神经肌肉病1.ppt

神经肌肉病1.ppt

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神经肌肉病（neuromusculardiseases）,河北医科大学第二医院神经内科宋学琴,基础知识,神经肌肉系统:

神经肌肉接头（neuromuscularjunction）运动终板（endplate）骨骼肌（Skeletalmuscle）,骨骼肌组成:

骨骼肌由数个到数百个肌束组成;肌束由数根到数千个肌纤维组成。

肌纤维肌细胞细胞核肌膜细胞核肌核细胞浆肌浆,2.肌原纤维的超微结构：

明带（I带）：

细肌丝（actin）暗带（A带）:

粗肌丝（myosin）粗肌丝在不同水平与细肌丝之间有横桥，横桥滑动可牵引细肌丝向暗带内滑动。

所以肌肉收缩时，暗带的宽度不变，明带缩短。

3.肌纤维的分型根据组织化学染色分2型：

型纤维：

慢肌,收缩慢而持久,富含线粒体型纤维：

快肌,收缩快不持久,富含糖元正常肌肉病理中，两型纤维呈镶嵌式排列。

神经肌肉接头部位（NMJ）：

1.运动单位:

一个运动神经元和它所支配的肌纤维。

NMJ运动神经元运动神经神经末稍肌纤维,2.NMJ:

亦称神经肌肉突触，一个突触代表一个运动终板，是神经与肌肉结合处高度分化的特殊结构。

本质是突触（synapse）包括:

突触前膜（神经终末）、突触间隙突触后膜（肌膜的终板）,肌肉收缩一个动作的产生是由肌肉收缩带动骨关节完成，而这一活动是由神经支配的。

运动神经NMJAch突触间隙与Ach-R结合突触后膜产生动作电位扩散肌浆中Ca离子释放横桥滑动肌肉收缩。

电活动化学传递电活动机械能,神经肌肉疾病：

NMJ疾病:

突触前膜疾病（如肌无力综合征,肉毒中毒等）突触间隙疾病（如有机磷中毒等）突触后膜病变（重症肌无力等）肌源性疾病周期性瘫痪多发性肌炎肌营养不良,重症肌无力,（Myastheniagravis,MG）,重症肌无力是由乙酰胆碱受体抗体（AChR-Ab）介导、细胞免疫依赖性及补体参与的神经肌肉接头处（NMJ）传递障碍的自身免疫性疾病。

病变部位：

NMJ处突触后膜的AChR病变本质：

自身免疫病临床特点：

部分或全身骨骼肌易疲劳、呈波动性肌无力，具有活动后加重、休息后减轻和晨轻暮重等特点。

概念,病因和发病机制,MG是一种自身免疫性疾病，并且和胸腺有关。

免疫攻击靶是突触后膜AChR，并有相应的AChRAb和AChR致敏的细胞及AChRAb的细胞MG患者中提取纯化AChR,80-90%患者AChRAb增高用AChR主动免疫动物可制成动物模型MG患者胸腺中不仅有细胞，也有细胞突触后膜可见AChRAb和补体形成的免疫复合物沉积伴发其他自身免疫性疾病如干燥综合征、SLE等,目前认为，在特定的遗传素质下，胸腺由于病毒感染或其他非特异性因子导致其上皮细胞具有AChR（Ag决定族）的肌样细胞，其抗原性与骨骼肌的AChR的抗原性有交叉，从而诱导AChR-Ab的生成。

循环中的Ab可封闭并破坏Ag,即AChR，在补体参与下，导致AChR数目减少，最终NMJ传递障碍而产生肌无力由此认为，胸腺产生抗原，诱导机体产生对应的抗体，作用与神经肌肉接头部位而发病。

病因和发病机制,胸腺：

部分为胸腺瘤,多数为淋巴滤泡增生,生发中心增多NMJ：

电镜下突触后膜平坦,皱褶减少或丧失,间隙变宽骨骼肌：

散在灶性坏死，部分萎缩，静脉周围淋巴细胞浸润，称为“淋巴溢”,病理,病理,Normal（A）andMyasthenic（B）NeuromuscularJunctions.,患病率：

50125/百万发病率：

28/10万发病年龄及性别：

一个高峰是2040岁的女性另一高峰为4060岁的男性,临床表现,1.男女均可，女性多见，男:

女为2:

32.任何年龄均可，以2060岁多见,两个高峰：

2040岁女性多见；4060岁男性多见，常伴有胸腺瘤。

3.诱因：

感染、疲劳、妊娠、分娩、精神创伤等为诱因，心得安,苯妥英钠,青霉胺,普鲁卡因胺,氨基糖甙类抗生素,四环素,锂剂,奎宁等可加重病情。

4.起病：

多为隐匿起病，逐渐进展,临床表现,5.累及部位：

骨骼肌无力眼外肌：

表现为眼睑下垂、复视等面肌：

周围性面瘫咽喉部肌肉:

吞咽困难,进食时间长,饮水呛咳,声音小颈肌：

抬头无力四肢：

四肢无力呼吸肌：

呼吸困难、咳嗽无力,临床表现,6.肌无力的表现形式：

肌无力有波动,晨轻暮重,活动后加重,休息后好转。

“易疲劳”现象,型（眼肌型）：

单纯眼外肌受累，预后好型（全身型）：

四肢肌肉无力，可合并眼肌。

a型（轻度全身型）：

药物治疗反应好，预后好。

b型（中度全身型）：

药物反应一般。

型（重度激进型）：

进展迅速,症状重,药效差,多于6月内出现呼吸机麻痹，死亡率高。

型（迟发重症型）：

缓慢进展,多由型发展来,预后差型（肌萎缩型）：

起病6月内出现肌肉萎缩者。

临床分型（Osserman）,危象出现呼吸肌无力，表现为呼吸困难,不能维持正常的换气功能时，称为危象，需立即气管切开，人工呼吸器辅助呼吸。

分三种：

肌无力危象（myastheniccrisis）胆碱能危象（cholinergiccrisis）反拗性危象（brittlecrisis）,肌无力危象：

最常见，是疾病进展而来，常因抗胆碱酯酶药量不足引起。

注射腾喜龙或新斯的明后好转。

胆碱能危象：

抗胆碱能药物过量，阻断突触后膜的去极化和再兴奋。

常伴随有瞳孔缩小、出汗、流涎、恶心呕吐和腹痛等。

腾喜龙实验无改变或加重病情。

可停用抗胆碱酯酶药物，对症处理，如有必要可用阿托品。

反拗性危象：

抗胆碱酯酶药物不敏感造成。

腾喜龙实验无反应。

可停用药物，维持对症处理。

血清：

乙酰胆碱受体抗体（AChR-Ab）纵隔CT：

胸腺增生或胸腺瘤。

电生理检查神经的重复电刺激（RNS）：

低频重复电刺激其波幅衰减，高频无递增。

药物试验：

腾喜龙实验新斯的明实验5.疲劳实验,辅助检查,注射新斯的明前注射新斯的明后眼肌型,注射新斯的明前注射新斯的明后眼肌型,疲劳实验,诊断,根据主要侵犯骨骼肌，症状的波动性和晨轻暮重等特点，结合辅助检查可确诊。

鉴别诊断,Lambert-Eaton综合征肉毒梭菌中毒眼肌型肌营养不良症多发性肌炎延髓麻痹,药物治疗血浆交换免疫球蛋白手术治疗危象,治疗方案,一、药物治疗1.胆碱酯酶抑制剂:

吡啶斯的明等胆碱酯酶抑制剂可改善肌无力症状，长期应用后效果降低，不能阻止疾病的进展。

2.肾上腺糖皮质激素：

适应于各型MG患者，可口服或静脉用药。

注意治疗早期可有短暂的加重，需住院治疗。

3.免疫抑制剂：

硫唑嘌呤、环磷酰胺等,二、血浆交换适应症:

1、重症肌无力各型危象。

2、病情较重患者胸腺摘除的术前准备。

3、肾上腺皮质类固醇需要迅速减量者。

三、大剂量免疫球蛋白丙种球蛋白0.4g/kg/d，静滴，5天为一疗程。

四、手术治疗：

切除胸腺。

除年幼首次发病的眼肌型患者外，应作为首选，尤其胸腺增生或胸腺瘤者。

对于不适合作胸腺切除者，可行胸腺深部60Co放射治疗。

五、危象的抢救：

保持呼吸道通畅，当自主呼吸不能维持正常通气量时应及早气管切开用人工辅助呼吸。

肌无力危象：

最常见，是疾病进展而来，常因抗胆碱酯酶药量不足引起。

注射腾喜龙或新斯的明后好转。

胆碱能危象：

抗胆碱能药物过量，阻断突触后膜的去极化和再兴奋。

常伴随有瞳孔缩小、出汗、流涎、恶心呕吐和腹痛等。

腾喜龙实验无改变或加重病情。

可停用抗胆碱酯酶药物，对症处理，如有必要可用阿托品。

反拗性危象：

抗胆碱酯酶药物不敏感造成。

腾喜龙实验无反应。

可停用药物，维持对症处理。

1、避免劳累、积极防治各种感染。

、禁用有害药物如链霉素、卡那霉素等氨基糖甙类抗生素、奎宁、心得安、安定、度冷丁异丙嗪、肌松药等。

注意事项,周期性瘫痪（Periodicparalysis）,周期性瘫痪：

是以反复发作的骨骼肌对称性，驰缓性瘫痪为特征的一组疾病。

肌无力症状持续数小时到数周，发作时大多伴有血清钾的异常改变。

发作间期完全正常。

概述,分类和发病机制离子通道病：

是由于离子通道功能异常引起的一组疾病，主要侵犯神经和肌肉系统，也可累及心脏和肾脏等，现已发现20余种离子通道病。

目前认为周期性瘫痪是一种离子通道病。

而且是骨骼肌的离子通道病。

根据发病时血清钾的水平分类：

低钾型骨骼肌钙通道病。

正钾型均为骨骼肌钠通道病。

高钾型,阿格雷,麦金农,低钾型周期性瘫痪,发病机制：

为常染色体显性遗传性钙离子通道疾病，而我国以散发者居多（外显率低）。

分为：

原发性继发性：

合并甲状腺功能亢进、醛固酮增多症、肾衰竭（肾小管酸中毒）、代谢性肌病等。

临床表现：

任何年龄均可发病，以2040岁多见男性多于女性诱因常为饱餐、酗酒、过劳、剧烈运动、寒冷、创伤、情绪激动、焦虑、月经前期、注射胰岛素前驱症状：

口渴、尿少、出汗、面色潮红、恶心、嗜睡或焦虑等症状。

急性起病，常在夜间或晨醒时出现症状。

临床表现：

表现为双侧对称的迟缓性瘫痪（肌肉无力、肌张力低、腱反射减弱等），以四肢为主，近端重，偶可累及头面部和呼吸肌。

症状可持续数小时或数天。

发病时血清钾3.5mmol/L，发作间期正常。

应除外继发性者。

辅助检查：

血清：

血清钾水平、肾功能、甲状腺素水平等。

心电图腹部B超,诊断和鉴别诊断：

根据发作性和临床表现，血清钾降低，补钾后好转等可确诊。

鉴别诊断吉兰-巴雷综合征急性脊髓炎继发性者：

如甲亢，低钾软病（棉酚致肾小管性低钾）,原发性醛固酮增多症,肾衰竭，肾小管酸中毒等。

治疗：

补钾：

可口服或静脉滴注，24小时总量10g。

对症处理,预防：

避免诱发因素：

受凉、饱餐、饮酒、剧烈运动等限制钠盐摄入（低钠高钾饮食），多食蔬菜水果药物：

保钾药物如安体舒通或乙酰唑胺等,想一想？

神经肌肉系统:

神经肌肉接头（neuromuscularjunction）运动终板（endplate）骨骼肌（Skeletalmuscle）,重症肌无力是由乙酰胆碱受体抗体（AChR-Ab）介导、细胞免疫依赖性及补体参与的神经肌肉接头处（NMJ）传递障碍的自身免疫性疾病。

病变部位：

NMJ处突触后膜的AChR病变本质：

自身免疫病临床特点：

部分或全身骨骼肌易疲劳、呈波动性肌无力，具有活动后加重、休息后减轻和晨轻暮重等特点。

主要累及骨骼肌，出现肌无力波动性的症状晨轻暮重,危象：

出现呼吸肌无力，表现为呼吸困难,不能维持正常的换气功能时，称为危象。

保持呼吸道通畅，当自主呼吸不能维持正常通气量时应及早气管切开用人工辅助呼吸。

肌无力危象：

最常见，是疾病进展而来，常因抗胆碱酯酶药量不足引起。

注射腾喜龙或新斯的明后好转。

胆碱能危象：

抗胆碱能药物过量，阻断突触后膜的去极化和再兴奋。

常伴随有瞳孔缩小、出汗、流涎、恶心呕吐和腹痛等。

腾喜龙实验无改变或加重病情。

可停用抗胆碱酯酶药物，对症处理，如有必要可用阿托品。

反拗性危象：

抗胆碱酯酶药物不敏感造成。

腾喜龙实验无反应。

可停用药物，维持对症处理。

周期性瘫痪是以反复发作的骨骼肌对称性，驰缓性瘫痪为特征的一组疾病。

肌无力症状持续数小时到数周，发作时大多伴有血清钾的异常改变。

发作间期完全正常。

属于离子通道病。

常见低钾型周期性瘫痪一旦出现，应立即补钾。

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