右基底节区脑出血病程记录.doc
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定远县总医院
病程记录
姓名：
王道启
科别：
神经内科十东
病区：
十东病区
床号：
10A11
住院号：
024900
2012年10月30日11:
08主治医师查房记录
今日随李刚主治医师查房：
汇报病史：
患者何忠华,男,62岁，因"突发左侧肢体无力半天。
"而入院。
有高血压病史。
查体：
BP：
194/99mmHg神志清楚，急性病人，推入病房，查体合作，言语欠流利，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，无眼震及偏盲，口角示齿右歪，伸舌稍左偏，颈软，左侧上下肢肌力3级，肌张力较右侧减低，右侧肢体肌力5级，肌张力正常，左侧偏身感觉减退，右腱反射（++）,左侧腱反射（+）,左侧巴氏征（+），右侧巴氏征（-）,双克布氏征（-）。
辅助检查：
2012.10.29我院CCT提示：
1.右侧基底节区出血。
2.左侧基底节区脑梗死。
今日患者病情未进展加重，无头痛、呕吐等不适主诉，饮食睡眠等一般情况良好。
李主治查房后指出：
患者突发局灶神经功能缺损症状为，提示患者为急性脑血管病。
其定位定性诊断分析如下：
1.定位诊断：
患者有左侧中枢性舌面瘫，则损伤为右侧皮质延髓束，左肢体中枢性偏瘫，则损伤为右侧皮质脊髓束，综合以上定位应在右侧大脑半球基底节区。
2.定性诊断：
患者活动状态下急性起病，伴意识障碍，颅内高压症状及血压显著升高，结合头颅CT显示高密度病灶，则定性为出血性性脑血管病。
结合定位定性诊断，考虑为脑出血（右侧基底节区）。
结合其高血压病史，血压水平，入院诊断为：
1.脑出血2.高血压病（3级极高危）。
脑出血的治疗原则为：
挽救生命，减少神经功能残疾，降低复发率。
包括内科和外科治疗。
内科治疗措施包括：
1.一般措施（安静卧床，重症严密观察生命体征\瞳孔和意识变化，保持呼吸道通畅\吸氧，加强护理,保持肢体功能位等）2.血压处理--合理降压（舒张压约100mmHg）3.控制血管源性脑水肿，脑出血48h水肿达高峰,维持3~5d或更长时间消退4.止血，高血压性脑出血发生再出血不常见，早期（<3h）可给予抗纤溶药：
6-氨基已酸\止血环酸，立止血等。
5.维持营养&水电解质平衡，日液体输入量=尿量+500ml，防止低钠血症,以免加重脑水肿。
6.并发症防治：
包括感染，应激性溃疡，稀释性低钠血症，脑耗盐综合征，痫性发作，中枢性高热，下肢深静脉血栓形成等并发症。
外科治疗挽救重症患者生命和促进神经功能恢复，手术宜发病6~24h内进行，预后与术前意识水平有关，昏迷患者通常手术效果不佳。
手术适应证有：
①脑出血病人颅内压增高伴脑干受压体征，如脉缓\血压升高\呼吸节律变慢\意识水平下降等。
②小脑半球血肿量≥10ml或蚓部>6ml，血肿破入第四脑室&脑池受压消失，脑干受压&急性阻塞性脑积水征象③重症脑室出血导致梗阻性脑积水④脑叶出血,特别是AVM所致&占位效应明显者。
该患者无明确手术指征，主要给予内科保守治疗。
今治疗上给予保留导尿，并加用菌必治防治感染治疗。
余治疗不变。
继观。
医生签名：
2012年09月16日11:
10副主任医师查房记录
今日随科主任葛连云副主任医师查房：
患者，王道启,男,72岁，右利手，"突发言语不清伴右侧肢体无力半天。
