医院感染监测计划.docx

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医院感染监测计划

2015年环境卫生学及消毒灭菌效果监测方案

为进一步规范我院的环境卫生学及消毒灭菌效果监测工作，有效预防医院感染，根据《医疗机构空气净化规范》、《医疗机构消毒技术规范》和《医务人员手卫生规范》等规范的要求，参照《医疗卫生机构消毒质量监测方案》，结合我院骨科疾病特点，特制定本方案。

一、空气的消毒效果监测

1、采样时间：

采用手术室消毒后与从事医疗活动前采样；未采用洁净净化空气的房间在消毒或规定通风换气后与从事医疗活动前采样，或怀疑与医院感染暴发有关时采样。

2、监测方法：

未采用洁净净化空气的房间采用沉降法，室内面积≤30m2，设内、中、外对角线三点，内、外点距墙壁1米处；室内面积＞30m2，设四角及中央五点，四角的布点位置应距墙壁1米处，将普通营养琼脂平皿（Φ90mm）放置各采样点，采样高度为距地面～；采样时将平皿盖打开，扣放于平皿旁，暴露规定时间（Ⅱ类环境暴露15min，Ⅲ、Ⅳ类环境暴露5min）后盖上平皿盖及时送检。

将送检平皿置36℃±1℃恒温箱培养48h,计数菌落数，若怀疑与医院感染暴发有关时，进行目标微生物的检测。

3、结果判定

非洁净手术部（室）、小针刀室空气中的细菌菌落总数≤４cfu／（15min·直径９cm平皿）。

治疗室、注射室、换药室、消毒供应中心、化验室、各类普通病室、及其病房空气中的细菌菌落总数≤4cfu/（5min·直径９cm平皿）。

4、注意事项：

采样前，关闭门、窗，在无人走动的情况下，静止10min后采样。

5、监测频次

对感染高风险部门如手术部（室）、麻醉恢复室、针刀室等每季度进行监测。

洁净手术部（室）及其他洁净场所.新建与改建验收时以及更换高效过滤器后应进行监测。

根据洁净房间总数，合理安排每次监测的房间数量，保证每个洁净房间能每年至少监测一次。

遇医院感染暴发怀疑与空气污染有关时随时进行监测，并进行相应致病微生物的检测。

二、消毒液的监测

1、常用消毒液有效成分含量测定

库存消毒剂的有效成分含量依照产品企业标准进行检测；使用中消毒液的有效浓度测定可用上述方法，也可使用经国家卫生行政部门批准的消毒剂浓度纸（卡）进行监测，日常监测由各科室实施并记录，资料保存完整。

2、使用中消毒液染菌量测定

采样方法

用无菌吸管按无菌操作方法吸取被检消毒液，加入9mL中和剂中混匀。

醇类与酚类消毒剂用普通营养肉汤中和，含氯消毒剂、含碘消毒剂和过氧化物消毒剂用含%硫代硫酸钠中和剂，洗必泰、季铵盐类消毒剂用含%吐温80和%卵磷脂中和剂，醛类消毒剂用含%甘氨酸中和剂，含有表面活性剂的各种复方消毒剂可在中和剂中加入吐温80至3%；也可使用该消毒剂消毒效果检测的中和剂鉴定试验确定的中和剂。

结果判断：

使用中灭菌用消毒液应无菌生长；使用中皮肤黏膜消毒液染菌量≤10cfu/mL，其他使用中消毒液染菌量≤100cfu/mL。

注意事项：

采样后4h内检测

监测频次：

使用中灭菌用消毒液每月1次，使用中消毒液每季1次。

三、清洁用品的消毒效果监测

1、采样时间：

消毒后、使用前进行采样。

2、采样方法：

布巾、地巾等物品可用无菌的方法剪取1cm×3cm，直接投入5ml含相应中和剂的无菌生理盐水中，及时送检。

3、结果判定：

未检出致病菌为消毒合格。

4、监测频次：

每季1次

四、物体表面的消毒效果监测

1、采样时间：

在消毒处理后或怀疑与医院感染暴发有关时进行采样。

2、采样方法：

用5cm×5cm灭菌规格板放在被检物体表面，用浸有无菌L磷酸盐缓冲液（PBS）或生理盐水采样液的棉拭子1支，在规格板内横竖往返各涂抹5次，并随之转动棉拭子，连续采样4个规格板面积。

