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神经肌肉电诊断

神经肌肉电诊断

神经肌肉电诊断是康复医学中一项客观的功能检查和疗效评定方法，是探测和记录肌肉、神经生物电活动的一种技术。

它以定量的电流刺激来观察神经和肌肉的兴奋性或观察肌肉在收缩或松弛时生物电活动变化以及用特定的外界刺激（包括体感、视觉、听觉）来了解中枢神经系统应答过程中产生的生物电活动，临床上同于中枢神经系统和周围神经系统运动及感觉障碍的诊断，尤其是在定性，定位、定量方面的分析。

一、肌电图概念及检测设备

1、肌电图（EMG）是一种探测和记录肌肉生物电活动的检查技术，通过这种检查取得资料有助于分析肌肉松弛和收缩时各种正常和异常表现。

临床上利用它诊断和鉴别诊断中枢性和周围神经性神经系统疾病和损害，包括运动终板疾病和肌肉疾病。

2、设备肌电图检查仪包括电极、放大镜、扬声器、显示器、记录器和计算机。

电极分为针电极和表面电极两类。

针电极时传统的常规电极，单芯针电极最常用，主要记录电极周围的电活动，表现电极记录到电极下广泛范围电活动的总和，常用于神经传导测定，诱发电位的检查、运动学的研究。

二、正常肌肉的肌电图表现

1、插入电位针电极插入正常肌肉时会引起短暂的电位发放，每次移动针电极都会产生，但在失神经支配的肌肉及某些疾病（如肌强直、多发性肌炎等）容易激惹引起插入电活动和延长。

其起始波常为负波。

2、电静息当电极插入完全松弛状态下的肌肉内，电极下额肌纤维无动作电位出现，荧光屏上显示一条直线，称静息电。

3、正常运动单位电位正常肌肉在轻微主动收缩时，出现动作电位称为运动电位，它表示一个脊髓前角细胞所支配的肌纤维的综合电位或亚运动单位的综合电位。

正常运动单位有如下特征

（1）波形：

由离开基线偏转的位相来决定，根据偏转次数的多少分为单相、双相、三相四相或多项（五相以上），一般多为双相或三相。

（2）时程（时限）：

指运动单位电位从离开基线的偏转期起，到返回基线所经历的时间。

运动单位时程变动范围较大，一般在3-15ms范围。

（3）电压：

指亚运动单位肌纤维兴奋时产生的运动单位幅度的总和，即正相峰值加上负相峰值。

一般为100-2000uV，最高不超过5Mv。

4、不同程度随意收缩时肌电相包括：

1）单纯相：

轻度收缩时

只出现几个运动单位电位相互分离的波形；2）混合相：

中度用力时，有些区域电位密集不能分离，部分区域内可见单个运动单位；3）干扰相：

肌肉作重收缩时，运动单位相互重叠，不能分离单个运动单位电位。

（三）异常肌电图

1、插入电位异常表现为插入电位延长，系肌膜对机械刺激兴奋性极度增高所致。

（1）插入电位：

可由正锐波、纤颤电位、肌肉直电位、正常运动单位及低电压短时程电位组成。

（2）肌强直电位:

针极插入或挪动时瞬间所触发的高频放电，其波幅和频率先大后小逐渐衰减。

扬声器上可闻及摩托车发动机样特征性的声音。

2、肌肉松弛时异常肌电表现包括以下几种

（1）纤颤电位：

是短时限低波幅对的自发电位，其时限范围是0.5-2ms，波幅为30-150Uv,频率2-10次/秒，波形为双相，即开始为正相，后随着一个负相。

纤颤电位是下运动神经元基本纤维失神经支配的有价值指征，一般失神经支配2-3周后出现。

（2）正相波尖：

时限比纤颤电位长，但波幅差不多，波形包括一个正相尖峰及随后的缓慢低平的负相波，总的持续时间可大于10ms，是肌肉失神支配时出现的另一种自发电活动。

（3）束颤：

是一群肌纤维的自发性收缩，典型的束颤可在前角细胞病变时出现。

但在神经根病、嵌压神经病以及肌肉—痛性束颤综合征中也可出现。

可分为良性束颤和病理性束颤或称为复合性束颤。

（4）肌纤维颤搐：

是一个复合的重复发放，呈规律性爆发发放。

多见于面部肌肉、脑干胶质瘤和多发性硬化及周围性脱髓鞘病损。

（5）强直放电：

肌强直样电位是插入电活动延长的一种特殊形式，代表一组肌纤维的同步放电，整个电位以一定频率重复出现发放。

肌强直电位见于先天性肌强直或紧张性肌营养不良。

肌强直样电位见于肌营养不良，多发性肌炎和多种慢性失神经状态，如运动神经元病，神经根病和慢性多发性神经病。

（6）群放电位：

是一种时现时消的群放电位，如果规律性出现多见于帕金森病、舞蹈病、痉挛性斜颈。

不规律出现的群放电位多见于姿势性震颤、脑血管意外痉挛性瘫痪的肌肉。

3、随意收缩时异常肌电图表现包括多相电位、神经再生电位、巨大运动单位电位、同步电位等。

（1）多相电位：

动作电位波形在五相以上，正常肌肉收缩多相电位一般不超过动作电位数的4%，超过10%以上者为异常。

（2）神经再生电位：

运动单位动作电位时延长的多相电位，时高波幅长时限的多相电位，又称群多相电位。

多见于周围神经病损。

（3）巨大动作单位电位：

运动单位动作电位时限延长超过12ms，波幅升高超过3000uV以上，甚至高达10000Uv（10mV），但相位单纯，一般二相或三相，而且是同一相似的电位。

多见于脊髓前角细胞病变。

（4）同步电位：

在同一肌肉上，用两根针电极在间距大于20mm沿肌纤维走向行直角垂直插入同时引出动作电位时，如两者同时出现称为同步电位。

如同步达80%以上称为完全同步电位。

是脊髓前角细胞病变的特征性电位，也是肌源性或周围神经疾病的鉴别标准。

4、肌肉最大收缩时异常表现包括以下几种。

（1）单纯相：

运动单位数量少（相当于正常肌肉作轻度收缩时的动作电位），见于神经源性病变。

（2）病理干扰相：

波形细碎密集，波幅低，扬声器上出现碎裂的高声调，运动单位数量正常，见于肌源性病变。

（3）混合相：

肌肉最大收缩时，出现较正常干扰相为弱对的电活动形式，即基线无静止区，相当于正常肌肉做中等程度随意收缩时的动作电位。

（4）无随意运动：

完全瘫痪的肌肉，使之随意用力，并无任何动作电位出现，肌电图上的电静息状态，称无随意运动，也称为病理性电静息。

见于严重的神经病变及癔症性瘫痪。

（四）肌电图的临床应用

临床上肌电图主要用于神经或肌肉病变的早期诊断、鉴别神经源性和肌源性肌萎缩、预测神经外伤的恢复，协助制订正确的神经肌肉诊疗计划。

肌电图不能确定病因，因为各种病因可在同一神经肌肉部位引起病变，所以肌电图的改变可能相同，需要结合临床进行分析，才能作出正确的诊断。

在诊断方面，肌电图广泛用于定位诊断，如上运动神经元（如脑瘤、侧索硬化、脊髓截瘫、脑血管病、大脑发育不全等）；下运动神经元病变（如脑干核性病变、几岁时前角病变、神经根、周围神经干及神经丛病变等）；椎体系统病变（如帕金森病、舞蹈病、手足徐动、抽搐症等）；神经肌肉接头病变（重症肌无力等）；肌病（如肌炎、肌强直和肌营养不良等）。