"入院后第三天。
今患者症状平稳，无头痛，呕吐等症状，饮食睡眠等一般情况良好。
查体：
BP：
150/80mmHg神志清楚，推入病室，被动平卧体位，急性病容，不完全Broca失语，口角左歪，伸舌右偏，，心肺听诊正常，腹部无明显压痛。
右上下肢肌力0级，右上下肢肌张力降低，右侧痛温度觉减弱，右上下肢腱反射（+）。
Babinski：
左侧（-）右侧（+）。
今复查CT示血肿未见明显扩大。
心电图，肝肾功能，血糖血脂，电解质，大小便常规，血常规等检查均正常。
葛主任查房后指出：
根据患者病史，体征及CCT等相关检查，目前明确为脑出血，该病主要与以下疾病相鉴别：
1.脑梗死：
①好发于65岁以上老年人。
②多在静息状态下或睡眠中急性起病，起病较脑出血较缓，进展更较慢。
③除局灶神经功能缺损症状外，多不伴颅内高压症状和血压显著升高。
④头颅CT提示低密度梗死病灶。
2.脑栓塞：
起病急骤，局灶性体征在数秒至数分钟达到高峰，常有栓子来源的基础疾病如心源性（心房纤颤，风湿性心脏病，冠心病等），非心源性（颅内外动脉粥样硬化斑块脱落，空气，脂肪粒等）。
大脑中动脉栓塞引起大面积脑梗死最常见。
3.蛛网膜下腔出血：
①发病年龄,粟粒样动脉瘤多发于40-60岁，动静脉畸形青少年多见,粟粒样动脉瘤、动静脉畸形。
②起病更急骤，数分钟症状达到高峰。
③一般无局灶神经功能缺损症状，血压正常或偏高,头痛极常见，且剧烈,重症患者出现一过性昏迷，脑膜刺激征阳性,眼底可见玻璃体膜下片块状出血④头部CT显示脑池、脑室及蛛网膜下腔高密度出血征。
脑脊液检查为均匀一致血性。
4.颅内占位病变：
颅内肿瘤，硬膜下血肿和脑脓肿可呈卒中样发病，出现偏瘫等局灶性体征，颅内压增高征象易于脑出血相混淆，须提高警惕，CT或MRI检查有助诊断。
今治疗不变，继观。
医师签名：
2012年09月17日10:
09
今日查房，患者头痛加重，偶有烦躁，有恶心，无发热，呕吐，抽搐等，饮食欠佳，睡眠可，保留导尿在位畅通，大便未解。
查体：
BP：
160/80mmHg神志清楚，推入病室，被动平卧体位，急性病容，不完全Broca失语，口角左歪，伸舌右偏，心肺听诊正常，右上腹部压痛（+）。
右上下肢肌力0级，右上下肢肌张力降低，右侧痛温度觉减弱，右上下肢腱反射（+）。
Babinski：
左侧（-）右侧（+）。
目前患者处于脑水肿高峰期，进食欠佳，故治疗上加用甘露醇脱水降颅压，脂维他+支链氨基酸营养支持治疗。
余治疗不变，继观。
医生签名：
2012年09月19日09:
50
今日查房，患者仍有烦躁不安，神志嗜睡，仍诉头痛，无呕吐，发热，抽搐等，纳差，夜间睡眠欠佳，保留导尿在位畅通，大便仍未解。
目前患者病情略有进展，目前为脑水肿高峰期，考虑可能为脑水肿加重有关吗，治疗上给予改甘露醇为Q4h，加强脱水降颅压治疗，并联合使用托拉噻米利尿脱水治疗，患者纳差，给予脂肪乳营养支持治疗。
余治疗上暂不变，继观。
医师签名：
2012年09月20日05:
14
患者今出现反复呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样液体，呈非喷射样，且伴有意识嗜睡，给予复查CCT示血肿较前吸收，脑水肿不重。
查体发现右上腹压痛明显，墨菲氏症（+）。
考虑为胆囊炎可能。
给予行肝胆胰脾B超示：
胆囊炎，胆结石，胆汁沉积。
治疗上加用左氧氟沙星联合先友加强抗感染治疗，调节脱水剂为甘露醇Q8h联合白蛋白脱水降颅压治疗。