被采表面＜100cm2，取全部表面；被采表面≥100cm2取100cm2。

剪去手接触部分，将棉拭子放入装有10ml无菌检验用洗脱液的试管中送检。

门把手等小型物体则采用棉拭子直接涂抹物体表面采样。

采样物体表面有消毒剂残留时，采样液应含相应中和剂。

3、结果判定

洁净手术部、其他洁净场所，非洁净手术部（室）、麻醉恢复室物体表面细菌菌落总数≤5cfu/cm2。

、治疗室、注射室、换药室、针刀室、消毒供应室、化验室、普通病室，物体表面细菌菌落总数≤10cfu/cm2。

4、采样频次：

每季1次。

五、医务人员手卫生的效果监测

1、采样时间：

在接触患者、进行诊疗活动前采样。

2、采样方法：

被检者五指并拢，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液浸湿的棉拭子在双手指曲面从指端到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面积约30cm2，涂擦过程中同时转动棉拭子；将棉拭子接触操作者的部分剪去，投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内，及时送检。

3、手消毒效果应达到如下相应要求:

卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/cm2。

外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm2。

4、监测频次：

每季度1次；当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的检测。

六、皮肤的消毒效果监测

1、采样时间：

按照产品使用说明规定的作用时间，达到消毒效果后及时采样。

2、采样方法：

用5cm×5cm的灭菌规格板，放在被检皮肤处，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液的棉拭子1支，在规格板内横竖往返均匀涂擦各5次，并随之转动棉拭子，剪去手接触部位后，将棉拭子投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液的试管内，及时送检，被采表面＜1００ｃｍ２，取全部表面；被采表面≥1００ｃｍ２，取１００ｃｍ２,不规则的皮肤可用棉拭子直接涂擦采样。

3、结果判定：

监测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm2。

4、注意事项：

采样皮肤表面不足，可用相应面积的规格板采样。

5、监测频次：

每季1次。

七、灭菌效果的监测

７、１压力蒸汽灭菌效果监测

７.１.１物理监测法：

每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。

温度波动范围在±３℃以内，时间满足最低灭菌时间的要求，同时应记录所有临界点的时间、温度与压力值，结果应符合灭菌的要求。

７.１.２化学监测法

７.１.２.１应进行包内、包外化学指示物监测。

具体要求为灭菌包包外应有化学指示物，高度危险性物品包内应放置包内化学指示物，置于最难灭菌的部位。

如果透过包装材料可直接观察包内化学指示物的颜色变化，则不必放置包外化学指示物。

通过观察化学指示物颜色的变化，判定是否达到灭菌合格要求。

７.１.２.２采用快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时，应直接将一片包内化学指示物置于待灭菌物品旁边进行化学监测。

７.１.３生物监测法应每周监测一次。

７.１.３.１标准指示菌株：

耐热的嗜热脂肪杆菌芽孢（ＡＴＣＣ７９５３或ＳＳＩＫ３１株），菌片含菌量为５０×１０５ｃｆｕ／片～５０×１０６ｃｆｕ／片，在１２１±０５℃条件下，Ｄ值为１.３ｍｉｎ～１.９ｍｉｎ，杀灭时间（ＫＴ值）≤１.９ｍｉｎ，存活时间（ＳＴ值）≥３.９ｍｉｎ。

７.１.３.２标准测试包的制作：

由1６条４１ｃｍ×６６ｃｍ的全棉手术巾制成。

制作方法：

将每条手术巾的长边先折成３层，短边折成２层，然后叠放，制成２３ｃｍ×２３ｃｍ×１５ｃｍ大小的测试包。

７.1.３.３标准生物测试包或生物ＰＣＤ的制作方法：

将两个标准指示菌片分别装入灭菌小纸袋内，置于标准试验包的中心部位即完成标准生物测试包或生物ＰＣＤ的制作。

７.１.３.４监测方法：

将标准生物测试包或生物ＰＣＤ，置于灭菌器排气口的上方或生产厂家建议的灭菌器内最难灭菌的部位，并设阳性对照和阴性对照。

经一个灭菌周期后，在无菌条件下取出标准试验包的指示菌片，投入溴甲酚紫葡萄糖蛋白胨水培养基中，经５６℃±１℃恒温箱培养７ｄ（自含式生物指示物按产品说明书执行）观察培养结果。

