企业安全档案模板加油站版.docx
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企业安全档案模板加油站版
（加油站名称）
安全档案
（加油站整体照片）
制定单位：
天津市滨海新区安监局
天津市滨海新区安监局第一分局（或功能区安监局）
**中介机构
1.企业基本信息
A.企业简介
B.企业基本信息表
基础信息
基本信息
企业名称
工商注册号
注册资金
企业注册地址
经营范围
主要产品
主要原料
企业成立日期
企业类型
行业类别
经济类型
隶属关系
隶属关系
实际生产/经营地址
行政区划
天津市滨海新区120116
所属区域
企业生产/经营地址
占地面积（平方米）
邮政编码
规模
固定资产总值
从业人员数量
上年销售收入
规模情况
□规模以上、□规模以下
法定代表人（或主要负责人）
法定代表人姓名
法定代表人固定电话
法定代表人手机号码
法定代表人邮箱
企业状态
企业经营状态
□在建、□正常、□停产、□检修
应急值班
应急负责人电话
应急值班室电话
企业安全负责人
安全负责人姓名
职务
安全负责人固定电话
安全负责人手机号码
安全负责人电子邮箱
是否注册安全工程师
□是、□否
安全机构
安全机构设置情况
□是，机构名称为______________、□否
其他人员
特种设备作业人员
类别___________,数量_________
类别___________,数量_________
特种作业人员
作业名称_______,数量_________
作业名称_______,数量_________
检验检测信息
防雷检测
□是，检测时间为______________、□否
消防检测
□是，检测时间为______________、□否
电气检测
□是，检测时间为______________、□否
特种设备检验
□是、□否
安全附件（压力表、安全阀、可燃/有毒气体）检测
□是、□否
安全许可信息
安全许可名称
安全许可证号
安全许可证起止时间
安全许可内容
标准化信息
标准化等级
□未评定、□一级、□二级、□三级
标准化达标\换证时间
安全职业卫生评价信息
安全预评价
评价时间：
备案：
□是□否
评价机构名称：
______________________
安全验收评价
评价时间：
备案：
□是□否
评价机构名称：
______________________
安全现状评价
评价时间：
备案：
□是□否
评价机构名称：
______________________
职业卫生预评价
评价时间：
备案：
□是□否
评价机构名称：
______________________
职业卫生控效评价
评价时间：
备案：
□是□否
评价机构名称：
______________________
职业卫生现状评价
评价时间：
备案：
□是□否
评价机构名称：
______________________
重大危险源信息
重大危险源
□是、□否
重大危险源数量
重大危险源级别
□一级、□二级、□三级、□四级
R值
重大危险源类型
□装置、□罐区（库区）、□装置+罐区（库区）
备案情况
□是、□否
备案时间
应急管理信息
应急预案
是否备案
□是、□否
应急预案备案编号
应急救援队伍人数
应急救援设备物资
设备名称
数量
物资名称
数量
职业健康信息
职业病危害项目申报备案
□是、□否
职业病危害严重程度
□无、□一般、□较重、□严重
存在的职业病危害因素
□粉尘、□化学、□物理、□放射、□生物
接触职业病危害的作业人员数量（人）
□粉尘_________人
□化学_________人
□物理_________人
□放射_________人
□生物_________人
职业病危害因素检测
职业病危害因素检测
□是、□否
检测日期
危险化学品信息
1
危险化学品名称
