一级医院医疗质量检查标准.doc
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医疗质量管理督导内容
一、中心组织结构
文档资料：
（1）中心组织架构图和岗位职责。
（2）中心主任定期召开联席会议的会议记录、纪要。
（3）中心管理人员参加管理知识教育与技能的培训记录。
检查方法：
（1）查阅上述文档资料。
（2）随机访谈医院与科室领导层管理人员，了解对管理职责的知晓情况。
二、质量管理
（1）中心主任办公会会议纪要。
（2）中心质量管理委员会名单。
（3）医疗质量管理委员会会议纪要、工作记录及实例。
（4）中心医疗质量管理工作方案。
检查方法：
（1）查阅上述文档资料。
（2）访谈院长，了解履行医疗质量管理与持续改进的领导和决策职能的情况。
三、培训
组织全院性医疗质量和医疗安全教育培训的相关资料，培训计划、培训方式、培训时间、培训课件、培训签到、培训效果和培训工作记录等。
（1）查阅上述文档资料。
（2）随机抽查内科系统、外科系统、医技科室的医师和护士，了解医疗质量和医疗安全教育培训的情况。
三、考核和整改措施
检查考核表和工作中存在哪些问题，如何解决的。
（周会月会有问题有解决方法）中心医疗质量管理和持续改进方案，质量管理工具、措施实施的工作记录、工作总结、相关统计数据和实例。
（1）查阅上述文档资料。
（2）随机访谈医院医疗质量管理部门负责人、内科系统和外科系统、医技科室主任，了解应用质量管理工具开展质量管理与改进活动的情况。
四、行政管理规章制度
1．医院管理组织架构图和岗位职责，以及院领导分工的相关资料。
2．职能部门独立设置并正常运转，有明确的职责及分工；
3．有完整的医院管理规章制度和岗位职责，并能及时修订完善；
检查办法：
（1）查阅上述文档资料。
（2）中心最近一次修订完善规章制度的工作记录、印发的相关文件。
（3）访谈中心员工
五、核心制度检查
文档资料：
（1）中心医疗质量和医疗安全的核心制度（17项）。
（2）中心落实医疗质量和医疗安全核心制度的工作记录、工作总结和实例。
检查方法：
（1）查阅上述文档资料。
（2）随机访谈内科系统、外科系统科室的负责人，了解核心制度内涵，以及医疗质量和医疗安全核心制度的落实情况。
了解医疗质量管理与控制职责的知晓情况。
六、实施双向转诊制度
中心开展双向转诊工作的相关制度、服务流程、工作记录、工作总结、相关统计数据和实例。
检查方法：
查阅上述文档资料。
七、医疗纠纷
建立健全医疗纠纷第三方调解机制和医疗责任保险制度，认真落实医疗投诉处理办法，严格执行首诉负责制。
文档资料：
（1）中心投诉及医疗纠纷管理的相关制度及处理流程。
（2）医院第三方调解制度。
（3）中心医疗责任保险投保制度及投保、报险的相关资料。
检查方法：
查阅上述文档资料。
实地查看：
（1）专门部门或专人统一受理、处理投诉、投诉协调处置机制的实际情况。
（2）投诉接待室，配置录音录像设备设施的实际情况。
（3）随机访谈2名职能部门工作人员，了解“首诉负责制”、职能部门处置投诉职责的知晓情况。
八、实施双向转诊制度
医院是否建立与实施双向转诊制度与相关服务流程；
文档资料：
医院开展双向转诊工作的相关制度、服务流程、工作记录、工作总结、相关统计数据和实例。
检查方法：
查阅上述文档资料。
九、“三基三严”培训制度
医院制定“三基三严”培训制度，定期组织医、技人员进行“三基”水平考试，保证全员达标；
文档资料：
医院“三基三严”的培训制度、培训计划、培训方式、培训时间、培训课件、培训签到、培训效果（考核记录和考卷）和培训工作记录、培训总结等相关资料。
检查方法：
（1）查阅上述文档资料。
（2）随机访谈门诊、急诊、临床科室、医技科室各2名医务人员，了解对“三基三严”基本内容的知晓情况。
（3）实地考核2名急诊科医师使用呼吸机的准确和熟练程度。
十、急救设备
文档资料：