继观。
医师签名：
2012年09月21日10:
15
患者意识好转，精神欠佳，未再呕吐。
饮食仍欠佳，诉有明显头痛，为前额部胀痛，且略烦躁，故给予芬利镇痛抗炎治疗。
饮食欠佳，夜间睡眠欠佳，保留导尿畅通，大便尚通畅，查体：
BP：
180/110mmHg神志清楚，急性病容，精神欠佳，言语尚清，口角左歪，伸舌右偏，心肺听诊正常，右上腹压痛（+），墨菲氏症可疑。
右上下肢肌力0级，右上下肢肌张力降低，右侧痛温度觉减弱，右上下肢腱反射（+）。
Babinski：
左侧（-）右侧（+）。
嘱患者家属加强为患者功能康复训练，继观。
医师签名：
2012年09月24日10:
16主治医师查房
今日随李刚主治医师查房：
患者，王道启,男,72岁，"突发言语不清伴右侧肢体无力半天。
"而入院。
目前病情平稳好转，头痛好转，无发热，呕吐，抽搐等，仍有纳差，夜间睡眠可，保留导尿在位畅通。
查体：
BP：
190/110mmHg神志清楚，急性病容，精神欠佳，言语尚清，口角左歪，伸舌右偏，心肺听诊正常，右上腹压痛可疑，墨菲氏症可疑。
右上下肢肌力0级，右上下肢肌张力降低，右侧痛温度觉减弱，右上下肢腱反射（+）。
Babinski：
左侧（-）右侧（+）。
李主治查房后指出：
患者目前处于脑水肿消退期，治疗重点仍是防止再出血为主，同时防止并发症，脱水降颅压等治疗，目前血压较高，加重再出血风险，故治疗上加用氨氯地平+坎地沙坦联合降压治疗，患者神经功能缺损严重，治疗上加用韦思平营养脑细胞，促进神经功能恢复治疗，并嘱加强肢体功能康复训练。
余治疗继续止血镇静防止再出血，脱水降颅压防止脑疝形成，抑酸护胃防止应激性溃疡，防治感染，补液维持水电解质平衡，对症支持等治疗。
继观
医生签名：
2012年09月27日09:
30副主任医师查房记录
今日随科主任葛连云副主任医师查房：
患者，王道启,男,72岁，"突发言语不清伴右侧肢体无力半天。
"而入院后2周，今患者症状平稳，头痛好转，右侧肢体肌力略好转，言语清晰，无发热，无抽搐，无呕吐等症状，饮食睡眠等一般情况良好。
查体：
BP：
160/100mmHg神志清楚，急性病容，精神欠佳，言语尚清，口角左歪，伸舌右偏，心肺听诊正常，腹部无压痛。
右上下肢肌力1级，右上下肢肌张力降低，右侧痛温度觉减弱，右上下肢腱反射（+）。
Babinski：
左侧（-）右侧（+）。
葛主任查房后指出：
患者脑出血诊断明确，引起脑出血的原因包括：
1脑动脉粥样硬化\脑动脉炎2血液病（白血病\再障\血小板减少性紫癜\血友病\红细胞增多症\镰状细胞病）3脑淀粉样血管病4动脉瘤\动静脉畸形\Moyamoya病5硬膜静脉窦血栓形成6夹层动脉瘤7原发性&转移性肿瘤8梗死后脑出血\抗凝和溶栓治疗。
该患者为高龄患者，有高血压病史，入院后血压明显升高，出血部位在基底节区，为高血压性脑出血好发部位，故其脑出血病因考虑为脑动脉硬化合并高血压，血压骤然波动引起，目前发病2周多，血肿减少，水肿减轻，治疗上主要以促进神经功能恢复为主，嘱加强神经功能康复训练。
同时防治并发症，防止再出血等。
患者有上感症状，考虑为病毒感染引起，加用病毒唑抗病毒治疗。
治疗不变，继观。
医师签名：
2012年09月28日11:
18
今日查房，患者无头痛，发热，咳嗽，呕吐等不适主诉，饮食睡眠等一般情况可，保留导尿在位畅通，大便尚通畅。
查体同前。
