医院感染监测规范.docx

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医院感染监测规范

医院感染监测规范

一、范围

本标准规定了医院感染监测的管理与要求、监测方法及医院感染监测质量保证。

本标准适用于医院和妇幼保健院。

有住院床位的其他医疗机构参照执行。

二、术语和定义

（一）医院感染监测

长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。

（二）患者日医院感染发病率是一种累计暴露时间内的发病密度，指单位住院时间内住院患者新发医院感染的频率，单位住院时间通常用1000个患者住院日表示。

（三）全院综合性监测连续不断地对所有临床科室的全部住院患者和医务人员进行医院感染及其有关危险因素的监测。

（四）目标性监测针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测，如重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测等。

（五）抗菌药物具杀菌或抑菌活性、主要供全身应用（含口服、肌肉注射、静脉注射、静脉滴注等，部分也可以用于局部）的各种抗生素、磺胺类、咪唑类、硝咪唑类、喹诺酮类、呋喃类等化学药物。

通常不包括抗寄生虫药物、抗病毒药物、抗结核药物和局部使用抗菌药物等。

（六）抗菌药物使用率出院患者中使用抗菌药物的比率。

（七）抗菌药物使用剂量住院患者抗菌药物的每日使用量。

（八）规定日剂量频数（DDD频数）为某一抗菌药物的总消耗量除以该药的规定日剂量。

三、监测的管理与要求

（一）医院应建立有效的医院感染监测与通报制度，及时诊断医院感染病例，分析发生医院感染的危险因素，采取针对性的预防与控制措施。

并应将医院感染监测控制质量纳入医疗质量管理考核体系。

（二）医院应培养医院感染控制专职人员和临床医务人员识别医院感染暴发的意识与能力。

发生暴发时应分析感染源、感染途径，采取有效的控制措施。

（三）医院应建立医院感染报告制度，发生下列情况的医院感染暴发，医疗机构应报告所在地的县（区）级地方人民政府卫生行政部门。

报告包括初次报告和订正报告,订正报告应在暴发终止后一周内完成。

1.医疗机构经调查证实发生以下情形时，应于12h内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告：

①5例以上的医院感染暴发。

②由于医院感染暴发直接导致患者死亡。

③由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。

2.医疗机构发生以下情形时，应按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求在2h内进行报告：

①10例以上的医院感染暴发事件。

②发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。

③可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

3.医疗机构发生的医院感染和医院感染暴发属于法定传染病的，还应当按照《中华民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告。

4.医院应制定切实可行的医院感染监测计划，如年计划、季度计划等。

监测计划内容主要包括人员、方法、对象、时间等。

5.医院应按以下要求开展医院感染监测：

①新建或未开展过医院感染监测的医院，应先开展全院综合性监测。

监测时间应不少于2年。

②已经开展2年以上全院综合性监测的医院应开展目标性监测。

目标性监测持续时间应连续6个月以上。

③医院感染患病率调查应每年至少开展一次。

6.人员与设施

①人员要求医院应按每200张～250张实际使用病床，配备1名医院感染专职人员；专职人员应接受监测与感染控制知识、技能的培训并熟练掌握。

②设施要求医院应在医院信息系统建设中，完善医院感染监测系统与基础设施；医院感染监测设施运转正常。

四、监测

（一）医院感染监测方法根据监测范围，分为全院综合性监测和目标性监测。

1.全院综合性监测，具体监测方法按照附录B进行。

2.目标性监测

（二）手术部位感染的监测，具体监测方法按照附录C进行。

（三）成人及儿童重症监护病房（ICU）医院感染监测，具体监测方法按照附录D进行。

（四）新生儿病房医院感染监测，具体监测方法按照附录E进行。

（五）细菌耐药性监测，具体监测方法按照附录F进行。

（六）医院感染调查方法

1.患病率调查，了解住院患者医院感染患病率。

具体调查方法按照附录G进行。

2.临床抗菌药物使用调查，帮助了解患者抗菌药物使用率。

具体调查方法按照附录H进行。

3.监测信息的收集

①宜主动收集资料。

②患者感染信息的收集包括查房、病例讨论、查阅医疗与护理记录、实验室与影像学报告和其他部门的信息。

③病原学信息的收集包括临床微生物学、病毒学、病理学和血清学检查结果。

④收集和登记患者基本资料、医院感染信息、相关危险因素、病原体及病原菌的药物敏感试验结果和抗菌药物的使用情况。

五、细菌耐药性监测

（一）细菌耐药性监测：

监测临床分离细菌耐药性发生情况，包括临床上一些重要的耐药细菌的分离率，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），耐万古霉素肠球菌（VRE），泛耐药的鲍曼不动杆菌（PDR-AB）和泛耐药的铜绿假单胞菌（PDR-PA），产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的革兰阴性细菌等。

