程。
药品调剂的准确性。
2.药品调剂时，认真审核处方或用药医嘱后调剂配发药品。
3.药品使用遵循先拆先用，先到先用的原则。
4.调剂作业有足够的空间与照明，门急诊药房实行大窗口式或者柜台式发药；
住院调剂室口服摆药区域环境清洁整齐、卫生符合要求；
5.有病房（区）不需要使用的药品定期办理退药的相关规定，对退药进行有效
管理，确保质量并有记录。
6.急诊有24小时的药学调剂服务。
【B】符合“C”，并
1.有措施避免药品分装，如需药品分装，应有操作规程、适当的容器，外包装
有药品名称、剂量及原包装的批号、效期和分装日期。
2.对病房（区）口服制剂药品实行单剂量配发，注射剂按日剂量发药。
3.对肠外营养液、危害药品静脉用药实行集中调配供应。
4.调剂室面积符合相关规定。
【A】符合“B”，并
1.有静脉用药调配中心（室），实行集中调配供应。
2.有对调剂工作督导检查、追踪评价，持续改进调剂工作。
4.14.2.7
【C】
制剂的配制与使用符合
1.医院配制制剂持有《医院制剂许可证》，取得制剂批准文号，有制剂质量标
有关规定。
准。
2.有保证制剂质量的设施、设备和管理制度，按规定配备药学专业技术人员。
3.经省级药品监督管理部门批准后，制剂方可在医院之间调剂使用。
【B】符合“C”，并
有主管药师及以上专人负责制剂原料、制剂成品质量检验，原始记录及复核记
录齐全。
【A】符合“B”，并
有制剂质量改进措施和召回制度，有原始记录。
4.14.2.8
【C】
有肠外营养液和危害药
肠外营养液和危害药物等静脉用药在病房（区）分散调配的应参照《静脉用药
物等静脉用药的调配规
集中调配质量管理规范》和《静脉用药集中调配操作规程》进行改善，有管理
定。
制度、有措施。
【B】符合“C”，并
1.肠外营养液和静脉用危害药物由药学部门集中调配与供应。
按照《静脉用药
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集中调配质量管理规范》和《静脉用药集中调配操作规程》相关规定进行管理
与操作，有相关工作制度。
2.有工作人员岗位培训制度和培训计划，并执行。
3.有主管药师及以上人员审核处方和参与静脉药物临床应用，对不适宜用药者
定期分析、总结，能有效干预。
4.集中调配有卫生行政部门颁发的准予集中调配的许可证或批复件。
5.处方合格率>99%；二级库账物相符率>99.9%。
【A】符合“B”，并
有输液质量问题和输液严重不良反应报告相关规定，药学部门对临床出现的输
液质量问题和患者用输液后的严重不良反应有分析报告、改进措施。
4.14.2.9
【C】
有药品召回管理制度。
1.有药品召回管理制度与处置流程。
2.发现假、劣药品时，按规定及时报告有关部门并迅速召回，妥善保存，收集
保留所有原始记录。
3.及时追回调剂错误的药品。
4.有患者服用假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的相关的处置预案与流
程。
【B】符合“C”，并
1.对假、劣药品，及时查明原因，追究相关责任。
2.对调剂错误，及时分析原因，有整改措施。
【A】符合“B”，并
有根据假、劣药品和调剂错误的原因分析，及时修订相关制度，加强环节管理，
保障用药安全。
4.14.2.10
【C】
建立完善的药品管理信
1.有完善的药品管理计算机软件系统，并与医院整体信息系统联网运行。
且符
息系统，与医院整体信息
合《电子病历基本规范（试行）》的相关规定，对药品价格及其调整、医保属
系统联网运行。
性等信息实现综合管理。
2.有信息系统联网的处方用药技术支持软件。
有完善药品查询系统，方便有关
人员查询、适时获取正确的药品信息。
3.药库和调剂室有药品进、销、存、使用等实时管理系统，实行药品定额和数
量化管理，包括药品账目和统计、处方点评分析统计等。
【B】符合“C”，并
有适宜的合理用药监控软件系统，能为处方审核提供技术支持，并定期更新。
【A】符合“B”，并
1.通过用药监控系统，对抗菌药物等实行计算机处方权限与用药时限管理。
2.对改进措施落实情况有追踪评价，有持续改进的成效。
4.14.3执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。
4.14.3.1
【C】
临床药物治疗执行有关
1.有临床药物治疗遵循合理用药原则、药品说明书、“临床诊疗指南”及“临
法规、规章制度，遵循相
床路径”等相关规定与程序。
100
关技术规范。
2.有医师处方符合《处方管理办法》相关要求的制度与程序。
3.有药师按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核和调配发药，并根据具
体情况对患者进行用药交代的制度与程序。
4.有超说明书用药管理的规定与程序。
【B】符合“C”，并
1.有对临床超说明书用药的监控措施和记录。
2.医院每年用药金额排序前十位的药品与医院性质及承担的主要医疗任务相
符合。
【A】符合“B”，并
1.有临床用药监控和超常预警体系，对临床超常用药趋势及时干预，有干预和
改进措施。
2.改进措施落实情况有追踪评价，有持续改进的成效。
4.14.3.2