7.１.３.５结果判定：

阳性对照组培养阳性，阴性对照组培养阴性，试验组培养阴性，判定为灭菌合格。

阳性对照组培养阳性，阴性对照组培养阴性，试验组培养阳性，则灭菌不合格，同时应进一步鉴定试验组阳性的细菌是否为指示菌或是污染所致。

７.１.３.６小型压力蒸汽灭菌器因一般无标准生物监测包，应选择灭菌器常用的、有代表性的灭菌包制作生物测试包或生物ＰＣＤ，置于灭菌器最难灭菌的部位，且灭菌器应处于满载状态。

生物测试包或生物ＰＣＤ应侧放，体积大时可平放。

７.１.３.７采用快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时，应直接将一支生物指示物，置于空载的灭菌器内，经一个灭菌周期后取出，规定条件下培养，观察结果。

７.１.３.８可使用一次性标准生物测试包，对灭菌器的灭菌质量进行生物监测。

７.１.３.９注意事项：

（１）监测所用菌片须经卫生部认可，并在有效期内。

（２如果一天内进行多次生物监测，且生物指示剂为同一批号，则只设一次阳性对照即可。

（３）若采用自含式生物指示物则无需做阴性对照。

７.１.４Ｂ－Ｄ试验

７.１.４.１预真空（包括脉动真空）压力蒸汽灭菌器应每日开始灭菌运行前进行Ｂ－Ｄ测试，Ｂ－Ｄ测试合格后，灭菌器方可使用。

Ｂ－Ｄ测试失败，应及时查找原因进行改进，监测合格后，灭菌器方可使用。

７.１.４.２Ｂ－Ｄ测试方法

（１）Ｂ－Ｄ测试包的制作方法：

Ｂ－Ｄ测试包由１０0％脱脂纯棉布或１００％全棉手术巾折叠成长３０±２ｃｍ、宽２５±２ｃｍ、高２５ｃｍ～２８ｃｍ大小的布包；将专用Ｂ－Ｄ测试纸，放入上述布包的中间；制成的Ｂ－Ｄ测试包的重量要求为４ｋｇ±5％。

或采用一次性使用的Ｂ－Ｄ测试包。

（２）Ｂ－Ｄ测试方法测试前先预热灭菌器，将Ｂ－Ｄ测试包水平放于灭菌柜内灭菌车的前底层，靠近柜门与排气口底前方；柜内除测试包外无任何物品；１３４℃，３.５ｍｉｎ～４ｍｉｎ后，取出测试包，观察Ｂ－Ｄ测试纸颜色变化。

结果判定Ｂ－Ｄ测试纸均匀一致变色，说明Ｂ－Ｄ试验通过，灭菌器可以使用；变色不均，说明Ｂ－Ｄ试验失败，可再重复一次Ｂ－Ｄ测试，如果合格，灭菌器可以使用；不合格，需检查Ｂ－Ｄ测试失败原因，直至Ｂ－Ｄ测试通过后该灭菌器方能使用。

７.１.５注意事项

７.１.５.１紧急情况灭菌植入型器械时，可在生物ＰＣＤ中加用第５类化学指示物。

第５类化学指示物合格可作为提前放行的标志，生物监测的结果应及时通报使用部门。

7.１.５.２采用新的包装材料和方法进行灭菌时应进行生物监测。

７.１.５.３灭菌器新安装、移位和大修后的监测应进行物理监测、化学监测和生物监测。

物理监测、化学监测通过后，生物监测应空载连续监测三次，合格后灭菌器方可使用，监测方法应符合ＧＢ１８２７８的有关要求。

对于小型压力蒸汽灭菌器，生物监测应满载连续监测三次，合格后灭菌器方可使用。

预真空（包括脉动真空压力蒸汽灭菌器应进行Ｂ－Ｄ测试并重复三次，连续监测合格后，灭菌器方可使用。

７、２干热灭菌效果监测

７.２.１物理监测法　每灭菌批次应进行物理监测。

监测方法为将多点温度检测仪的多个探头分别放于灭菌器各层的内、中、外各点，关好柜门，引出导线，由记录仪中观察温度上升与持续时间。

温度在设定时间内均达到预置温度，则物理监测合格。

７.２.２化学监测法每一灭菌包外应使用包外化学指示物，每一灭菌包内应使用包内化学指示物，并置于最难灭菌的部位。

对于未打包的物品，应使用一个或者多个包内化学指示物，放在待灭菌物品附近进行监测。

经过一个灭菌周期后取出，据其颜色的改变判断是否达到灭菌要求。

７.２.３生物监测法应每周监测一次。

７.２.３.１标准指示菌株：

枯草杆菌黑色变种芽孢（ＡＴＣＣ９３７２），菌片含菌量为５.０×１０５ｃｆｕ／片～５.０×１０６ｃｆｕ／片在１６０±２℃条件下，Ｄ值为１.３ｍｉｎ～１.９ｍｉｎ，杀灭时间（ＫＴ值）≤１.９ｍｉｎ，存活时间（ＳＴ值）≥３.９ｍｉｎ。

