北 京 市 临 床 营 养 质 量 控 制 考 评 标 准Word文档下载推荐.docx

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1-7.医务处有对营养科工作的指导、检查、考核记录。

1-8.医院相关职能处室对住院病人满意度调查中有营养科部分的资料，并将调查结果反馈营养科。

无反馈意见不得分

二营养科部分

（一）人员配置 50分

加、减分理由

1.营养专业人员资质要求、编制与床位比例符合要求。

1-1.C1）科室主任具备营养或医学专业学历；

（2）从事营养师工作5年或担任营养科领导工作3年；

（3）取得正高职称者。

符合（）项加分项有（）无（）

每缺一项减3分。

担任本市或国家级营养专业学会理事、常委、主委、副主委职务加3分（不重复加分）

1-2.

（1）科室主任具备营养或医学专业学历；

（3）取得副高职称者。

8

1-3.

（1）科室主任具备营养或医学专业学历；

（2）从事营养师工作10年或担任营养科领导工作5年；

（3）取得中级职称者。

7

1-4.营养专业人员应持有执业证书。

按无证书者比例减分

1-5,营养厨师应具备三级以上厨师资格，参加临床营养质控中心培训并取得上岗证书。

视符合度酌情减分，

有计划参加培训者暂

不减分

1-6.配餐员具备初中以上文化程度，参加临床营养质控中心培训并取得上岗证书。

1-7.临床营养专业人员与床位比不少于1:

100〜150。

缺编（）%

每缺编10%减2分

1-8.厨师与床位比不少于1：

25o

每缺编10%减1分

1-9.配餐员与床位比不少于1：

40o

3

酌情减分

1-10.配餐员管理归属：

营养科（）护理部（）后勤（）外包公司（）

在相应项打“"

”

