护理质控标准.docx
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护理质控标准
住院病人护理质量考核标准（200分）（讨论稿）
项目
考核内容
分值
评分
扣分
分级护理
100
分
床单位（8分）
床单位清洁①；平整②；无污迹③；终末消毒质量达标④。
4
一处不符-1分
床头桌清洁、整齐①；床下无杂物②。
4
一处不符-2分
病人护理到位（24分）
有护理级别标识①；患者的护理级别与病情相符②；病人着病员服③；病员服整洁、无污迹④。
8
一处不符-2分
面部清洁①；胡须短②；头发清洁③；整齐④；无异味⑤；皮肤⑥；会阴清洁⑦；及时解决二便问题⑧。
8
一处不符-1分
口腔清洁①；无残渣②；无异味③；手④；足清洁⑤；指⑥（趾）⑦甲平整、无污迹⑧。
8
一处不符-1分
导管护理（8分）
导管妥善固定①；管壁清洁②；无扭曲③；标识清楚④。
4
一处不符-1分
导管保持通畅、连接正确①；引流袋不落地②。
4
一处不符-2分
压疮预防（20分）
有压疮诊疗护理常规①；方便查阅②；有压疮风险评估与报告制度③；工作流程④；案例分析及改进措施⑤；无压疮发生时每月分析一次有记录⑥。
6
一处不符-1分
病人入院有压疮风险评估①；正确使用Braden评分表②；Braden评分≤12分有上报③；有预防措施④；及效果评价⑤。
10
一处不符-2分
床旁翻身卡记录正确①；功能体位放置准确②。
4
一处不符-2分
安全
护理
（30分）
有防范跌倒、坠床相关制度①；安全措施②；警示标识③；处置及报告程序④。
4
一处不符-1分
病人入院时有跌倒、坠床等风险评估①；能正确使用Mores评估表②；评分25-45分时采取标准防止跌倒措施③，评分≥45分时采取高危防止跌倒措施④。
4
一处不符-1分
严格执行查对制度①；及患者身份识别制度②；患者佩戴腕带③；有确认身份操作流程④；护士知晓并正确使用腕带识别患者身份⑤；采用姓名+住院号识别身份⑥。
6
一处不符-1分
严格执行输血规范①；双人查对签名制度②；观察记录输血过程，确保准确无误③；护士长或质控员核对签字④；有输血反应处理预案⑤；报告及流程⑥。
6
一处不符-1分
病人治疗准确、及时①；保持呼吸道通畅，有效清除痰液②；保证进食及安全③。
6
一处不符-2分
危重病人、大手术病人有转运交接程序和记录①；使用的抢救用具、器械运作良好②。
4
一处不符-2分
病情掌握（10分）
按分级护理要求巡视病房①；观察病情②；解决病人需求③；发生异常及时汇报处理④。
4
一处不符-1分
掌握病人床号、姓名、诊断、主要病情、治疗、饮食、护理措施、心理护理①；了解并发症②；潜在危险及预防措施③。
6
一处不符-2分
健康教育
50分
按入院①；住院②；术前③；术后④；康复⑤；出院等分时段及时进行健康教育⑥。
6
一处不符-1分
入院做自我介绍①；及时介绍住院环境②；制度③；及防跌倒、坠床④等安全知识，并记录⑤。
5
一处不符-1分
住院期间介绍各种化验检查的目的及注意事项①；相关疾病健康知识②；及用药知识③。
6
一处不符-2分
术前介绍手术①；麻醉前用药目的及配合②；给予饮食指导③；做好胃肠道④；皮肤准备⑤；及留置管道知识介绍⑥。
6
一处不符-1分
术后做好卧位①；饮食选择②；及注意事项的指导③；讲解手术切口的护理配合方法到位④；做好心理⑤；功能锻炼等康复指导⑥。
6
一处不符-1分
出院做好延伸服务：
饮食①；活动②；用药③；伤口护理④；办理出院手续及复诊时间等⑤。
6