７.２.３.２标准生物测试管的制作方法：

将标准指示菌片分别装入灭菌中试管内（１片／管），即制成了标准生物测试管。

７.２.３.３监测方法：

将枯草杆菌芽孢菌片分别装入无菌试管内（１片／管）。

灭菌器与每层门把手对角线内，外角处放置２个含菌片的试管，试管帽置于试管旁，关好柜门，经一个灭菌周期后，待温度降至８０℃时，加盖试管帽后取出试管。

在无菌条件下加入普通营养肉汤培养基（５ｍｌ管），３６±１℃恒温箱培养４８ｈ，观察初步结果，无菌生长管继续培养至第７日。

并设阳性对照和阴性对照。

７.２.３.４结果判定：

阳性对照组培养阳性，阴性对照组培养阴性，若每个指示菌片接种的肉汤管均澄清，判为灭菌合格；若阳性对照组培养阳性，阴性对照组培养阴性，而指示菌片之一接种的肉汤管混浊，判为不合格；对难以判定的肉汤管，取０.１ｍｌ接种于营养琼脂平板，用灭菌Ｌ棒或接种环涂匀，置３６±１℃培养４８ｈ，观察菌落形态，并做涂片染色镜检，判断是否有指示菌生长，若有指示菌生长，判为灭菌不合格；若无指示菌生长，判为灭菌合格。

７.２.３.５注意事项：

监测所用菌片须经卫生部认可，并在有效期内使用。

７.２.４注意事项　新安装、移位和大修后，应进行物理监测法、化学监测法和生物监测法监测（重复三次），监测合格后，灭菌器方可使用。

７、3过氧化氢等离子灭菌的监测

７.3.１物理监测法　每次灭菌应连续监测并记录每个灭菌周期的临界参数如舱内压、温度、过氧化氢的浓度、电源输入和灭菌时间等灭菌参数。

灭菌参数符合灭菌器的使用说明或操作手册的要求。

７.3.２化学监测法每个灭菌物品包外应使用包外化学指示物，作为灭菌过程的标志；每包内最难灭菌位置放置包内化学指示物，通过观察其颜色变化，判定其是否达到灭菌合格要求。

７.3.３生物监测法应每天至少进行一次灭菌循环的生物监测，监测方法应符合国家的有关规定。

八、紫外线消毒效果的监测

８.１紫外线灯管辐照度值的测定

８.１.１监测方法

８.１.１.１紫外线辐照计测定法：

开启紫外线灯５ｍｉｎ后，将测定波长为２５３.７ｎｍ的紫外线辐照计探头置于被检紫外线灯下垂直距离１ｍ的中央处，特殊紫外线灯在推荐使用的距离处测定，待仪表稳定后，所示数据即为该紫外线灯管的辐照度值。

８.１.１.２紫外线强度照射指示卡监测法：

开启紫外线灯５ｍｉｎ后，将指示卡置于紫外灯下垂直距离１ｍ处，有图案一面朝上，照射１ｍｉｎ，紫外线照射后，图案正中光敏色块由乳白色变成不同程度的淡紫色，观察指示卡色块的颜色，将其与标准色块比较，读出照射强度。

８.１.２结果判定

普通３０ｗ直管型紫外线灯，新灯辐照强度≥９０μＷ／ｃｍ２为合格；使用中紫外线灯辐照强度≥７０μＷ／ｃｍ２为合格。

３０Ｗ高强度紫外线新灯的辐照强度≥１８０μＷ／ｃｍ２为合格。

８.１.３注意事项测定时电压２２０±５Ｖ，温度２０℃～２５℃，相对湿度＜６０％，紫外线辐照计应在计量部门鉴定的有效期内使用；指示卡应获得卫生许可批件，产品批号明确，并在有效期内使用。