危险化学品环节
□生产、□使用、□储存
年生产量（t）
年使用量（t）
用途
使用场所
日常最大储量（t）
储存形式
□储罐、□仓库、□堆场
重点监管危险化学品
□是、□否
剧毒化学品
□是、□否
易制毒化学品
□是、□否
易制爆化学品
□是、□否
2
危险化学品名称
危险化学品环节
□生产、□使用、□储存
年生产量（t）
年使用量（t）
用途
使用场所
日常最大储量（t）
储存形式
□储罐、□仓库、□堆场
重点监管危险化学品
□是、□否
剧毒化学品
□是、□否
易制毒化学品
□是、□否
易制爆化学品
□是、□否
危险工艺信息
重点监管的危险化工工艺
□有、□无
存在危险化工工艺的装置名称
具备自动化控制系统情况
构成独立的安全仪表系统（SIS）（若构成，注明安全完整性等级SIL1-4）
设计启用时间：
□可用、□不可用
紧急停车系统（ESD）
设计启用时间：
□可用、□不可用
温度\压力等工艺参数安全连锁系统
设计启用时间：
□可用、□不可用
可编程逻辑控制系统PLC\集散控制系统DCS
设计启用时间：
□可用、□不可用
可燃\有毒气体检测报警系统
设计启用时间：
□可用、□不可用
火灾检测报警系统
设计启用时间：
□可用、□不可用
具备安全仪表系统功能安全相关技术、管理人才情况
配备安全仪表专业技术人员（如有填写人数）
设计启用时间：
□可用、□不可用
开展HAZOP分析评估现有安全仪表功能
设计启用时间：
□可用、□不可用
制定相关维护方案和整改计划
设计启用时间：
□可用、□不可用
建立安全仪表系统管理制度和内部规范
设计启用时间：
□可用、□不可用
危险化学品
储罐信息
企业类型
□生产型、□仓储型
总容积（m3）
公称容积
年总周转量（t）
1
储罐名称
储罐形式
□立式（固定顶、内浮顶、外浮顶）
□卧式
□球形
□氮封
储罐容积（m3）
2
储罐名称
储罐形式
□立式（固定顶、内浮顶、外浮顶）
□卧式
□球形
□氮封
储罐容积（m3）
其他重点风险监控
涉爆粉尘
□煤粉、□铝粉、□镁粉、□锌粉、□钛粉、
□锆粉、□面粉、□淀粉、□糖粉、□奶粉、
□血粉、□鱼骨粉、□纺织纤维粉、□木粉、
□纸粉、□橡胶塑料粉、□烟草粉
氨制冷装置
□有、□无
有限空间等危险作业
□是、□否
周边环境（1000米范围内）
服务外包队伍
□有，且纳入企业综合监管
□有，未纳入企业综合监管
□无
监管信息
监管部门
监管分类
监管类别
□A、□B、□C
监管分级
□优、□良、□中、□差
C.企业平面图
D.安全管理网络图
2.检查报告
A.企业不符合项及整改情况汇总表
检查日期
年月日
检查人
项目
总计检查项目数
符合项数
不符合项数
复查整改完成项数
复查整改未完成项数
现场部分
文件部分
……
隐患合计
B.企业不符合项及整改情况汇总明细
序号
项目
不符合项
整改建议及措施
参考标准
对应图片
整改情况（完成、未完成）
对应图片
1
2
3
4
5
6
注：
大检查完成后再统一安排复查，复查整改完成情况待复查完成后再填
C.企业安全状况综合评估
3.附件
A.参加检查人员签到表
B.加油站安全检查表
加油站安全检查表
被查单位：
负责人：
联系电话：
单位地址：
检查日期：
年月日时至时
序号
检查项目
检查内容
检查结果（√/×）
存在的主要问题
1
安全许可
工商营业执照、危险化学品经营许可证。
有安全设施“三同时”许可意见书、消防验收意见书。
2
安全管理
制度
有主要负责人、安全管理人员及其他各类人员安全生产责任制和岗位职责。
有健全的岗位安全操作规程（包括接卸油、加油、计量等）。
安全教育培训制度、安全检查和值班制度、设备管理和维护制度、消防安全管理制度、事故管理制度、安全档案管理制度、加油站进出车辆人员管理制度、加油站接卸油管理制度、储油罐区等重点部位管理制度等。