（二）监测调查对象：

临床标本分离的病原菌。

（三）监测内容：

细菌，抗菌药物，药物敏感结果。

（四）监测方法：

统计、分析微生物室分离的细菌和药物敏感结果。

（五）资料分析

1.不同病原体的构成比。

2.主要革兰阳性细菌的构成比及对抗菌药物的耐药率。

3.主要革兰阴性细菌的构成比及对抗菌药物的耐药率。

4.MRSA占金黄色葡萄球菌的构成比及分离绝对数，对抗菌药物的耐药率。

5.泛耐药鲍曼不动杆菌（PDR-AB）和泛耐药铜绿假单胞菌（PDR-PA）的构成比及绝对分离数。

VRE占肠球菌属细菌的构成比及分离绝对数，对抗菌药物的耐药率。

6.革兰阴性细菌产ESBLs的构成比及分离绝对数，对抗菌药物的耐药率。

（六）总结和反馈

结合以往资料总结并公布监测结果，向临床医师和医院药事管理机构反馈。

六、医院感染患病率调查

（一）调查对象指定时间段内所有住院患者。

（二）调查内容

1.基本资料监测月份、住院号、科室、床号、姓名、性别、年龄、调查日期、疾病诊断、切口类型（清洁切口、清洁-污染切口、污染切口）。

2.医院感染情况感染日期、感染诊断、医院感染危险因素（动静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开、使用肾上腺糖皮质激素、放射治疗、抗肿瘤化学治疗、免疫抑制剂）及相关性、医院感染培养标本名称、送检日期、检出病原体名称。

3.按科室记录应调查人数与实际调查人数。

（三）调查方法

1.应制定符合本院实际的医院感染患病率调查计划，培训调查人员。

2.应以查阅运行病历和床旁调查患者相结合的方式调查。

3.填写医院感染患病率调查表。

4.每病区（室）填写床旁调查表。

（四）资料分析

1.医院感染患病率

医院感染患病率=同期存在的新旧医院感染例（次）/观察期间实际调查的住院患者人数×100%……

2.实查率

实查率=实际调查住院患者数/应调查住院患者数×100%

（五）总结和反馈结合历史同期资料进行总结分析，提出调查中发现问题，报告医院感染管理委员会，并向临床科室反馈调查结果和建议。

七、临床抗菌药物使用调查

（一）目的：

调查抗菌药物使用情况，促进抗菌药物的临床合理应用，预防耐药菌的产生。

（二）调查对象住院（出院）病历和门诊处方。

（三）调查内容

1.基本资料调查日期、住院号、科室、床号、患者姓名、性别、年龄、疾病诊断、切口类型（清洁切口、清洁-污染切口、污染切口）。

2.使用抗菌药物资料感染诊断（全身感染、局部感染、无感染），用药方式（全身、局部），用药目的（治疗用药、预防用药、预防加治疗用药），联合用药（单用、二联、三联、四联及以上），细菌培养结果，使用抗菌药物名称，使用日剂量，用药天数，给药途径（口服、肌内注射、静脉注射或静脉滴注、其他）。

