美国医疗保障制度评估.doc
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美国医疗保障制度评估
作者：
张奇林
基于对美国医疗保障制度的历史考察和现状分析，本文认为，美国医疗保障制度具有混合性、层级化、企业化、渐进性、政府有限介入等特点
张奇林：
武汉大学社会保障研究中心副教授
《美国研究》2005年第1期
〔内容提要〕美国医疗保障制度的发展与政府的介入息息相关。
在医疗保障制度方面，美国走的是一条不同于欧洲国家的发展道路。
在现行医疗保障制度中，私人和政府共同承担医疗保障责任，其中私人部分承担了主要的保障责任。
基于对美国医疗保障制度的历史考察和现状分析，本文认为，美国医疗保障制度具有混合性、层级化、企业化、渐进性、政府有限介入等特点。
关键词：
美国社会文化 医疗保障制度 评估
1935年《社会保障法》（Social Security Act,1935）是美国社会保障制度的一个分水岭。
它标志着美国政府放弃不干涉政策，大规模介入社会福利事务。
但《社会保障法》的缺憾，就是没能将医疗保障的内容纳入进来。
一般认为，这是由于美国医学会（American Medical Association, AMA ）的反对造成的。
当时富兰克林·罗斯福总统担心利益集团的抵制会累及整个法案的通过，决定删除已经起草好的有关医疗保障的内容。
因此，美国政府全面介入医疗保障事务是1935年以后的事。
1965年，美国国会通过了医疗照顾（Medicare）和医疗援助（Medicaid）两大公共医疗保障计划，标志着美国政府全面干预医疗保障事务的开始。
本文以1965年为界，探讨美国医疗保障制度的历史沿革，并从规模和模式两个方面分析美国医疗保障制度的现状。
最后，从历史和现状的分析中总结美国医疗保障制度的特点。
一、1965年以前的美国医疗保障
19世纪的大多数时间里，美国的医疗保健停留在“家庭手工业”的水平。
医院、医生和药剂师是主要的医疗服务提供者。
其中，医院是照顾贫病人士的主要场所；高收入者则在家中接受医生的治疗。
医生和药剂师是惟一被认可的可以提供医疗服务的专业人士。
医院、医生和药剂师同时存在。
医院的运转靠宗教组织和政府补贴维持；医生和药剂师则以向患者收费为生，后来，药剂师开药店来贴补他们从处方中得到的收入。
医生的培训靠开业医生像带徒弟一样进行。
也有的医生开办“文凭工厂”（diploma mills），一次培养几个医生。
由于在这一时期建立的医院大都是宗教分支机构，因此他们都是非营利的。
但是，到了19世纪晚期，随着医疗实践的日益复杂，医学教育越来越专业化，私立和公办的医学院越来越多。
医院逐渐演变成为治疗重病人的主要场所，而且开始向病人收费，以维持医院运转。
这样，私人行医、收费服务的模式在美国早期的医疗保健制度中牢固地建立起来。
这一时期政府的医疗保健政策相当有限。
内战前，公共卫生活动仅限于在主要城市防止传染病的传播。
这些城市组建专门的理事会或委员会，制定保持环境卫生的规章制度。
内战后，各州纷纷建立卫生理事会。
到19世纪末，卫生理事会在多数大城市和州一级的政府中普遍建立起来。
但它们的功能仍局限在加强卫生管理和控制传染病。
而且，公共卫生活动和私人的医疗实践严格分开；公共卫生官员不允许行医。
同时，成立于1847年的美国医学会（AMA）开始反对任何旨在扩展政府在卫生保健领域作用的计划。
尽管如此，政府在医院的建设方面走在了私人部门的前面。
1798年，约翰·亚当斯总统签署法令，向生病的和残障的海员提供救济。
翌年，建立了第一家海军医院。
这是美国医院系统的开端。
1830～1860年间，海军医院大量出现。
内战期间，海军医院系统遭到忽视，数量下降。
1869年，国会开始评估海军医院系统，并于次年通过了第一个改组法案（Reorganization Act,1870）。
依照这个法案，海军医院服务联邦化，正式成为一个有中央总部的国家机构。
与此同时，陆军和空军也有自己的医院系统，但不同于海军服务。