非属营养科管理者需与营养科签署监管协议并严格执行，否则不得分

（二）工作任务200分

1.营养治疗

为住院患者提供适合其治疗需要的各种膳食，肠内营养。

提供各类营养不良，营养代谢失衡患者的宫养支持。

参与疑难、重危及大手术患者的营养治疗。

80

1-1.配制常规膳食。

20

（1）有本院修订的《住院患者各类膳食适应证和膳食应用原则》手册。

（2）能提供：

普食（）软饭（）半流质饮食（）流质饮食（）

能（）否（）

缺项者不得分

（3）有上述四类饮食的食谱数据库。

（4）住院病人月平均就餐率达到70%。

（以检查前3个月的平均值为准）

完成（）％

每降低10%减2分

1-2,配制治疗膳食。

40

（1）配制各种治疗膳食、诊断试验膳食、代谢膳食。

（）种

缺项者减1分

（2）能提供治疗膳食的种类有8种以上。

少1种减1分

（3）有常用治疗膳食食谱数据库，其设计、制作符合膳食应用原则。

（4）有治疗膳食的尝膳记录。

（5）治疗膳食月平均就餐率应390%。

（以检查前3个月的平均

值为准）

就餐率（）%

1-3.肠内营养治疗。

（1）肠内营养治疗工作。

（2）有营养科和临床科室成立的营养支持小组并开展工作。

C3）常用肠内营养制剂在10种以上。

（包括自制匀浆膳）

少2种减1分

力口、减分理由

2.营养门诊

15

2-1.每周开诊2个单元。

每增加1个单元加1分

2-2.门诊病历。

2-3.营养与临床科室联合门诊。

2-4.社区门诊。

有此项加2分

3.营养筛查

3-1.对住院患者实施营养筛查。

3-2.住院患者月平均营养筛查率。

（以检查前3个月的平均值为准）

（）%

每完成10%得3分，大于50%者每增加10%加4分

4.营养病历

4-1.对重点患者建立营养病历，参与临床病例讨论。

4-2.营养病历的书写符合标准化模式，记录完整。

主要内容应包括：

基本信息、主要诊断、营养评估、实验室检查、营养相关诊断、营养治疗计划、实施及注意事项、营养监测、营养随诊、出院小结。

抽查5份病历

每缺一项减1分（以某份病历缺项最多者为准）

4-3,营养师每人每月书写营养病历不少于3份。

（以检查前3个月的平均值为准）

完不成不得分，每多1份加2分，最高加10分

5.营养查房

5-1.营养师应积极参加临床科室的查房工作，与临床医师沟通，交流医疗信息。

5-2.执行重点病人查房制度，完整记录营养治疗等相关信息。

5-3.有条件的医院落实三级查房制度，做好查房记录。

6.营养会诊

6-1.院内科间会诊应由中级以上（含中级）营养师完成，院外会诊应由副tWj以上营养师完成。

2

否不得分

6-2.营养会诊记录书写规范、准确、完整。

抽查2份记录

-项不达标减一分

6-3.急会诊在接到会诊单后1小时内进入病房，常规会诊在接到会诊单后2个工作日内完成。

6-4.院内会诊平均每周10人次以上。

完成（）人次

完不成减3分，每增1人次加1分，最高加10分

6-5.院外会诊。

7.营养宣教

7-1.重点病人在其入院或出院时，有营养师给与饮食指导。

6

7-2.按病种小范围讲座。

7-3.社区营养宣教。

有此项加1分

8.满意度调查

8-1与8-2值差＞10减3分

8-1.营养科每月进行患者满意度调查。

8-2.自查满意度达到385%。

（以检查前3个月的平均值为准）

满意度为（）%

N90%加3分

85-90%得标准分60-84%得5分

低于60%不得分

8-3,第三方查满意度达到385%。

9.营养教学与科研

10—

9-1.2010年至今给在校生讲授营养专业知识（）学时，提供相应教学计划和教案。

9-2.2010年至今给本院医务人员讲授营养专业知识课（）学时，提供相应教学计划和教案。

9-3.2010年至今带教实习生（）人，提供相应实习计划。

9-4.2010年至今带教进修生（）人，提供相应审批文件。

9-5.近三年发表论文（ ）篇。

根据实际水平加分

（标准待定）

9-6.近三年科研成果，详情请提供文字资料。

（三）功能区配置 100分

1.营养食堂

设施、设备、仪器配置

45

1-1.营养食堂归属：

营养科直接领导 （）

营养科后勤双重领导（）

后勤领导 （）

需与营养科签署监管协议并严格执行，否则不得分

对外承包公司 （）

1-2.营养食堂在餐饮单位量化分级管理中被评为：

在相应项打“J”

A级5

A级（）B级（）

B级3

1-3.工作间。

粗加工工作间（）切配工作间（）主食操作间（）主食热加工作间（）普食操作间（）治疗饮食操作间（）配奶间（）特供饮食操作间（）回民饮食操作间（）膳食分发厅（）餐具洗涤消毒间（）冷库（） 主、副食库