（四）调查方法

1.可采用普查和抽样调查方法，调查某日或某时间段住院（出院）抗菌药物使用情况。

2.宜采用专职人员与临床医师和临床药师共同调查出院病历、运行病历或门诊处方。

（五）资料分析

1.出院患者抗菌药物使用率

出院患者抗菌药物使用率＝使用抗菌药物患者数/调查患者数×100%……

2.住院患者抗菌药物使用率

住院患者抗菌药物使用率＝使用抗菌药物患者数/调查患者数×100%……

3.每千住院日某抗菌药物的DDD频数

抗菌药物的DDD频数

每千住院日某抗菌药物的DDD频数＝抗菌药物的DDD频数计住院日数×1000‰累计住院日数

4.治疗使用抗菌药物构成比

治疗使用抗菌药物构成比＝治疗使用抗菌药物患者数/总的使用抗菌药物患者数×100%……

5.预防使用抗菌药物构成比

预防性使用抗菌药物构成比＝预防性使用抗菌药物患者数/总的使用抗菌药物患者数×100%…

6.门诊处方抗菌药物使用率

门诊处方抗菌药物使用率＝使用抗菌药物处方数/调查处方数×100%……

（六）总结和反馈

抗菌药物调查资料应及时进行总结和反馈，对抗菌药物临床应用中存在的问题，提出解决办法，实施后再进行评价。

2017年民乐县妇幼保健院感染监测计划

监测类型

监测内容

监测方法

监测对象

监测时间

监测人员

全院综合性监测

医院感染病例监测

利用监测系统搜集卡片

所有住院病人

每天

临床医生、院感科监测护士

医院感染漏报率监测

利用监测系统筛查

所有住院病人

每天筛查、每月汇总

医院感染流行爆发不良时间监测

利用信息系统结合微生物室监测结果

所有住院病人

随时

临床医生、院感科监测护士

环境卫生学、手表、物表、使用中消毒液微生物的监测

细菌培养

医院各类环境

每季度

院感科监测护士与细菌室医师

使用中的消毒剂、灭菌剂浓度监测

测试卡或试纸

临床科室

每天

科室管理护士

消毒后医疗用品监测

细菌培养

抽检

每季度

院感科监测护士

职业暴露监测

主动上报

医务人员

随时

院感科主管人

紫外线消毒灯管监测

检测仪

使用科室

每半年

院感科监测护士

现患率调查

看病历、床边询问

所有住院病人

某一天

临床主管医师及院感科人员

血液净化监测系统

细菌培养

血透室

每月或每季度抽检

院感科监测护士

手卫生依从性、正确率监测

追踪查看

所有医务人员

每月

院感科管理人员

目标性监测

病原体、多重耐药菌监测

细菌室检验报告

感染病人

每天

细菌室工作人员及院感科监测护士

MDRO发现率

细菌室检验报告

感染病人

每月

院感科监测护士

MDRO检出率

细菌室检验报告

感染病人

每月

院感科监测护士

ICU目标性监测

科室填报日志

科内所有病人

每天

临床医师和院感科监测护士

新生儿室目标性监测

科室填报日志

科内所有病人

每天

临床医师和院感科监测护士

血液透析室目标性监测

科室填报日志

科内所有病人

每天

临床医师和院感科监测护士

手术部位感染的目标性监测

感染信息系统及医师上报

所有手术病人

每天

临床医师和院感科监测护士

抗菌药物使用率监测

感染信息系统统计

所有住院病人

每月

院感科监测护士

Ｉ类切口预防使用抗菌药物监测

感染信息系统统计

Ｉ类切口手术患者

每月

院感科监测护士

抗菌药物使用患者中标本送检率监测

微生物室收检数

所有使用抗菌药物患者

每月

微生物室人员及院感科护士

医院感染病例标本送检率监测

微生物室数据统计

所有感染病例

每月

院感科监测护士

植入手术患者感染监测

科室填报

植入手术患者

每月

临床医师和院感科监测护士

介入治疗患者目标性监测

科室填报

所有介入治疗者

每月

临床医师和院感科监测护士

医院感染专职人员和监测设施配备管理

一、医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定医院设置标准。

（一）根据卫生部《临床技术操作规范》《临床诊疗指南》《临床路径管理指导原则（试\行）》和卫生部各病种临床路径，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。

（二）根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。

（三）医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。

（四）根据卫生部下发的《临床护理实践指南》及相关规范、标准制定本院护理工作规范、标准。

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并有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。

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二、医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。

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（一）医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。

（二）有医院监测计划，有目标性监测、全院综合性监测，监测的目录/清单范围符合《医院感染监测规范》要求。

（三）每年开展现患病率调查，调查方法规范。

（四）科室能按照制度和流程要求，监测《医院感染监测规范》要求的全部项目，并有记录。

（五）医院感染监控覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型。

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医院感染监测计划

为了保护住院患者和医务人员的健康，减少医院感染的发生、避免医院感染暴发事件的发生，根据《医院感染监测规范》、《医疗机构消毒技术规范》、《医院感染管理办法》的有关规定，结合本院工作实际，制定2017年医院感染监测工作计划。