在精神病院的建设方面，政府也走在了私人医疗服务的前面。
大多数精神病院至今仍为政府所有。
医学的发展，特别是麻醉和抗菌技术的出现，使全科医院成为外科手术相对安全的地方。
一些自愿性质的社区理事会和教会开始建立早期的全科医院。
到1900年，美国共有大约4000家全科医院。
【注释】Kant Patel and Mark E. Rushefsky,Health Care Politics and Policy in America （Armonk:
M. E. Sharpe, Inc. 1999, 2nd ed.）, p.28.【注尾】
进入20世纪，由于疾病风险的不可预测性及医疗保健市场的特殊性（信息问题、保险问题），即使是自由主义经济学家也认为，政府介入医疗保健事务将会更有效、更合理【注释】尼古拉斯·巴尔：
《福利国家经济学》（郑秉文等译），中国劳动社会保障出版社，2003年版，第4页。
【注尾】。
继德国在19世纪末建立了人类历史上第一个强制性的疾病保险制度以后，到20世纪初，欧洲许多国家都建立了强制性的疾病保险计划。
其中，奥地利（1888年）、匈牙利（1891年）、挪威（1910年）、英国（1911年）、俄国（1912年）、荷兰（1913年）先后建立了同德国一样的全国性的强制疾病保险制度；法国和意大利要求一些行业建立疾病保险；瑞典、丹麦、瑞士则向自愿基金提供资助，鼓励国民参加。
同时期的美国，作为资本主义世界的后起之秀，既没有强制性的疾病保险计划，也没有对自愿基金的补贴。
美国的做法显然不符合所谓的“工业主义逻辑”（logic of industrialism）【注释】ThedaSkocpol, Social Policy in the United States:
Future Possibilities in Historical Perspective （Princeton, New Jersey:
Princeton University Press, 1995）, p.15.【注尾】。
美国医疗保障制度发展的“逻辑”【注释】Carolyn Hughes Tuody, “Dynamics of a Changing Health Sphere:
The United States, Britain, and Canada,” Health Affairs, May/June1999, Vol.18, No.3, pp.114～134. 【注尾】是美国文化、制度环境、利益集团等因素共同影响和作用的结果。
第一次世界大战前夕，健康保险问题曾在美国政坛昙花一现。
但由于医生、药商及保险公司的反对，加之工会和商界担心来自政府福利计划的竞争，也不支持健康保险的改革者。
到1920年，强制性疾病保险运动退出了政治舞台。
在工人运动和儿童保护主义者的压力下，1921年国会通过了《谢泼德—唐纳法》（SheppardTowner Act），建立了第一个联邦援助计划，用于资助地方儿童保健诊所。
但由于美国医学会和地方医疗社团的反对，许多地方卫生部门拒绝接受联邦政府的资助。
1928年，国会只好终止该计划。
这样，至20世纪早期，政府在卫生保健领域的作用仍无多少进展。
在政府介入停滞不前的时候，私人医疗组织和私人非营利机构获得了巨大发展。
首先，美国医学会确立了在美国医学界的强势地位。
20世纪头10年，医学教育的整合和医学的变革初露端倪。
多年以来，美国医学会一直试图关闭低级的医学院，以减少获取慈善资助的机构数量。
医学院改革成为美国医学会关注的头等大事。
1904年，美国医学会专门成立了医学教育委员会，以提升医学教育的标准和要求，并开始对医学院进行评级。
如前所述，在政府资金少之又少的情况下，医院和医学院维持运转所需的资金很大一部分来自慈善捐赠。
因此，慈善基金会在美国早期的医疗保障制度中有很大的影响力。
20世纪初，慈善基金会有较大的发展，主要体现在：