８.２生物监测法

８.２.１空气消毒效果监测按空气采样的要求执行。

８.２.２物体表面消毒效果监测按物体表面采样的要求执行

８.２.３　注意事项

８.２.３.１紫外线灯在投放市场之前应经过国家承认的消毒试验室的生物学效果评价。

８.２.３.２紫外线消毒效果监测时，采样液（平板）中不加中和剂。

九、灭菌与消毒物品监测

灭菌物品

9.１.1采样时间　在消毒或灭菌处理后，存放有效期内采样。

9.１.2采样液　压力蒸汽灭菌后物品，用普通营养肉汤采样管；化学方法灭菌消毒的物品（浸泡或熏蒸后物品），用含有相应中和剂的营养肉汤采样管。

9.１.３采样方法

敷料类：

纱布、棉球、无菌包内物品，于无菌条件下剪取面积约１ｃｍ×３ｃｍ的样品，全部置于培养试管中，然后放３６±１℃恒温箱培养４８小时，观察结果。

9导管类：

无菌条件下，用无菌剪刀取被检导管１ｃｍ～３ｃｍ，置肉汤培养试管内送检。

医用缝线：

用无菌剪刀剪取中间层缝线，或将线圈直接置入肉汤管中送检。

缝合针、针头、手术刀片等小件，各取５枚，分别投入肉汤管中送检。

一般器械（持物钳、手术剪、镊子等）：

无菌条件下，用浸有含中和剂的肉汤棉拭子涂擦持物钳、镊子内外侧尖端，将棉拭子放入肉汤试管内送检。

引流条：

无菌操作剪取１ｃｍ～３ｃｍ，放入肉汤试管中送检。

9.２消毒物品

9.２.１消毒后物品主要指体温表、氧气湿化瓶及连接管、雾化口含管、呼吸机连接管及螺纹管、吸引器导管、面罩、头罩、开口器、舌钳等。

9.２.２采样方法：

（采样液可用含相应中和剂的无菌生理盐水）

体温表：

用无菌生理盐水棉拭子涂擦体温表前端１／３口含部（３支／组），棉拭子放入试管内立即送检。

氧气湿化瓶：

用无菌生理盐水棉拭子涂擦湿化瓶内部四壁及底部，棉拭子放试管内立即送检。

也可用无菌吸管吸取湿化液１ｍｌ，送培养。

各种导管、连接管，用无菌生理盐水棉拭子，伸入管内壁５ｃｍ～８ｃｍ处涂擦，棉拭子放入试管内送检。

螺纹管：

用无菌注射器吸取无菌生理盐水１０ｍｌ～２０ｍｌ加入螺纹管内，振荡螺纹管后收集盐水及时送检。

面罩、头罩：

用浸有无菌生理盐水棉拭子涂擦内壁，棉拭子放入盐水试管内送检。

9.３卫生学标准：

9.３.１进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品必须无菌。

9.３.２接触粘膜的医疗用品，细菌菌落总数≤２０ｃｆｕ／ｇ或１００ｃｍ２，致病性微生物不得检出。

9.３.３接触皮肤的医疗物品，细菌菌落总数≤２００ｃｆｕ／ｇ或１００ｃｍ２，致病性微生物

不得检出。

注：

无菌条件是指操作空间采用空气消毒或净化，并在酒精灯下操作，操作时戴帽子、口罩、手套、工作服等。

无须常规进行无菌物品监测。

建议每季度对消毒供应室集中清洗消毒的物品进行抽样检查３－５件，有疑问时增加采样频度和件数。

十、医院污水

采样部位：

医院污水外排口。

采样频率：

每4小时采样1次，一日至少采样3次，测定结果以日均值计。

监测频率

粪大肠菌群数每月监测不得少于1次。

采用含氯消毒剂消毒时，接触池出口总余氯每日监测不得少于2次（采用间歇式消毒处理的，每次排放前监测）。

肠道致病菌主要监测沙门氏菌、志贺氏菌。

沙门氏菌的监测，每季度不少于1次；志贺氏菌的监测，每年不少于2次；根据需要监测结核杆菌。

结果判定：

粪大肠菌群数（MPN/L）预处理标准≤500，肠道致病菌、肠道病毒不得检出。

十一、环境卫生学及消毒灭菌效果监测具体安排

2015年医院感染监测计划

制定部门：

医院感控办

生效日期：

2015年1月26日

检测内容

监测方法

监测对象

监测时间

监测人员

医院感染病例监测

感染上报卡

住院病人及出院病人

每天

各科医师及

院感兼职医生

创伤组目标性监测

监测工作日志

创伤组住院病人

全年

兼职医师

兼职护士

院感兼职人员

手术部位感染监测

手术切口目标监测

手术病人

全年

各科兼职医师

院感专职人员

消毒灭菌效果

工艺检测

温度、压力

无菌物品

