电梯安装监督检验提供资料附件.docx
《电梯安装监督检验提供资料附件.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《电梯安装监督检验提供资料附件.docx（24页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。
电梯安装监督检验提供资料附件
安装改造重大维修监督检验申报表/受理通知书（电梯）
编号：
施工单位
施工
类别
□安装□改造□大修
使用单位
施工
地点
检验联系人
联系电话
传真
施工时间
月日--月日
其它要求
按国家有关规定执行
报检设备基本情况
名称
型号
种类
主要参数
数量
制造单位
□有机房□无机房
□有机房□无机房
□有机房□无机房
□扶梯□人行道
提供资料及核查情况
提供资料名称
核查情况
问题记录
详见提供资料核查清单
受理意见：
□同意受理并开始监督检验。
检验联系人：
□同意受理，需补充资料后实施监检。
联系电话：
□不同意受理，原因：
□属国家规定的“八不检”范围。
□不能满足客户要求。
评审人：
受理时间：
月日
说明：
注：
本表及所附提供资料清单一式两份，表中除核查栏、问题记录栏及受理意见由受理人员（或监检员）核查后填写外,其他均由申请单位填写并由其检验责任人核实签字，问题记录栏记录所缺的文件资料名称及已提供文件存在的问题，受理人核查签字后，一份返回申请单位，一份作为监检记录存档。
检验申报人申明：
对提供的上述资料的真实性负责，并承担相应的法律责任。
报检人：
申报单位检验责任人：
日期：
监督检验申报提供文件资料清单（垂直梯）
编号
序号
文件名称
文件编号
核查情况
备注
制造资料
1
制造商制造许可证明文件
□
2
电梯整机型式试验证书或报告
□
3
产品质量证明文件
□
4
型式试验合格证
门锁装置
□
5
限速器
□
6
安全钳
□
7
缓冲器
□
8
含有电子元件的安全电路（如果有）
□
9
轿厢上行超速保护装置
□
10
驱动主机
□
11
控制柜
□
12
限速器调试证书
□
13
渐进式安全钳调试证书
□
14
机房或者机器设备间及井道布置图
□
15
电气原理图
□
16
安装使用维护说明书
□
17
超面积货梯设计计算书
□
□
□安装□改造□重大维修资料
1
施工许可证（试施工提供许可申请受理书）
□
2
告知书
□
3
施工方案
□
4
制造商安装委托书
□
5
施工现场作业人员证
□
6
施工合同
□
7
改造或者重大维修清单
□
□
□
□
施工单位填报人员：
审查人员：
年月日
注：
本表由施工单位申报监检时填写并提供，文件编号栏由填报人员填写提供的该文件或证书的编号，不需要或不适用的在此栏打“／”。
核查情况由受理审查人员填写，提供了文件并符合要求的在核查栏的□内打√,未提供或不符合要求的打×，不需要的打“／”。
一个工程同一类设备可填写一份清单，对有多份同一类文件编号不一样的，在备注栏内说明，并另附页详细列出每台设备对应的文件编号。
监督检验申报提供文件资料清单（行动扶梯和自动人行道）
编号
序号
文件名称
文件编号
核查情况
备注
制造资料
1
制造商制造许可证明文件
□
2
整机型式试验证书或报告
□
3
产品质量证明文件或改造后的整梯合格证
□
4
型式试验合格证
含有电子元件的安全电路（如果有）
□
5
可编程电子安全相关系统（如果有）
□
6
梯级、踏板的型式试验合格证
□
7
梯级踏板链的型式试验合格证
□
8
驱动主机的型式试验合格证
□
9
滚轮的型式试验合格证
□
10
扶手带的型式试验合格证
□
11
控制屏的型式试验合格证
□
12
驱动或者转向站及总体布置图
□
13
电气原理图
□
14
安装使用维护说明书
□
15
□
16
□
□安装□改造□重大维修资料
1
告知书
□
2
注册登记表
□
3
施工许可证（试施工提供许可申请受理书）
□
4
施工方案
□
5
制造商安装委托书
□
6
施工现场作业人员证
□
7
施工合同
□
8
改造或者重大维修清单
□
9
改造图样和计算资料
□
10
变更设计证明文件
□
□
监督检验申报提供文件资料清单（防爆电梯）
编号
序号
文件名称
文件编号
核查情况
备注
制造资料
1
制造商制造许可证明文件
□
2
电梯整机防爆型式试验证书或报告
□
3
产品质量证明文件
□
4
型式试验合格证
门锁装置
□
5
限速器
□
防爆
6
安全钳
□
防爆
7
缓冲器
□
8
含有电子元件的安全电路（如果有）
□
9
轿厢上行超速保护装置
□
防爆
10
驱动主机
□
11
控制柜
□
防爆
12
防
爆
合
格
证
整机防爆合格证
13
控制柜防爆合格证
14