一处不符-1分
应用静脉留置针①；PICC导管穿刺②；约束带③；微量泵等告知到位④。
4
一处不符-1分
患者或家属了解各时段健康教育的相关内容并遵照执行①；效果满意②。
4
一处不符-2分
健康教育表格填写准确①；质控记录及时②。
4
一处不符-2分
转科患者健康教育规范落实
3
护理文书50分
电子体温单（8分）
电子体温单信息及时准确录入①；转科患者及时标注②。
2
一处不符-1分
新入①；转入②；手术③；危重④；体温37.5℃以上患者⑤按要求测画。
4
一处不符-1分
39℃以上患者有降温标识①；并按要求测画②。
2
一处不符-1分
医嘱单（10分）
皮试医嘱有执行时间①；结果②；双人签全名③；阳性结果用红笔填写“+”④；并做好标识（病历、床头），高敏患者标识到位⑤。
10
一处不符-2分
护理记录（28分）
眉栏齐全①；页数准确②；日期、时间准确规范③；无错别字④。
4
一处不符-1分
入院（转入）评估按要求内容书写①；当班完成②。
4
一处不符-2分
准确执行单项监测医嘱①；单项出入量记录准确②。
4
一处不符-2分
手术护理记录单按要求填写
5
患者病情发生变化及给药时有记录①；医嘱开、停病危病重按要求记录②；记录内容客观、真实③；准确、完整④；使用术语⑤。
5
一处不符-1分
危重患者记录按时刻做记录准确到分钟①；过程准确②；生命体征、心电监护监测结果按要求及时准确记录③；出入量计算准确④；格式规范⑤；无证护士记录有上级护士的及时签名⑥。
6
一处不符-1分
其他记录单（4分）
巡视记录单按要求记录①；单项记录单记录规范②。
2
一处不符-1分
病人交接记录按要求书写（手术、ICU、介入室、病房等）。
2
一处不符-1分
交接班记事本使用规范体现专科特点。
合计
200分
病区管理、消毒隔离质量考核标准（100分）（讨论稿）
项目
考核内容
分值
评分
扣分
病区管理
50
分
病区设施及环境（10分）
住院环境整洁、安静、舒适、安全①；有医院统一的分级护理公示牌②；有健康教育宣传栏③；内容符合标准并及时更新④。
2
一处不符-0.5分
护士站①；治疗室、换药室②；库房③；护士值班室等各工作室物品放置有序、整洁、标识统一规范④。
2
一处不符-0.5分
病人一览表①；床头牌②；责任护士门牌③准确，有医院统一的各种护理标识④。
2
一处不符-0.5分
病房供氧①；吸引②；电源③；床头呼叫器④等设施性能完好。
2
一处不符-0.5分
消防通道通畅①；钥匙固定放置，人人知晓②；防火器材（灭火器、消防栓）完好符合规范要求③；标识清晰④。
2
一处不符-0.5分
安全管理（10分）
规范执行医嘱查对制度、流程①；医嘱本保存一年时间②。
2
一处不符-1分
有紧急护理人力资源调配执行方案①；人员结构梯队和应急流程②；护士排班表注有应急班③；电话保持通畅④。
2
一处不符-0.5分
有各类公共突发意外事件应急预案①；和专科应急预案与流程②；提问护士知晓③。
3
一处不符-1分
规范执行各类巡视单①；治疗室输液卡双人核对并签名②。
3
一处不符-1.5分
药品管理（8分）
严格执行毒麻、精神类等特殊药品的使用管理制度①；有专人管理上锁、每班交接②；账物相符，有登记③。
3
一处不符-1分
对高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品存放有全院统一明晰的警示标识①；如10%氯化钾②；10%氯化钠③；专柜放置，标识醒目④。
2
一处不符-0.5分