【注释】James Allen Smith, “The Evolving Role of American Foundations.” in Charles T. Clotfelter & Thomas Erlich, ed., Philanthropy and the Nonprofit Sector in a Changing America （Bloomington, Indiana:
Indiana University Press, 1999）, pp.37～39.【注尾】 规模进一步扩大。
善款额达到数千万美元【注释】以当时的美元价格计算，1900年1美元相当20世纪90年代的15美元。
【注尾】；结构更完善。
它们采用了商业社团科学的管理技术和法人管理结构；视野更开阔。
突破了地区和宗教的界限；更加科学化。
他们渴望用科学的方法来认识和解决社会经济问题。
这些捐赠者有一个共同的特点，就是对科学进步特别着迷，希望他们的捐赠在各个领域都能像生物学等其他科学学科一样获得成功。
总之，基金会财力更雄厚，思路更开阔，管理更严格，捐赠也更科学、更理性。
就医疗保健而言，将医学教育置于一个更科学的基础之上是基金会的首要工作。
但基金会毕竟不是医学权威，它们需要征求专业人士和专业组织的意见来决定资金的投向。
因此，基金会开始资助有关研究，来推荐医学教育和医疗保健的重组。
美国医学会邀请了一个研究小组来承担此项工作。
1910年，该小组发表最终研究报告，推荐采用德国科学培训的医学模式，加强一流医学院的建设，削减大多数的低级医学院。
按照这一报告，医学教育的重组进程加快了。
到1915年，医学院的数量从131家降至95家；医学院的毕业生由5440人降至3536人。
美国医学会成为全国性的医学院认定机构。
它的认定结果为许多州所采纳。
这种新的认定制度既增加了医疗行业的同质性和内聚性，更巩固了美国医学会在美国医学界的强势地位。
其次，私人医疗保险制度快速发展。
20世纪30年代以前，美国还没有任何的医疗保险计划。
30年代大危机爆发后，由于许多人都没有钱去医院看病，导致医院和医生的收入下降。
这时，医院认识到，如果有稳定的收入，医院会运转得更好一些。
于是，医院开始举办预付式保险计划（prepayment insurance plans），这就是后来为人所熟知的。
同时，针对医生服务，特别是外科手术的预付式保险计划也出现了，这就是由医疗社团举办的“蓝盾计划”（Blue Shield plan）。
蓝十字计划和蓝盾计划合称“双蓝”计划，它们都定位为私人非营利性的。
【注释】Theodore R. Marmor, Mark Schlesinger and Richard W. Smithey, “Nonprofit Organizations and Health Care,” in Walter W. Powell, ed. The Nonprofit Sector （New Haven:
Yale University Press, 1987）, p.225.【注尾】】
关于“双蓝”计划的法律地位曾引起过较大争论。
起初，一半的州拒绝给予“双蓝”计划免税待遇；美国国内税收总署（Internal Revenue Service）也规定，向这两个计划的缴费不能抵税。
为了表明他们的非营利立场，“双蓝”计划采取了社区统一费率（community rating）政策。
也就是向一个社区所有居民征收同样的保费。
这实际上补贴了老人、穷人等高风险人群。
这种做法与社会保险有些类似。
结果，“双蓝计划”获得了成功。
20世纪40年代，联邦政府鼓励发展自愿的私人保险计划。
国会也立法规定，健康保险和养老金都是非工资福利，可以不受战时工资冻结的限制，并给自愿计划以财政支持。
这样，雇主愿意为其雇员支付部分或全部的保险费用，以提供非工资的卫生保健福利。
1951年美国国内税收总署规定，雇主用于支付保费的费用可以抵税，这更刺激了私人健康保险的大规模发展。