医院急救抢救和生命支持类医疗设备的配置清单和维护保养记录。
检查方法：
（1）查阅上述文档资料。
（2）实地查看医疗设备数量与配置清单的符合情况。
（3）实地查看急诊医学科医疗设备使用状态的实际情况。
十一、急救药品
文档资料：
（1）医院急救等备用药品管理和使用、定期检查的制度和抢救车药品的管理制度。
（2）医院药剂科和各相关科室急救等备用药品目录及数量清单。
检查方法：
（1）查阅上述文档资料。
（2）随机抽查内科系统和外科系统病区，了解急救备用药品目录及数量清单、药品备用；抢救车药品统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式、统一标识，以及抢救车中的高危药品的警示标识情况。
（3）访谈内科系统和外科系统病区负责急救药品的管理人员，了解相关制度知晓和实施情况。
（4）随机抽查内科系统和外科系统病区月度急救等备用药品质量检查记录。
十二、医技科室
提高医技科室工作效率；提供方便快捷的检查结果查询服务；检验科室内、室间质控规定、流程
文档资料：
医院关于提高医技科室工作效率，提供方便快捷的检查结果查询服务的相关规定。
检验科室内、室间质控规定、流程、记录。
检查方法：
（1）查阅上述文档资料。
实地查看检查结果查询服务的实际情况。
十三、维护患者的合法权益
维护患者的合法权益，履行知情告知义务，保护患者隐私。
文档资料：
（1）医院医务人员履行告知义务的相关管理制度。
（2）医院相关管理部门对医务人员履行告知义务的督导检查工作记录或工作总结。
检查方法：
（1）查阅上述文档资料。
（2）查阅2份术后患者病历，了解是否记录术者及麻醉师访视患者的相关资料。
（3）查阅2份输血患者病历，了解是否记录医务人员履行告知义务的相关资料。
（4）查阅2份涉及特殊检查、特殊治疗的患者病历，了解是否有书面告知的相关资料。
（5）访视2名患者或其近亲属，了解对病情、诊断、医疗措施和医疗风险的知晓程度。
十四、建立医患沟通制度，
建立医患沟通制度，构建和谐医患关系。
文档资料：
（1）医院医患沟通的相关工作制度，包括医患沟通的内容、形式和工作记录等。
（2）医院服务满意度调查问卷的统计结果。
（3）医院医务人员医患沟通技巧的培训计划、培训方式、培训时间、培训课件、培训签到、培训效果和培训工作记录等的相关资料。
检查方法：
（1）查阅上述相关文档资料。
（2）随机访谈2名医师，了解医患沟通技巧的掌握情况。
十五、严格规范诊疗服务行为
严格规范诊疗服务行为，推进合理检查、合理用药、合理治疗;
文档资料：
（1）医院规范诊疗行为的相关规定。
（2）医院关于检查类大型医疗设备的检查阳性率指标及相关资料。
检查方法：
（1）查阅上述文档资料。
（2）随机抽查医学检验、CT、超声检查单各2张，了解患者症状与所进行的检查相适应性的情况。
十六、《医疗技术临床应用管理办法》
国家卫生计生委《医疗技术临床应用管理办法》以及各类专业技术规范制定相应的医疗技术（包括新技术、新项目）管理制度；建立医疗技术管理档案；
文档资料：
（1）医院医疗技术管理相关制度。
（2）医院医疗技术管理档案。
（3）医院第一类医疗技术目录。
（4）医院手术分级与准入管理的相关工作制度。
（5）医院落实手术分级与准入管理工作制度的具体措施、工作记录、工作总结等。
（6）医院医疗技术临床应用实行准入的相关规定及工作流程。
（7）医院准入的医疗技术目录及准入的相关资料。
（8）医院对准入的医疗技术管理的具体措施、工作记录和工作总结。
检查方法：
查阅上述文档资料。
十七、医疗安全防范处理。
1、建立重大医疗过失行为和医疗事故防范预案；
2、建立临床“危急值”报告制度，对“危急值”报告制度的有效性进行评估；
3、制定和执行患者身份识别、手术安全核查与手术风险评估制度和流程；
查阅上述文档资料。
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