【C】
医师开具处方、应按照
1.有根据《处方管理办法》，制定本院处方管理实施细则，对注册执业医师处
《处方管理办法》的要求
方权、医师开具处方、药师调剂处方有明确规定。
执行。
2.医师处方签名或签章式样，分别在医疗管理、药学部门留样备案。
医师在处
方和用药医嘱中的签字或签章与留样一致。
3.按“医院基本用药供应目录”开具处方，药品品规和药品生产企业与“医院
基本用药供应目录”一致。
4.处方书写规范、完整，开具处方全部使用经药品监督管理部门批准并公布的
药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。
5.处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合《处方管理办法》规定。
【B】符合“C”，并
1.不合理处方≤1%。
2.处方药品通用名使用率达100%。
【A】符合“B”，并
定期对处方质量进行检查，检查结果与医师考核挂钩。
4.14.3.3
【C】
护士抄（转）录用药医嘱
1.经过资格认定及相关培训的护理人员方可执行给药医嘱。
及执行给药医嘱应遵守
2.用药医嘱抄（转）录须经核对，确保准确无误，并有转抄者签名。
操作规程，必须经过核
3.有防范给药差错的措施，护士根据处方或医嘱给药时须对药品名称、用法用
对，确保准确无误。
量、给药途径、药品效期、外观质量等进行核对与检查，并签字确认。
4.护士在给药前后应当观察患者用药过程中的反应并记录。
5.有特殊情况使用患者自带药品的相关规定。
凡住院患者治疗需要的药品均由
药学部门供应，一般不得使用患者自带药品。
确需使用应符合规定。
【B】符合“C”，并
1.给药前要尊重患者或监护人对药物使用的知情权。
2.护士按照给药时间分次为患者发放口服药，并说明用法。
【A】符合“B”，并
有给药差错分析、整改和持续改进。
101
4.14.3.4
【C】
已开具处方，并遵医嘱使
1.患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药应在病历中记录。
用的药品应记入病历。
2.护理人员对患者的每次给药均应记录。
3.所有的用药信息在出院或转院时归入其病历留存。
【B】符合“C”，并
病程记录中有明确的用药依据及分析。
【A】符合“B”，并
临床药师为实施临床路径的住院患者建立药历。
4.14.3.5
【C】
药师应按照《处方管理办
1.药师及以上人员承担审核处方工作，依据《处方管理办法》的相关要求审核
法》对处方进行适宜性审
处方/用药医嘱是否规范、适宜。
核、调配发药，对临床不
2.对不规范处方、用药不适宜处方进行有效干预，及时与医生沟通。
合理用药进行有效干
3.调剂处方流程合理，按有关规定做到“四查十对”。
调剂过程有第二人核
预。
医院有可行的监督机
对，独立值班时双签字核对。
制与措施。
4.发出的药品标有用法用量和特殊注意事项。
5.发药时对患者进行用药交代和用药指导，关注特殊群体的用药指导。
必要时
为患者提供书面用药指导材料。
6.设有用药咨询窗口（台），有主管药师及以上人员提供合理用药咨询服务。
7.住院医嘱单按照处方管理，药师依据完整的用药医嘱作为调剂的依据，确保
用药适当性及正确性。
8.有发药差错登记、报告的制度与程序，并执行。
9.对药师进行定期的、有针对性的药学技能培训。
【B】符合“C”，并
1.有差错分析制度和改进措施。
定期进行差错防范培训。
2.调剂室年出门差错率≤0.01%。
3.由专（兼）职药学人员为患者提供用药咨询，有咨询记录，并针对患者咨询
的常见问题开展合理用药宣传工作。
4.药师应在处方药品计价收费和调剂之前对处方或用药医嘱的适宜性进行审
核。
【A】符合“B”，并
有促进临床合理用药持续改进的措施，有专人负责对防范差错工作进行系统检
验，对临床不合理用药进行干预效果分析，体现多环节防范与持续改进效果。
4.14.3.6
【C】
开展处方点评，建立药物
1.有按《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制定医院处方点评制度，组
使用评价体系。
织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。
2.每月至少抽查100张门急诊处方（其中自费处方≥20张）和30份出院病历
进行点评。
3.有精神科特定药物或特定疾病的药物使用情况专项点评，有抗菌药物合理使
用的处方点评。
4.对不合理处方进行干预。
【B】符合“C”，并
1.每年开展2项以上专项药物临床应用评价，每年每项评价不少于4次。
2.定期发布处方评价指标与评价结果，定期进行通报和超常预警。
纳入医院质量考核目标，实行奖惩管理。
【A】符合“B”，并
1.每年开展3项以上专项药物临床应用评价，每年每项评价不少于4次。
2.根据点评结果，落实整改措施，提高合理用药。
4.14.4医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家
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