参加健保的人数由1940年的1300万激增到1955年的1亿人【注释】Theodore R. Marmor, et al. “Nonprofit Organizations and Health Care,” p.227.【注尾】。
私人医疗保险制度的发展进一步巩固了非营利组织在美国医学界的主导地位。
这种主导地位在20世纪前50年一直没有动摇过。
形成这种局面除了“双蓝”计划的促进外，还有其他几方面的原因。
【注释】Ibid., pp.225～226.【注尾】
首先，医疗保健复杂性的提高增加了培训和治疗的成本，使资金的需求越来越大，这有利于新的非营利机构的增长，因为它们可以选择作为宗教分支机构，这样，相关的捐献既可抵税，也可逃避政府越来越多的管制。
其次，许多医疗专业人士强烈支持非营利形式。
对医术的重视和医疗机构对付费病人的依赖，提高了医生的权威性。
从这个角度讲，他们是医院起支配作用的决策者。
拒绝营利企业可以减少法人对其权威的限制。
同时，由于反托拉斯法的执行较宽松，非营利机构可以控制医疗行业的入口，保证行医的回报。
第三，经济刺激和职业利益的共同作用削弱了营利机构的影响。
投资人所有的医院、医学院、疗养院要么锐减，要么消失。
剩下的营利机构主要分布在发展较快的西部地区。
那里人口的增长快于慈善资金的供给，或者慈善传统比较薄弱。
如果说政府的不干涉政策给私人非营利机构（包括医疗和保险）的发展留出了足够的空间，那么政府的逐渐介入也给美国医疗保障制度的格局带来了一定影响。
20世纪30年代，美国的卫生保健制度有了重大发展。
【KantPatelandMarkE.Rushefsky,HealthCarePoliticsandPolicyinAmerica,p.31.【注尾】首先，以“双蓝”计划为代表的第三方支付制度开始出现。
它改变了传统的筹资模式，建立了以雇主为基础的健康保险计划。
这种私人自愿团体保险计划的发展，引领了“未来岁月的潮流”【注释】约翰·F.沃克、哈罗德·G.瓦特：
《美国大政府的兴起》（刘进等译），重庆出版社，2001年版，第70页。
【注尾】，成为美国医疗保障制度的重要组成部分；其次，医疗技术的发展和抗生素的发明，使医疗保健的重心从预防转向治疗。
治疗型医学的确立对后来的医疗保障政策有重大影响；【注释】RosemaryA.Stevens,“HealthCareintheEarly1960s.”HealthCareFinancingReview,Winter1996,Vol.18,No.2,p.17.【注尾】第三，联邦政府开始控制卫生和福利事务。
与此同时，联邦政府通过建立国家卫生研究院（NationalInstitutesofHealth,NIH）和国家科学基金（NationalScienceFoundation,NSF），加大了对生物医学研究的资助，这也成为政府医疗卫生开支的一个重要去向。
30年代大危机对美国社会来说，既是一场灾难，也是一次转机。
1935年的《社会保障法》，是罗斯福新政的重要内容之一。
【注释】《美国大政府的兴起》，第60页。
【注尾】《社会保障法》对美国社会的意义在于，它使人们“认识到了在这个国家中的私人市场体系中所存在的那些缺陷，知道为了减轻不可避免的经济和社会痛苦，制度变革是非常必要的”【注释】琼·阿克西恩、赫尔曼·莱文：
《社会福利：
美国人对匮乏反应的历史》，第199页；转引自《美国大政府的兴起》，第60页。
【注尾】。
《社会保障法》的缺陷也很明显，那就是没有规定医疗保险的内容。
这是改革者和反对者之间妥协的结果。
一方面，美国政府急于解决大危机所带来的失业和养老的问题；另一方面，美国医学界最有影响力的利益集团美国医学会的立场由支持转向反对，使医疗保险失去了任何可以顺利通过的机会。
劳工部长弗朗西斯·帕金斯在为一本书所作的序言中描述了当时的情形：
“为了通过社会保障法案，我们推迟了医疗保险法案的提出，因为反对的呼声（主要来自美国医学会）是如此强大。
如果在当时强行通过它的话，反对者就会置整个《社会保障法》于死地。
”【注释】转引自《美国大政府的兴起》，第69页。