房（）杂品库房（）餐车清洗停放厅（）男、女更衣间（）男、女淋浴、卫生间（）等。

实缺（）项

缺1项减1分

1-4.配置各种炊具（）食品留样储存冰箱（）天平、量杯（）治疗膳食专用电子秤等称量器具（）。

缺1项减2分

1-5.每60张床配置送餐车辆1辆。

（）张床配置1辆

不达标减3分

1-6.配餐车有保温（）、有加热设施（）。

无加热设施减2分

2.营养师工作室

2-1.每个营养师人均工作室面积不小于4平方米。

2-2.配置计算机Na。

有订餐系统管理软件，能提供各种参考数据。

2-3.营养科计算机终端能与医院HIS系统联网。

能（）不能（）

2-4.配置专用打印机，以向住院病人提供清晰的选饭单。

3.营养门诊

3-1.设在医院门诊区。

3-2,有无相对专用的房间。

3-3.应配备满足门诊营养检测和评价的仪器设备。

听诊器（）血压计（）计算机（）打印机（）身高体重计（）皮褶厚度计（）测量软尺（）食物仿真模型（）握力器（）人体成分分析仪（）。

缺2项减1分

4.肠内营养制剂配制室

25

4-1.营养科所属肠内营养制剂配制室。

4-2.肠内营养制剂配制室面积不小于20平方米。

实有（）平方米

不达标减2分

4-3.配置所需仪器设备：

胶体磨（）操作台（）冰箱（）药品柜（）清洗消毒设备（）捣碎机（）

天平（）微波炉（）电磁炉（）蒸锅（）量杯、量筒（）自动灌装设备（）等。

12

5.营养宣教室

5-1.营养科有无营养宣教室。

5-2.宣教室的面积不小于20平方米。

（四）基础管理 200分

1.制度管理

150

1-1.各级工作人员岗位责任制。

随机询问相关人员评价知晓度。

视执知晓程度减分

1-2.各级工作人员考核制度。

随机抽查科内各类人员的书面考核资料，考核标准，考核成绩等。

评价执行力。

视执行力程度减分

1-3.各级工作人员岗位培训制度。

抽查科内各类人员的培训计划，培训教材，培训成绩。

评价执行力。

1-4.营养治疗医嘱执行制度。

抽查住院医师下达饮食医嘱的符合度，查看营养师对住院医师开具膳食医嘱的培训，检查记录，改进措施等相关资料。

评价执行力。

1-5.营养门诊、查房、会诊工作制度。

随机查看营养师的工作记录，现场工作状态，以评价其知晓度和执行力。

1-6.营养病历书写和管理制度。

随机抽查五份营养病历，评价其执行力。

1-7.肠内营养工作制度。

随机查看营养师和配制者的工作记录，现场工作状态，以评价其知晓度和执行力。

1-8.各类膳食配制工作制度。

查看职工现场工作状态和随机询问，以了解其知晓度和执行情况。

1-9.餐前检查工作制度。

查看工作记录，评价其执行力。

1-10.配餐工作制度。

查看配膳现场工作状态和随机询问，以评价其知晓度和执行情况。

1-11.住院患者营养宣教、出院膳食指导工作制度。

查看工作记录及其他宣教材料，评价其执行力。

1-12.主要工作岗位值班、交接班制度。

查看各岗位交接班记录，评价其执行力。

1-13.仪器、设备维护维修工作制度。

查看仪器、设备维护维修工作记录，评价其执行力。

1-14.营养食堂食品安全管理制度。

以北京市餐饮单位量化分级标准，逐项检查执行情况。

查看食品安全管理工作记录。

评价其执行力。

1-15,营养教学、科研、进修管理工作制度。

查看相关工作记录，评价执行力。

2.流程管理

2-1.常规膳食配制流程图。

2-2.治疗膳食配制流程图。

2-3.肠内营养配制流程图。

2-4.营养门诊工作流程图。

2-5.营养病历书写流程图。

2-6.配餐员工作流程图。

2-7.住院患者饮食医嘱实施流程图。

2-8,营养科工作缺陷管理流程图。

3.应急管理

3-1.公共突发事件应急预案。

3-2.发生火灾应急预案。

（五）质量控制与持续改进 100分

1.用质量与安全管理制度、岗位职责加强患者全程营养诊疗服务的监控管理，定期评价质量，促进持续改进。

1-1.营养科有质量控制与食品安全管理小组。

1-2.管理小组有人员分工和会议记录。

记录不得缺少以下内

1-3,营养科质量、安全管理与改进工作制度：

（1）对住院医师开具饮食医嘱有培训、检查工作记录。

容：

1. 记录时间，

2. 存在问题，

3. 原因分析，

4. 改进措施，

5. 防范方法，

缺项者酌情减分。

（2）治疗膳食食谱设计、配制、发送、疗效评估的检查工作记录。

（3）肠内营养治疗方案设计、实施、疗效评估的检查记录。

（4）营养病历的内容、书写格式有检查、评估的工作记录。

（5）食品安全有检查工作记录。

（6）营养科工作过程中出现的问题和缺陷有改进及落实的工作记录。