每锅次

操作人员

消毒灭菌效果

化学监测

指示卡

无菌物品

每包

操作人员

使用人员

消毒灭菌效果

生物监测

培养锅

植入物，无菌物品，压力灭菌器

每周或每批次

操作人员

院感兼职人员

使用中的消毒剂，

灭菌剂浓度监测

测试卡

各使用部门

每日

每周

操作人员

院感专职人员

（每月抽查）

使用中的消毒剂，

灭菌剂生物监测

细菌培养

重点部门

季度

每月

院感兼职人员

上级医院送检

紫外线灯强度检测

检测仪

重点部门

半年、季度（不低70vw/cm2）

院感兼职人员

院感兼职人员

医疗器械清洗质量

目测，放大镜、

供应室手术室人员

随机或每周

操作人员

手卫生依从性

跟踪观察

各部门

每月度随机

每周随机

院感专职人员

各科兼职人员

莒南县人民医院环境卫生学监测项目和监测频次表

科室

监测项目或物品

监测频率

重症医学科

空气、物体表面、医务人员手、使用中的消毒液、消毒后物品、清洁用品（如拖把或抹布）

每季度一次

CCU

空气、物体表面、工作人员手、使用中消毒液、消毒后物品

每季度一次

麻醉科

物体表面、医务人员手、使用中的消毒液、消毒后物品

每季度一次

空气（各手术间每年至少轮流4次）

每季度一次

清洁用品（拖把或抹布）

每季度一次

无菌物品

每月一次

腹腔镜、关节镜、电切镜等腔镜

每月一次

过氧化氢等离子灭菌器生物监测

每日一次

产房

空气（隔离产房、产房）、物体表面、医务人员手、使用中的消毒液

每季度一次

消毒供应

中心

空气（包装间、无菌间）、物体表面（无菌间）、医务人员手

每季度一次

压力蒸汽灭菌器的生物监测

每周一次

无菌物品抽检（包括不同类型）

每月一次

灭菌包包外、包内、B-D测试

每包/每高度危险性物品包内/每日

骨科植入物、外来器械

使用前

NICU

新生儿

空气（监护室4间、治疗室）、物体表面（暖箱内壁、呼吸机等）、医务人员手、湿化水，使用中消毒液；消毒后物品、暖箱（轮流，每年至少监测2次）、清洁用品（拖把或抹布）

每季度一次

奶瓶、奶嘴

每月

血液净化

空气（透析间）、物体表面、医务人员手、使用中消毒液

每季度一次

透析用水、透析液

每月一次

内八（血液病房）

空气（监护室）、物体表面、医务人员手

每季度一次

B超介入

空气、物体表面、医务人员手

每季度一次

使用中的灭菌剂

每月

导管室

空气、物体表面、工作人员手、使用中消毒液

每季度一次

内镜

空气（胃镜室、肠镜室、纤支镜室）、物体表面、医务人员手

每季度一次

使用中的灭菌剂

每月一次

消毒后内镜、灭菌后内镜

每季度/每月

母婴同室

空气、物体表面、工作人员手

每季度一次

门诊手术室

空气（手术间）、物体表面、医务人员手、使用中消毒液

每季度一次

膀胱镜

每月一次

外一

（烧伤病房）

空气（烧伤病房）、物体表面、工作人员手

每季度一次

妇科门诊

空气（内镜室、流产室）、物体表面、医务人员手、使用中的消毒液

每季度一次

口腔科门诊

空气、物体表面、医务人员手、使用中消毒液、消毒后物品

每季度一次

车针、裸消器械、灭菌物品（手机）

每月一次

灭菌器生物监测（干热灭菌器）

每周

耳鼻喉门诊

空气（手术室）、物体表面、医务人员手

每季度一次

耳内窥镜、鼻内窥镜、喉内窥镜表面

每季一次

使用中的灭菌剂

每月一次

急诊科

输液室

空气、物体表面、医务人员手

每季度一次

临床实验室

空气、物体表面、医务人员手、使用中的消毒剂

每季度一次

压力蒸汽灭菌器的生物监测

每周一次

血库

空气（储血室、冰箱）、物体表面（冰箱内壁）

每月一次

紫外线灯强度

每半年

各科室

使用中消毒剂、灭菌剂浓度

每日/每周

各科室

紫外线灯强度

新灯管使用前，使用中每半年一次（5月、11月）

病区

治疗室

换药室

治疗室或换药室的空气及物体表面、使用中消毒液、工作人员手、消毒后物品

每半年