目前患者处于脑出血恢复期，治疗重点为促进神经功能恢复为主，治疗上加用小牛血清营养脑细胞，纳洛酮脑保护，CDP改善脑细胞膜代谢治疗，并今停用蛇毒血凝酶。
。
目前无明显颅内高压症状，治疗上已予减少脱水治疗，目前已停用甘露醇及白蛋白。
复查CCT示血肿吸收减少，复查血生化提示均正常，余治疗不变，继观。
医师签名：
2012年10月01日10:
19主治医师查房
今日随李刚主治医师查房：
患者，王道启,男,72岁，"突发言语不清伴右侧肢体无力半天。
"而入院后两周。
病情平稳好转，无发热，头痛，呕吐等，饮食睡眠等一般情况良好。
查体：
BP：
150/90mmHg神志清楚，急性病容，精神欠佳，言语尚清，口角稍左歪，伸舌居中，心肺听诊正常，腹部无压痛。
右上下肢肌力1级，右上下肢肌张力降低，右侧痛温度觉减弱，右上下肢腱反射（+）。
Babinski：
左侧（-）右侧（+）。
李主治查房后指出：
患者目前处于脑出血血肿吸收期，复查CCT见血肿明显缩小，复查电解质肾功能等均正常，患者目前血肿吸收好转，无颅内高压，及严重并发症，病情平稳好转，治疗上主要给予改甘油果糖为一天一次。
并加强功能恢复训练，改善预后。
继观
医生签名：
2012年10月04日11:
20
今日查房：
患者病情平稳好转，无发热，头痛，呕吐等，饮食睡眠等一般情况良好。
查体：
BP：
160/95mmHg神志清楚，急性病容，精神欠佳，言语清晰，口角不歪，伸舌居中，心肺听诊正常，腹部无压痛。
右上下肢肌力2级，右上下肢肌张力降低，右侧痛温度觉减弱，右上下肢腱反射（+）。
Babinski：
左侧（-）右侧（+）。
今予查电解质，血糖，肾功能，以观察内环境情况。
继观
医生签名：
2012年10月08日10:
21主治医师查房
今日随李刚主治医师查房：
患者，王道启,男,72岁，"突发言语不清伴右侧肢体无力半天。
"而入院后两周。
病情平稳好转，无发热，头痛，呕吐等，饮食睡眠等一般情况良好。
查体：
BP：
150/90mmHg神志清楚，急性病容，精神欠佳，言语尚清，口角稍左歪，伸舌居中，心肺听诊正常，腹部无压痛。
右上下肢肌力1级，右上下肢肌张力降低，右侧痛温度觉减弱，右上下肢腱反射（+）。
Babinski：
左侧（-）右侧（+）。
李主治查房后指出：
患者目前处于脑出血血肿吸收期，复查CCT见血肿明显缩小，复查电解质肾功能等均正常，患者目前血肿吸收好转，无颅内高压，及严重并发症，病情平稳好转，治疗上主要给予改甘油果糖为一天一次。
并加强功能恢复训练，改善预后。
今停用停用奥美拉唑，改用雷贝拉唑抑酸护胃治疗。
并停用蛇毒血凝酶。
继观
医生签名：
2012年10月11日13:
22出院小结
患者，患者，王道启,男,72岁，右利手，"突发言语不清伴右侧肢体无力半天。
"而入院。
患者入院后给予完善相关检查，诊断明确为1.脑出血2.高血压病（2级极高危），入院后给予止血镇静防止再出血，脱水降颅压防止脑疝形成，抑酸护胃防止应激性溃疡，防治感染，补液维持水电解质平衡，对症支持等治疗。
肝肾功能，血糖血脂，三大常规，心电图等检查均正常，多次复查CC示血肿逐步吸收好转。
目前患者病情好转，予以出院。
嘱出院后：
1.低盐低脂饮食，注意休息，适量活动；2.按时用药。
3.监测血压变化。
定期查血糖血脂（半年一次）。
4.我科随诊。
医生签名：
第页/-7-
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