药柜、制剂柜整洁①；药品、制剂按标识规范定点放置②；无过期变质③；常用药品设基数④；备用口服药存放符合要求④；无过期⑤。
3
一处不符-0.5分
物品
管理
（8分）
各类固定物品（财产）有登记①；定期核查科室耗材库存②；账物相符③。
3
一处不符-1分
有常用仪器、抢救设备使用制度①及流程②；定期维护并记录③；标识清楚④；定点放置⑤；处于备用状态⑥。
3
一处不符-0.5分
被服每月清点一次①；有记录②；账物相符③；有基数补充说明④。
2
一处不符-0.5分
护理业务管理（14分）
有健全的工作制度、岗位职责①；组织架构、职能分工②；工作流程、技术规范③；疾病护理常规④；落实护理核心制度，提问护士知晓⑤。
2.5
一处不符-0.5分
科室有质量和安全管理小组①；有工作计划②；职责明确等完整的质量管理资料③；有适时修订标识的护理制度④。
2
一处不符-0.5分
有“细化、量化”的优质护理服务目标及实施方案,如排班模式、绩效考核等①;措施落实有效②;有统一的护理人员分级管理档案③;有不同层级护士重点培训计划内容、要求、考核与评价④。
4
一处不符-1分
有护理查房①；护理病例讨论和疑难护理问题会诊②；护理纠纷处理等相关记录③。
3
一处不符-1分
护理质量有自查①；对护理部定期检查的结果有分析②；反馈③；整改措施④；体现持续改进⑤。
2.5
一处不符-0.5分
消
毒
隔
离
50
分
无菌操作（15分）
操作前后洗手①；戴口罩，符合标准②；无菌操作符合要求③。
3
一处不符-1分
治疗车清洁①；物品摆放符合要求②；进病房有过敏抢救药物（肾上腺素、地塞米松、注射器等）③；快速手消毒剂④及锐器盒⑤；垃圾分类一次到位⑥。
3
一处不符-0.5分
静脉注射盘内的无菌治疗巾每天更换①；抽出的药液②、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间并签名③；有效期≤2h④。
4
一处不符-1分
皮试液注明药名①；做到现配现用②；配制的肝素盐水不超过4h③。
3
一处不符-1分
启封抽吸的各种溶媒须注明开瓶时间①；不超过24h②。
2
一处不符-1分
无菌物品保管（10分）
无菌物品专柜放置①；离地面20cm，距墙5cm②；柜内清洁、无积灰③；标记明显④。
2
一处不符-0.5分
无菌包清洁、干燥、无破损①；无过期②；一次性无菌物品集中定点放置③；规范使用④；无过期⑤。
5
一处不符-1分
冰箱内无私人物品①；食品与药品不混放②；有温度计监控，温度符合要求③。
3
一处不符-1分
消毒隔离（11分）
治疗室、换药室、抢救室、操作间严格区分清洁区、污染区①；室内整洁、物品放置有序②；台面无积灰③；诊查床单位整洁④；空气消毒规范，并有记录⑤。
5
一处不符-1分
体温计使用后浸泡消毒，干燥保存①；消毒液每日更换符合要求②；血压计袖带、听诊器清洗消毒符合要求③；记录及时④。
2
一处不符-0.5分
氧气湿化瓶、吸引瓶使用注明双日期①；无过期②；吸氧管使用规范③；气管切开患者床旁备快速手消毒剂④。
2
一处不符-0.5分
特殊感染疾病有标记①；感染的物品、器械分类放置②；标识醒目③；及时送供应室处理④。
2
一处不符-0.5分
抢救车管理（4分）
抢救车物品配备齐全①；无菌物品无过期②；药品摆放符合要求③；无过期④；交接符合要求⑤。
2.5
一处不符-0.5分
设抢救用物摆放平面图及抢救车原型示意图①；封车管理时符合要求②；使用后及时清理、补充③。
1.5
一处不符-0.5分
污物处理（10分）