制动器防爆合格证
15
电动机防爆合格证
16
限速器调试证书
□
17
渐进式安全钳调试证书
□
18
机房或者机器设备间及井道布置图
□
19
电气原理图
□
20
安装使用维护说明书
□
□安装□改造□重大维修资料
1
施工许可证（试施工提供许可申请受理书）
□
2
告知书
□
3
施工方案
□
4
制造商安装委托书
□
5
施工现场作业人员证
□
6
施工合同
□
7
改造或者重大维修清单
□
□
监督检验申报提供文件资料清单（液压电梯）
编号
序号
文件名称
文件编号
核查情况
备注
制造资料
1
制造商制造许可证明文件
□
2
电梯整机型式试验证书或报告
□
3
产品质量证明文件
□
4
型式试验合格证
门锁装置
□
5
限速器
□
6
安全钳
□
7
缓冲器
□
8
含有电子元件的安全电路（如果有）
□
9
仅使用机械移动部件的单向节流阀
□
10
破裂阀
□
11
控制柜
□
12
限速器调试证书
□
13
渐进式安全钳调试证书
□
14
破裂阀的调试证书及其调整图表
□
15
高压软管出厂合格证
□
16
机房或者机器设备间及井道布置图
□
17
电气原理图
□
18
液压系统原理图
□
19
安装使用维护说明书
□
20
□
□安装□改造□重大维修资料
1
施工许可证（试施工提供许可申请受理书）
□
2
告知书
□
3
施工方案
□
4
制造商安装委托书
□
5
施工现场作业人员证
□
6
施工合同
□
7
改造或者重大维修清单
□
□
施工开箱检查记录表（垂直梯）
编号
电梯品种
□曳引□强制□有机房□无机房
规格型号
制造日期
产品编号
额定载重量
额定速度
层站数
层站
控制方式
制造资料检查
序
号
文件名称
文件号
问题记录
1
制造许可证明文件
2
整机型式试验合格证或报告书
3
产品质量证明文件
4
电气原理图
5
安装使用维护说明
6
机房或者机器设备间及井道布置
7
超面积货梯设计计算书
8
限速器的调试证书
9
渐进式安全钳的调试证书
主要部件及安全部件核查
名称
型号
出厂编号
型式试验合格证
问题记录
1
门锁装置
2
限速器
3
安全钳
4
缓冲器
5
含有电子元件的安全电路
6
轿厢上行超速保护装置
7
控制柜
8
驱动主机
开箱其他检查记录
施工开箱检查记录表（自动扶梯和自动人行道）
编号
类型
□自动扶梯□自动人行道
规格型号
制造日期
产品编号
名义速度
名义宽度
提升高度
倾斜角
制造资料检查
序
号
文件名称
文件号
问题记录
1
制造许可证明文件
2
整机型式试验合格证或报告书
3
产品质量证明文件
4
电气原理图
5
安装使用维护说明书
6
驱动或者转向站及总体布置图
7
主要部件及安全部件核查
名称
型号
出厂编号
型式试验合格证
问题记录
1
含有电子元件的安全电路
2
可编程电子安全相关系统
3
驱动主机
4
控制柜
5
梯级或踏板
6
开箱其他检查记录
1
护壁板
□钢化玻璃□不锈钢板□其他
2
桁架
□整体□现场拼接由节拼接
3
4
轿门与层门有关尺寸自检记录表（单位mm）
电梯编号：
层站
6.8.
（2）门锁啮合长度
6.1两坎间隙
6.2
（1）层、轿门周边间隙
6.2
（2）层、轿门中缝间隙
6.10门刀与层门地坎间隙
6.10门锁滚轮与轿门地坎间隙
-2
-1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
平衡系数试验记录
电梯型号：
出厂编号：
额定载重量：
额定速度：
层站：
/
试验时电源电压（V）：
载
荷
kg
%
0
30%
40%
45%
50%
60%
电
流
上行（A）
下行（A）
图一平衡系数曲线图
I（A）
0102030405060708090100Q%
实测平衡系数：
电梯性能试验确认记录（适用于垂直梯）
编号：
使用单位
安装地点
型号
额定载重量
kg
额定速度
m/s
制造单位
层站数
层门站
设备出厂编号
用户设备编号
试验项目
自检结果
监检结果
监检方式
8.3轿厢限速器-安全钳联动试验B
现场检验
8.5平衡系数试验C
□资料确认□现场检验
8.7运行试验C
□资料确认□现场检验
8.9电梯速度C
□资料确认□现场检验
8.10上行制动试验B
现场检验
8.11下行制动试验A
现场检验
8.12静态试曳引验A
现场检验
施工单位意见
现场试验重物为：
□砝码□对重块□袋装水泥□
经现场确认：
上述试验重量准确合格。
上述试验项目符合检规要求，试验结果合格。
自检员：
检验责任人：
日期：
（单位印章）
使用单位确认意见
现场确认已完成上述试验项目，试验重量符合要求。
陪同人员：
日期：
（单位印章）
监检人员确认意见
已按检规要求完成上述项目试验，监检结果：