一、监测内容与项目

（一）医院感染病例监测管理

1.医院感染病例发现、登记报告的监控管理。

2.加强医务人员对医院感染防控相关知识培训和督查执行。

3.病历监测

（1）开展前瞻性监测定期下病区对重点病人整个治疗过程的随访，密切观察院内感染发生情况。

（2）回顾性调查定期到病案室逐份查阅出院病历，防止漏报。

漏报率≤20%；出院病历调查率≥10%。

（二）现患率调查：

在本年度根据医院感染发病情况，计划在11月份进行全院住院患者医院感染现患率调查。

由感染管理科主持，各科共同参与，规定统一时间，制定统一表格，按照统一标准进行全院住院患者医院感染现患率调查，了解在同一个时间点全院各科现患率，部位感染率。

从而掌握全院及不同科室医院感染基本状况和医院感染高发科室、高发部位，对高发科室和高发部位查找危险因素，制定和采取预防控制措施。

实查率≥96%。

（三）.消毒灭菌效果监测

1.使用中消毒液（临床科室等）。

2.压力蒸汽灭菌：

生物监测。

3.紫外线灯：

紫外线强度监测。

4.监测项目：

染菌量及有效浓度。

（四）环境卫生学监测

1.空气监测（手术室、产房、产科治疗室、妇产科门诊人流室、五官科、口腔科、换药室、治疗室、急诊。

监测项目：

细菌菌落总数。

2.物体表面，监测项目：

细菌菌落总数。

3.医护人员手卫生监测。

（5）目标性监测

1.留置导尿管相关泌尿道感染目标性监测对留置导尿管2天以上的患者进行泌尿道感染目标性监测。

以评估和了解患者病情和感染情况，应对留置尿管病人每日评估，及时拔管，尽量缩短留置尿管天数，减少感染的发生。

2.手术部位感染目标性监测为了进一步了解手术患者的手术部位感染率；及时发现危险因素，积极进行干预；有效地评价控制效果，降低手术部位感染，进行了（阑尾切除术）手术部位感染监测：

对每个手术患者监测数据进行统计分析，计算手术部位感染率，与医师、科室感控护士共同分析原因以便进行改进，预防并降低手术切口感染。

二、监测频次和时间

（一）对医院感染病例的发现、登记、报告工作不定时监督检查。

（二）环境卫生学监测每月一次。

（三）对使用中的消毒液染菌量监测每月一次；对使用中的消毒液有效浓度监测每月一次和不定时监测。

（四）紫外线灯的辐射强度监测每半年一次。

（五）压力蒸汽灭菌生物监测每月一次。

对以上监测结果进行反馈，提出整改措施。

导管相关性血流感染预防控制措施

一、置管时

（一）深静脉置管时应遵守最大限度的无菌屏障要求，插管部位应铺大无菌单；

（二）操作人员应戴帽子、口罩。

（三）认真执行手消毒程序，戴无菌手套，插管过程中手套意外破损应立即更换；

（四）皮肤消毒程序：

%酒精自穿刺点环形消毒皮肤，消毒面积直径15-20cm。

2.使用吉尔碘从穿刺中心点环形消毒2遍，中间间隔30-60秒。

3.插管过程中严格遵循无菌操作技术；使用的医疗器械以及各种敷料必须达到灭菌水平，接触病人的麻醉用品应当一人一用一灭菌；

4.应首选锁骨下静脉，尽量避免使用股静脉；

5.患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感染或携带有MRSA或其它耐药菌的工作人员，在未治愈前不应进行插管操作。