床单位做到一床一巾一湿扫①；擦桌巾做到一桌一巾一擦拭②；用后及时清洗消毒③。
3
一处不符-1分
污被服、污物入袋放置不落地①；出院床单位及时做终末处理②。
2
一处不符-1分
治疗室、换药室、病室、厕所用拖把分开①；标记醒目②；拖把用后清洗符合要求，每天消毒后悬挂晾干③。
3
一处不符-1分
医疗废物处置符合院感要求。
2
合计
200分
产房护理质量考核表（100分）（讨论稿）
项目
考核内容
分值
评分
扣分
综合管理
40
分
布局合理，严格区分各区，标识醒目①；环境清洁、安静②；严格执行门关、鞋关、更衣关③；外出穿外出服④。
4
一处不符-1分
能执行准入制度①；各级助产人员持证上岗②；规章制度健全，有职责③；工作流程④；护理常规⑤；应急预案⑥；提问一名护士掌握情况⑦。
7
一处不符-1分
各类仪器设备专人管理①；有使用、交接、维修保养登记②；分娩室有冷暖设备，规范使用③；处于完好状态④。
4
一处不符-1分
常用药品固定摆放、帐物相符并有记录①；高危药品、毒麻药品存放符合要求、有专人管理②；每班交接，帐物相符，并有记录③。
3
一处不符-1分
床头卡规范使用①；各类信息标识正确②；产妇及婴儿使用规范信息标识正确③；分娩病历中有婴儿脚印记录④。
2
一处不符-0.5分
落实科内健康教育计划并有记录①；专人守护分娩产妇②；安全协助产妇、婴儿进行三早并做好登记③；完成剖宫产娩出的新生儿的接产、信息记录及核查身份工作，专科交接有登记④；产科病房前来检查孕妇临产情况有记录⑤。
5
一处不符-1分
安全转运母婴，平车床栏竖起、婴儿用婴儿车①；注意保护产妇隐私②；做好交班，婴儿、产妇护理有记录③；执行患儿转科（产房、母婴同室、新生儿室之间）交接身份识别的制度和流程④；并有交接登记⑤。
5
一处不符-1分
严格执行查对制度，医嘱执行到位①；输血规范，严格执行三查十对②；落实二人核对并签字制度③；婴儿落实出产房前的核查④。
4
一处不符-1分
有专科护士培训计划、专科护士按各能级岗位培训率100%，并有专科操作、理论考核记录①；护士长各项质控考核资料内容真实，记录、反馈、整改及时②；护理意外事件、不良事件及时上报，一周内组织讨论③；对发生的问题有持续改进记录④。
4
一处不符-1分
被服帐物相符①；定期清点有记录②。
2
一处不符-1分
消毒隔离30分
产房空气每日消毒①；每月培养②；有记录③。
3
一处不符-1分
护士操作戴手套、洗手符合标准①；进行各项有创操作②；及接产时按标准防护要求操作③；急产④及无化验检查单据的孕妇按感染病人防护要求处理⑤；阴道检查符合无菌要求（消毒外阴、手）⑥。
9
一处不符-1.5分
规范处理血液溅洒污染的物品①；仪器②；及地面③；接触孕产妇的各种用具消毒符合要求④。
8
一处不符-2分
抢救车规范管理①；各类抢救仪器设备完好处备用状态②。
4
一处不符-2分
冰箱内清洁①；使用规范②；温度符合要求③。
3
一处不符-1分
医用垃圾①；及生活垃圾②；处理规范③。
3
一处不符-1分
助产质量30分
接待产妇礼貌①；做好跌倒、坠床、压疮等②；并采取防范措施（待产孕妇床栏竖起），使用麻醉药品时及时做跌倒评估有措施、有记录③。
3
一处不符-1分
待产中、分娩前①；有与妇产及家属有关分娩方式的谈话记录并有签字②；待产中能动态反应孕妇情况，询问家属对孕妇情况的了解③。
3
一处不符-1分
待产中有腹部检查①；四步触诊②；骨盆外测量③；及肛诊情况④；胎儿大小的估计⑤与记录⑥。
3
一处不符-0.5分
接产前常规刷手①；铺单②；穿手术衣③；戴手套④；符合无菌要求。