制定有灭火方案、防跑、防冒、防漏油预案，年度灭火演习方案的演练不少于两次。
3
特殊作业管理
有安全检修、临时动火、临时用电审批制度。
动火、进入受限空间、高处作业等特殊作业按规定进行管理。
4
安全组织
有专职的安全管理人员。
任命消防安全责任人并签订安全责任书。
成立了义务消防队，能熟练操作灭火器材。
5
从业人员
站长和安全管理人员取得了安全管理上岗资格证。
特种作业人员持证上岗。
其它从业人员经过了专业培训。
6
总平面布置
加油站符合国家相关规范要求（与周边建筑物距离等）。
加油站站内没有设置员工宿舍。
车辆入口和出口分开设置。
站区内停车位和道路符合下列规定：
①单车道宽度不小于4m，双车道宽度不小于6m。
②站内的道路转弯半径按行驶车型确定。
③站内停车位为平坡，道路坡度不大于8%。
④站内停车位和道路路面不采用沥青路面。
加油作业区与辅助服务区之间有界限标识。
加油作业区内无“明火地点”或“散发火花地点”。
变配电间、室外变压器及不符合防爆要求的柴油尾气处理液加注设施与爆炸危险区域边界线的距离不小于3m。
非站房所属建筑物或设施按三类保护物计算与站内可燃液体设备的防火间距。
爆炸危险区域，不超出站区围墙和可用地界线。
加油站内的站房及其它附属建筑物的耐火等级不低于二级。
7
安全标志
有禁火、禁烟、禁用移动通讯工具等安全标志。
有进、出口及限速、限高、车道指示等交通标志。
8
油罐
汽油罐、柴油储罐埋地设置，没有设在室内或地下室内。
当油罐受地下水或雨水作用有上浮的可能时，采取了防止上浮的措施。
油罐采用钢制人孔盖，埋地油罐的人孔，设操作井。
油罐有HAN阻隔防爆措施。
油罐采取卸油时的防满溢措施。
设有油气回收系统的加油站，油罐设高液位报警的液位检测系统。
单层油罐的液位监测系统具备渗漏检测功能。
9
工
艺
系
统
油罐车卸油采用密闭卸油方式，汽油罐车卸油宜采用卸油油气回收系统。
油罐车卸油时用的连通软管、油气回收连通软管，采用导静电耐油软管，其体电阻率小于108Ω•m，表面电阻率小于1010Ω，或采用内附金属丝（网）的橡胶软管。
加油机没有设在室内。
每个油罐各设卸油管道和卸油接口，接口处装设快速接头及密封盖。
卸油接口及油气回收接口有明显标识。
工艺管道埋地敷设，且不得穿过站房等建、构筑物。
当油品管道与管沟、电缆和排水沟相交叉时，采取相应的防护措施。
汽油罐与柴油罐的通气管，应分开设置，并保证：
管口应高出地面4m及以上；沿建筑物的墙（柱）向上敷设的通气管管口，应高出建筑物的顶面1.5m及以上；当采用卸油油回收系统时，通气管管口与围墙的距离可适当减少，但不得小于2m；通气管管口安装阻火器。
10
消防
设施
每2台加油机应设置不少于1只4kg手提式干粉灭火器和1只泡沫灭火器。
地下储罐应设置35kg推车式干粉灭火器1个；当两种介质储罐之间的距离超过15m时，应分别设置。
泵、压缩机操作间（棚）应按建筑面积每50m2设8kg手提式干粉灭火器1只，总数不应少于2只。
一、二级加油站应配置灭火毯5块、砂子2m3；三级加油站应配置灭火毯2块，砂子2m3
11
电源
加油站的供电电源，采用380/220V外接电源。
加油站的信息系统设不间断供电电源。
小型内燃发电机组的排烟管口要安装阻火器。
电力线路采用电缆并直埋敷设。
加油站的消防泵房、罩棚、营业室等处均设有事故照明。
加油站爆炸危险区域内的照明灯具应防爆。
12
防雷接地
油罐进行了防雷接地，接地点不应少于两处。
站房和罩棚应采用避雷带（网）保护、避雷针，并定期检测。
13
防静电
加油站的汽油罐车卸车场地，设有罐车卸车时用的防静电接地装置。
在爆炸危险区域内的油品管道上的法兰、胶管两端等连接处是否用金属线跨接。
14
意见和建议
检查单位：
检查人员：
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