【注尾】如果说美国建立社会保障制度滞后于欧洲国家有悖于“工业主义逻辑”的话，美国社会保障制度的起步又有悖于欧洲的“逻辑”。
因为大多数欧洲国家的社会保险制度都是从医疗保险开始的，医疗保险被视为抗拒工业事故保险的自然产物。
而养老保险和失业保险的紧迫性和重要性则相对较差。
但是，在大危机的特殊历史背景下，养老和失业是美国政府需要优先解决的问题，这催生了1935年的《社会保障法》。
尽管1935年《社会保障法》存在上述缺陷，但它拓展了联邦政府在卫生保健领域里的作用。
《社会保障法》中的一些条款要求联邦政府向各州提供配套经费，用于母婴护理及残疾儿童的诊断和治疗。
第二次世界大战以后，美国的医疗行业进入了扩张时期。
这在很大程度上是由政府推动的。
1946年，国会通过了《全国医院调查和建设法》〔NationalHospitalSurveyandConstructionAct，也就是《希尔-伯顿法》（HillBurtonAct）〕，授权联邦政府资助床位短缺地区，主要是农村地区的医院建设；州公共卫生部门负责调查各州医院床位的供给情况，并制定建设新医院的总体计划。
它们还被指派检查所有医院及相关设施，然后向这些医院及设施颁发许可证。
1947～1972年，希尔-伯顿计划资助了1/3的医院建设项目，提供了大约10%的建设资金。
【注释】TheodoreMarmor,etal.,“NonprofitOrganizationsandHealthCare,”p.226.【注尾】在《希尔-伯顿法》的刺激下，全国的医院数量激增。
据统计，1947～1966年，非营利医院由2584家增加到了3426家；州和地方政府的公立医院由785家增加到了1453家；医院总数由4445家增至5736家。
入院率由1935年的每千人54人增至1960年的129人【注释】RosemaryStevens,InSicknessandinWealth,p.229;转引自KantPatelandMarkE.Rushefsky,HealthCarePoliticsandPolicyinAmerica,p.33.【注尾】。
随着医院的增加和扩大，医院工作人员也有所增加。
20世纪50年代末，医院雇员已远超过钢铁行业、汽车行业；每8个美国人中就有1人每年可以住一次院；医院的现代化程度令外国的来访者所称道。
到60年代早期，卫生保健已发展成为一个庞大的企业【注释】RosemaryA.Stevens,“HealthCareintheEarly1960s,”p.11.【注尾】。
起初，公共资金的投入巩固了非营利机构的地位。
1966年，非营利医院比1947年增加了近千家，约占当时医院总数的60%。
但自医疗照顾和医疗援助实施以来，非营利医疗机构传统的主导地位逐渐开始动摇。
这一方面是由于非营利机构自身对政府补贴的反应较慢，服务份额增长并不多；另一方面，政府鼓励扩大公共设施。
政府补贴的投向发生了一些改变，从而削弱了非营利机构的传统作用。
此外，公共医疗机构的增长，加之可以获得政府资助，照顾穷人的责任逐渐由非营利机构转移到了公共医疗机构。
【注释】TheodoreMarmor,etal.,“NonprofitOrganizationsandHealthCare,”p.226.【注尾】
二、1965年的医疗保障立法
美国政府迟迟没有介入医疗保障事务（主要表现为公共医疗保险制度的建立），并不等于全国上下一潭死水，没有人为之努力。
早在1912年，就有人提出了全民健康保险的设想，美国医学会曾对此表示支持【注释】《美国大政府的兴起》，第69页。
【注尾】。
但自20年代至50年代，全民健保计划就遭到了以AMA为代表的医疗利益集团的顽强抵制。
其理由是，全民健保是一种“社会化医学”（socializedmedicine），这与古典自由主义的精神和哲学相抵触；冷战开始以后，全民健保又被渲染成与社会主义和共产主义有“瓜葛”。
杜鲁门总统向国会提出的全民健保计划很快就遭到了失败。
作为第一个正式向立法机关提出全民健保计划的总统，他的失败昭示着全民健保多舛的命运。