□合格□不合格
监检人员：
日期：
注：
1、现场试验重物由自检员勾选，如为其他物品，自检员应当在最后一□打√，并记录物品名称。
2、每台设备填写一份，施工单位和使用单位相关人员应当签字确认，并加盖单位公章或检验专用章。
3、本记录作为监检记录附件存档。
自动扶梯和自动人行道运行检查确认记录
编号：
使用单位
安装地点
型号
名义速度
m/s
名义宽度
mm
制造单位
使用区长度
m
设备出厂编号
用户设备编号
试验项目
自检结果
监检结果
监检方式
10.1速度偏差C
□资料确认□现场检验
10.2扶手带的运行速度偏差
C
□资料确认□现场检验
10.3制停距离（空载）
B
现场检验
10.3制停距离（有载）
B
现场检验
施工单位意见
上述运行检查项目严格按检规和制造商要求进行，检验结果合格。
自检员：
检验责任人：
日期：
（单位印章）
使用单位确认意见
现场确认已完成上述运行检查项目，符合要求。
陪同人员：
日期：
（单位印章）
监检人员确认意见
已按检规要求完成上述项目检验，监检结果：
□合格□不合格
监检人员：
日期：
注：
1、每台设备填写一份，施工单位和使用单位相关人员应当签字确认，并加盖单位公章或检验专
用章。
2、本记录作为监检记录附件存档。
施工单位监检时提供的文件（检验申报时提供的文件除外）清单
编号
序号
文件名称
文件号
保存单位
备注
1
安装变更设计证明文件
施工单位
2
安装质量证明文件
施工单位
3
改造后的整梯合格证
施工单位
4
重大维修质量证明文件
施工单位
5
电梯运行管理制度
使用单位
6
事故与故障的应急措施和救援预案
使用单位
7
电梯钥匙使用管理制度
使用单位
8
运行检查记录样本
使用单位
9
电梯交接安全管理备忘录
使用单位
10
限速器校验报告
使用单位
11
载荷试验重量确认证明
施工单位
施工过程、隐蔽件施工自检记录、报告
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
其他文件资料
施工单位检验责任人：
使用单位管理员：
监检员：
日期：
注：
本清单一式两份，由施工单位填写盖章，并经施工单位、使用单位和监督员签字后双方保存。
（定期检验申报用）
检验申请书/回执（检验通知）
编号：
湖北特种设备检验检测研究院：
我单位使用的特种设备□锅炉台，□压力容器台，□压力管道
米，□起重机械台，□电梯台，□厂内机动车辆台，□游乐设施台（必要时附明细表），上周期检验时间为年月日。
按照《特种设备安全监察条例》第二十八条的规定，特申请定期检验（），请予安排。
申请单位：
（公章）申请日期：
年月日经办联系人：
电话：
附:
①报检设备明细表□②维保合同□③维保单位自检报告□
回执/检验通知
编号：
：
你单位检验申请已受理，我院检验人员将依据国家有关规定进行检验，特殊情况将根据本院规定程序采取必要的检验方法。
检验时间初定：
年月日
检验联系人，联系电话：
。
请按以下要求作好检验前准备及配合工作：
①检验设备档案资料准备齐全（包括设备使用登记资料，上周期检验报告，运行、维修保养记录等）；
②电源、水源及环境条件满足检验要求，需要设置隔离区的，已经进行了隔离，并设置了安全标志；
③需要运行试验的，设备调试完毕，自检合格,运转正常；
④需要进行载荷试验的，按验收检验和定期检验要求的试验重物已到位并做好转（搬）运准备；
⑤管理制度齐全，管理和操作人员（如行车司机）到位,人员按要求持证并准备相应操作证书；
⑥对检验现场安全负责,指定现场协调和安全责任人负责检验现场安全管理和协调工作；
⑦其他必要准备。
（也可在上查询相关检验指南并准备）
年月日
上述检验规定及检验前准备要求已得到申请单位联系人确认。
申请联系人确认签名：
日期：
注：
本申请/回执一式两份，申请书由使用单位填写，并附上维保合同复印件及自检报告，回执由检验单位填写。
一份交申请单位，一份随检验资料存档。
湖北特种设备检验检测研究院：
整改报告
收到贵单位检验人员对我单位特种设备检验提出的整改意见（编号：
）后，我们进行了认真整改并经相关责任人员和安全管理人员进行了确认。
现报告如下：
序
号
检验提出的问题
详细整改情况及结果
（包括整改后的检测数据和结果）
备注
施工（维保）单位相关责任人员的确认意见：
整改后符合相关安全技术规范和标准要求，合格
责任人员签名：
确认日期：
（单位公章或检验专用章）
使用单位特种设备安全管理人员或负责人确认意见：
整改合格
签名：
确认日期：
（单位公章）
注：
如果更换了零部件（包括安全装置），应当提供零部件合格证和安全装置型式试验证书复印件并在备注栏中注明。
整改报告提交人：
检验机构接收人：
接收日期：
升级会员 