2
一处不符-0.5分
接产前会阴消毒顺序符合要求。
2
按医嘱规范监测各项指标①；及时记录②。
2
一处不符-1分
做好预防产后出血①；新生儿窒息的急救准备②。
2
一处不符-1分
接生手法正确①；清理新生儿呼吸道正确②；处理脐带正确③；Apgar评分准确④。
4
一处不符-1分
协助胎盘娩出手法正确①；熟知胎盘剥离的指征②。
2
一处不符-1分
会阴缝合技巧掌握正确①；解剖关系清楚，缝合部位平整②。
2
一处不符-1分
各项护理记录表格填写规范、并有胎盘处理记录①；感染性疾病产妇的胎盘按《传染病防治法》中要求处理签字②。
2
一处不符-1分
乙肝疫苗、卡介苗有交接①；接种有记录②；登记本发放有签字，询问家属对疫苗接种事宜的了解③。
3
一处不符-1分
合计
100分
新生儿护理质量考核标准（100分）（讨论稿）
项目
考核内容
分值
评分
扣分
综合管理
25
分
新生儿布局合理，各区域有明显的划分，标志醒目①；病室整齐、清洁、空气新鲜②；符合新生儿护理要求③。
3
一处不符-1分
护士站,治疗室,值班室环境整洁①;物品摆放符合要求②。
2
一处不符-1分
各种仪器、设备、物品配备齐全①；固定放置②；处于备用状态③；使用、保养维护记录规范④。
2
一处不符-0.5分
抢救车管理规范①；符合要求②。
2
一处不符-1分
药品固定摆放规范符合要求①；处于备用状态②；帐物相符③；并有记录④。
2
一处不符-0.5分
有工作制度、岗位职责、护理常规及专业技规范①；及时修订②；并严格执行③。
3
一处不符-1分
有紧急情况下人力资源调配方案①；有实施记录②。
1
一处不符-0.5分
有突发事件的应急预案①；对应急预案有培训②；对突发事件的应对能力有考核③；并有记录④。
2
一处不符-0.5分
严格执行门关、鞋关①；更衣关②；符合院感要求③。
1.5
一处不符-0.5分
有重症新生儿护理规范。
1
一处不符-1分
患儿出入新生儿室物品有交接记录及签名①；无丢失②
2
一处不符-1分
冰箱管理规范符合要求。
1
一处不符-1分
护理质量与安全管理主要内容与履职要求①;护士知晓②。
1
一处不符-0.5分
科室定期进行自查①；对存在问题有改进措施②；有持续改进记录③。
1.5
一处不符-0.5分
护理安全管理20分
消毒隔离25分
有新生儿安全管理制度①；全员培训并记录②。
1
一处不符-0.5分
护理安全措施落实到位：
床头卡标识规范①；患儿头记②；腕带③；清晰无破损，健康宣教及时到位④。
2
一处不符-0.5分
实施责任制整体护理①；一名护士负责普通患儿≤6名或重症患儿≤3名②。
2
一处不符-1分
静脉用药执行准确、安全，无液体外渗等①；喂养方式正确②；奶量准确③；无窒息、无呛奶④。
2
一处不符-0.5分
有患儿转科交接身份识别制度①；流程②；遵照执行③；并记录④。
2
一处不符-0.5分
按要求严格巡视观察病情变化①；发现问题及时处理②。
2
一处不符-1分
护士熟练掌握新生儿复苏抢救流程①；掌握所管患儿病情，现场提问一名责任护士②。
1
一处不符-0.5分
严格执行输血规范：
双人查对签名制度①；观察记录输血过程，确保准确无误②；护士长或质控员核对签名③；有输血反应处理预案、报告及流程④。
4
一处不符-1分
高危药品（10%氯化钾、10%氯化钠专柜放置）①；使用统一标识②；记录符合要求③；帐物相符④。
4
一处不符-1分
病室符合院感要求①；空气培养符合要求②；培养结果达标③；有记录④。
4
一处不符-1分