同时，这一失败使全民健保的鼓吹者认识到阻力的巨大，从而开始思考改变策略和目标，将强制性医疗保险的目标首先锁定在最有需要，也最应得的人群身上，而不是针对所有人群。
也就是说，他们为政府选择了一条逐步介入、渐进式改革的道路。
他们认为，老年人是改革最理想的突破口。
因为老年人医疗风险大，但资源有限，退休后基于工作的集体医疗保险也宣告终止；而且，老年阶段和老年问题是人人都要经历和面对的，他们最需要照顾，也不会因接受福利而遭到社会的蔑视。
支持者们还为老年人的医疗照顾计划设计了一种新的筹资和管理方法，以迎合政府的联邦结构，即由州政府管理，联邦政府提供财政援助。
按照这种新的观念和方法，1960年，国会通过了《科尔-密尔斯法》（KerrMillsAct，也就是《医疗援助法》，MedicalAssistanceAct），这是医疗照顾和医疗援助的前身。
该法案有如下特点：
首先，它的援助对象不仅限于老年人，还包括盲人和收入低但未得到公共救助的残疾人；其次，各州有很大的自主权，可以有选择地参加，并负责制定计划，决定资格认定标准和提供服务的程序；第三，联邦资金配套；第四，也是最重要的一点，这个法案提出了“医疗贫困”的概念。
但是，该计划的实施效果并不理想。
它没有向大多数老年人提供有效而充分的救济。
1963年的一项调查表明，全美只有1%的老年人得到了该计划的帮助；而且，管理成本高、资格限定严等问题也很突出。
显然，老年人的医疗照顾问题并没有得到很好解决。
【注释】KantPatelandMarkE.Rushefsky,HealthCarePoliticsandPolicyinAmerica,pp.34～35.【注尾】）
肯尼迪政府时期，1963年2月21日发表了《援助老年人特别咨文》（SpecialMessageonAidingOurSeniorCitizens），其中包含39条立法建议，最关键的部分就是满足老年人医疗需求的医疗照顾计划。
约翰逊入主白宫后，形势朝着有利于医疗照顾的方向发展。
首先，要求“通过国家的引导来纠正不公”的呼声高涨。
战后的持续经济繁荣使大多数美国人相信美国进入了“富裕社会”。
有美国人认为，在“富裕社会”社会中生活的每个美国人，无论贫富，都应是“中产阶级消费者”，应该获得体面的医疗保健。
1965年，国会以1935年社会保障法修正案的形式通过了《老年医疗照顾计划》和《穷人医疗援助计划》。
医疗照顾和医疗援助的基本目标是向老年人、残疾人和穷人【注释】1972年，医疗照顾将覆盖范围扩展到了严重肾病患者。
【注尾】提供平等的就医机会。
这两个计划极大地增加了卫生保健的可及性，缓解了平等就医所带来的财政压力。
此外，作为约翰逊政府“向贫困开战”和“伟大社会”计划的一部分，还通过了其他一些医疗保障计划，包括母婴护理、儿童补充养育计划、社区卫生中心等。
如果说60年代美国医疗保障制度的重心是力图为美国人提供体面的医疗保健的话，那么，70年代的重心则是控制不断上涨的医疗卫生费用。
从费用控制的角度讲，这是医疗保障的收缩时期。
60年代的医疗膨胀源于这样几点认识：
首先，美国医疗保障制度的弊病在于设施和服务的不足；其次，弱势群体卫生保健的财政承担能力有限，这也是一个严重问题；第三，管制和市场竞争战略在卫生保健领域难以发挥作用【注释】KantPatelandMarkE.Rushefsky,HealthCarePoliticsandPolicyinAmerica,p.37.【注尾】。
基于这样一些认识，大量的公共资金被用于医疗设施建设和生物医学研究；第三方支付制度大规模发展，特别是以医疗照顾和医疗援助为代表的公共医疗保险计划的出现，导致了医疗资源的过度消费。
到70年代，医疗卫生费用急剧上涨。
总费用由1960年的271亿增加到1970年的743亿，增长了2倍多；同期，联邦卫生保健支出由29亿增至178亿，增长5倍多；州
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