二、插管后

（一）用无菌透明专用贴膜或无菌纱布敷料覆盖穿刺点；但多汗、渗血明显患者宜选无菌纱布。

（二）定期更换穿刺点覆盖的敷料，更换间隔时间：

无菌纱布为2d，专用贴膜可至7d，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应立即更换；

（三）接触导管接口或更换敷料时，须进行严格的手卫生，并戴手套，但不能以手套代替洗手。

（四）保持导管连接端头清洁，输液或注射药物时，严格消毒，输液完毕，消毒后使用无菌瓶口贴保护接头，有血迹等污染应立即更换。

（五）病人洗澡或擦身时要注意对导管的保护，不要把导管浸入水中；

（六）输液管更换不宜过频，但在输血及输入血制品、脂肪乳剂后或停止输液时应及时更换；

（七）对无菌操作不严的紧急置管，应在48h内更换导管，选择另一穿刺点；

（八）怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管；

（九）每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。

三、培训与管理

（一）置管人员和导管维护人员应持续接受导管相关操作和感染预防相关知识的培训，并熟练掌握相关操作技能，严格遵循无菌操作原则；

（二）开展导管相关血流感染目标性监测，定期公布CR-BSI的发生率。

四、循证医学不推荐的预防措施

（一）不提倡常规对拔出的导管尖端进行细菌培养，除非怀疑有CR-BSI；

（二）不要在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏；

（三）不要常规使用抗感染药物封管来预防CR-BSI；

（四）不推荐通过全身用抗菌药物预防CR-BSI；

呼吸机相关肺炎感染监测登记表

一、基本资料

科室姓名性别年龄床号住院号

入院日期：

年月日出院日期：

年月日

入院诊断：

二、监测资料

上呼吸机时间：

年月日脱呼吸机时间：

年月日

使用呼吸机的方式：

□面罩□插管□切口

抗菌药物使用种类、用法、时间：

药名：

剂量：

途径：

起止时间：

药名：

剂量：

途径：

起止时间：

药名：

剂量：

途径：

起止时间：

药名：

剂量：

途径：

起止时间：

三、医院感染资料

医院感染：

是□否□感染日期：

年月日

感染时间：

□使用呼吸机48h内□使用呼吸机48h后

易感因素：

□糖尿病□抗生素□免疫抑制剂□营养不良

□肿瘤□手术□WBC计数

□其他（请注明）：

病原学检查：

是□否□送检日期年月日

标本名称：

病原体：

药敏结果：

呼吸机相关肺炎感染监测评估表

评估

日期

上呼吸机必要性

评估人

评估日期

上呼吸机必要性

评估人

是

否

是

否

主管医生：

责任护士：

填表说明：

1、凡使用呼吸机的病人均需填写本表。

“医院感染资料”由主管医生填写，其余内容由责任护士填写。

2、如发生相关感染，除填写相应表格外，还应填写《医院感染病例登记表》。

如多次进行病原学检查，表内填写最有临床意义或首次检查结果，其它重要结果另附一张纸填写。

3、药敏结果应包含曾经或正在使用的抗生素的药敏或耐药情况。

4、从使用呼吸机第2天开始评估，在相应格内打“√”。

5、使用呼吸机48后及撤机后48小时内发生的感染，即可诊断为“呼吸机相关性肺炎”。

不管感染是否与使用呼吸机相关，均需填写“医院感染病例登记表”上报院感科。

6、每月5日前，科室将上月出院病人的监测表交院感科。

导尿管尿路感染的预防和措施

导尿管相关尿路感染是中最常见的感染类型。

导尿管相关尿路感染的危险因素包括患者方面和导尿管置入与维护方面。

患者方面的危险因素主要包括:

患者年龄、性别、、免疫力和其他健康状况等。

导尿管置入与维护方面的危险因素主要包括:

导尿管留置时间、导尿管置入方法、导尿管和抗菌药物临床使用等。

导尿管相关尿路感染方式主要为逆行性感染。

医疗机构和医务人员应当针对危险因素，加强导尿管相关尿路感染的预防与控制工作。

一、管理要求

（一）医疗机构应当健全规章制度，制定并落实预防与控制导尿管相关尿路感染的工作规范和操作规程，明确相关部门和人员职责。

（二）医务人员应当接受关于、导尿操作、留置导尿管的维护以及导尿管相关尿路感染预防的培训和教育，熟练掌握相关操作规程。

（三）医务人员应当评估患者发生导尿管相关尿路感染的危险因素，实施预防和控制导尿管相关尿路感染的工作措施。

（四）医疗机构应当逐步开展导尿管相关尿路感染的目标性监测，持续改进，有效降低感染率。

1.置管前

（1）严格掌握留置导尿管的适应征，避免不必要的留置导尿。

（2）仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿，不应当使用。

（3）根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质等的导尿管，最大限度降低和尿路感染。

（4）对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装置。

（5）告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项。

2.置管时

（1）医务人员要严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手后，戴无菌手套实施。

（2）严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管，动作要轻柔，避免损伤粘膜。

（3）正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障。

（4）充分消毒尿道口，防止污染。

要使用合适的消毒剂棉球消毒尿道口及其周围，棉球不能重复使用。

男性:

先洗净及，然后自、向外旋转擦拭消毒。

女性:

先按照由上至下，由内向外的原则清洗外阴，然后清洗并消毒尿道口、、两侧大小，最后、肛门。

（5）导尿管插入深度适宜，插入后，向水囊注入10-15毫升无菌水，轻拉尿管以确认尿管固定稳妥，不会脱出。

（6）置管过程中，指导患者放松，协调配合，避免污染，如尿管被污染应当重新更换尿管。

3.置管后

（1）妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。

（2）保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。

（3）应当使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液。

清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。

（4）留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应当消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检。

留取大量尿标本时（此法不能用于普通细菌和真菌学检查），可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。

（5）不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行或灌注以预防尿