有工作人员手卫生规范的培训及记录①；洗手正确率达100%②；手细菌培养监测达标③。
6
一处不符-2分
蓝光箱、暖箱有终末消毒①；奶瓶、奶嘴清洁消毒规范②；有监测记录③。
3
一处不符-1分
传染病高危和疑似患儿有消毒隔离制度①；隔离措施得当②。
4
一处不符-2分
各类物品使用消毒规范如：
体温计、血压计袖带、听诊器、氧气湿化瓶、备皮刀等①；并记录②。
4
一处不符-2分
医用废弃物处理规范①；锐器盒使用符合要求②。
4
一处不符-2分
患儿床单位清洁干燥①；有终末消毒②。
2
一处不符-1分
护理质量15分
口腔①；眼部②；脐部③；保持清洁，无红臀④；口疮⑤；眼炎⑥；皮肤破损⑦。
7
一处不符-1分
按医嘱严格执行各项检查、治疗、护理等①；及时准确无误②。
4
一处不符-2分
各类留置管清洁通畅①；更换符合要求②。
2
一处不符-1分
熟练掌握各项护理技术操作①；并认真执行规范操作②。
2
一处不符-1分
护理文书15分
各类文书眉栏填写规范①；完整②；无涂改③。
3
一处不符-1分
体温单填写各项规范。
6
一处不符-1分
医嘱单填写各项规范。
4
一处不符-2分
特殊用药①；治疗巡视单，使用记录规范②。
2
一处不符-1分
交接班记事本使用规范体现专科特点。
合计
100分
重症监护室护理质量考核标准（100分）（讨论稿）
项目
考核内容
分值
评分
扣分
综合
管理
40分
进入监护病房着装符合要求①；外出穿外出服②。
4
一处不符-2分
护士站整洁①；物品摆放有序②；治疗室、监护区清洁无尘③；护士值班室整洁无杂物④。
4
一处不符-1分
规章制度健全，有职责①；工作流程②；护理常规③；应急预案④；提问护士知晓⑤。
5
一处不符-1分
各类仪器设备专人管理①；有使用维修保养登记②；处备用状态③；性能完好率100%④。
4
一处不符-1分
熟悉心肺复苏技术①；及专科常见检验正常值②；提问护士掌握情况③。
6
一处不符-2分
熟练掌握各种监护仪及抢救设备①；操作规程②；现场考核护士掌握情况③。
6
一处不符-2分
有护士培训计划①;专科护士培训率100%②;有实施考核记录③;护士长质控考核资料内容真实④;记录,反馈,整改及时⑤
5
一处不符-1分
护理意外事件、不良事件及时上报①；一周内组织讨论②。
2
一处不符-1分
被服帐物相符①;定期清点②;有记录③;有基数补充说明④。
4
一处不符-1分
安全管理25分
床头卡规范使用①；各类信息标识正确②。
2
一处不符-1分
医嘱执行到位①；严格执行三查八对②。
4
一处不符-2分
抢救车规范管理①；抢救病人正确执行口头医嘱，做到三清一复合（听清、问清、看清，与医生复合）②。
4
一处不符-2分
病床有床档①；备约束带②；防坠床③；防意外拔管④。
4
一处不符-1分
患者腕带①；标识使用规范②。
1
一处不符-0.5分
严格执行输血规范，双人查对签名制度①；观察记录输血过程，确保准确无误②；护士长或质控员核对签名③；有输血反应处理预案④；报告⑤；及流程⑥。
3
一处不符-0.5分
做好家属探视时段的管理①；及时与家属沟通②；各项特殊检查由医护人员陪同③。
3
一处不符-1分
安全转运转科患者①；规范使用病人交接单②；与手术室、病房做好交班③；并签字④。
4
一处不符-1分
监护区环境15分
有预防VAP①；导管相关性血行感染②；留置导管相关性感染③的制度；措施④；落实⑤。
3
一处不符-0.5分
监护区内有全院统一的各类标识牌①；特殊感染病菌床旁隔离标识清晰②；每床③及治疗车④备速干手消毒液。
2
一处不符-0
升级会员 