二、神经传导速度测定及其临床意义

神经传导速度是研究神经在传递冲动过程中生物电活动。

反射检查则同时研究传入与传出通道，包括反射弧的初级中枢的功能。

神经传导速度测定分为运动神经传导速度测定和感觉神经传导速度测定。

也可通过F波测定、H反射以及诱发电位来测定神经近端的损害。

（一）运动神经传导速度测定

1、检查方法检查前将电极浸透生理盐水，直径1cm，相距2cm的两个银制或不锈钢的圆盘作为一对刺激电极置于欲刺激的神经干的皮肤上，阴极置于外周端靠近记录电极处。

以尺神经为例，A极置于肘部尺神经沟处，B极置于腕部尺神经干处，在尺神经所支配的小指外展指肌处安放记录电极（C）。

刺激电极（B）与记录电极（C）之间安放一电极接地。

A和B刺激电极分别与脉冲刺激器连接，并分别给予超强度刺激，经一定时间可记录到由于刺激而诱发的动作电位。

2、分析指标包括潜伏期、传导时间和零距离、神经传导速度。

异常情况可见于：

1）神经失用：

跨病灶的肌肉动作较病灶远端的肌肉动作波幅低平。

如是轴索断伤，则在病灶近端只能引起波幅明显低平的动作电位。

2）髓鞘脱失：

在病变部位近端刺激时，传导减慢而波幅相对正常，则提示阶段性髓鞘脱失。

如是轴索变性，潜伏期延长或传导速度减慢，但波幅明显低平。

（二）感觉神经传导速度测定

1、检查方法分为顺流法及反流放。

刺激可用环状电极包饶于手指或足趾，阴极置于近端指节（或趾节），无关电极置于末端指节（或趾节）。

记录电极可用表面电极或针电极，使用表面电极时，电极间距3mm为宜；针电极由两根金属针极组成，其中一根针插入邻近神经部位，另一电极插入远离神经部位，针极记录的神经电位幅度较高，波形可呈双相、三相、四相。

2、分析指标感觉神经系将冲动从末梢感受器传入中枢，测定感觉神经传导速度时刺激与记录的位置和运动传导速度的测定不同，检查时电流刺激神经远端部，在神经近端进行记录。

3、异常所见由于感觉动作电位微小，潜伏期是从伪差到动作电位正峰起始时间。

其异常与运运动神经传导相似。

明显的神经传导速度减慢有利于髓鞘脱失的诊断，轴索断伤时波幅明显低平。

（三）F波传导速度

1、测定方法检查方法与运动神经传导速度基本相同。

F波潜伏期减去M波潜伏期，即为刺激点至脊髓的往返传导时间。

从人体表面可测出刺激点至脊髓（下肢以腰1棘突、上肢以颈7棘突作为测定点）的距离，代入下列公式，即可求出该段F波传导速度。

【刺激点至颈7（或腰1）的距离（mm）x2】/【F波潜伏时-M波潜伏时-1.0（ms）】上式中x2是指上行和下行往返路程，减去1.0ms是估计脊髓的延迟时间。

F波传导速度可测定肢体近脊髓端的传导速度，而运动神经传导速度则可测定肢体远端的传导速度。

两者正好起相互补充的作用。

2、临床应用吉兰—巴雷综合征是叫常见的多发性周围神经病变，它的损害可以在神经根、神经近端和远端。

如果急性期在根和近端有病灶，F波就可以消失，而恢复期又复现。

F波的延长提示近端有脱髓鞘改变。

其他如糖尿病性神经病、尿毒症性神经病、臂丛和根性神经病损、脊肌萎缩等，F波均有较明显的延长。

（四）H反射

1、检查方法电刺激胫神经，在M波位置之后出现的刺激电位称为H波，在1岁以前的新生儿的许多神经中可以引出。

但到了成人期，则只在胫神经运动神经传导速度检测时，当刺激轻微或M波肛出现时，H波即明显出现，随着刺激强度的加强，H波减少，M波逐渐加大M波最大时H波消失。

2、临床意义由于正常反射也由网状结构下行纤维所抑制，当上运动神经元病损害了这些纤维时，抑制减弱，出现了H反射亢进，表现为潜伏时短，波幅增高，波形多相，H/M比值＞64%，所以H反射的变化反映了上运动神经元病变。

H反射可因腰骶根的损害而改变，如S1根受损其表现多为H反射消失或者潜伏期延长。

（五）1、确认反射弧是否损害能够区别感觉径和运动径的损害，以及中枢损害。

2、区分脱髓鞘性病变与轴索变性病变前者以传导减慢为主，后者以失神经电位和动作电位振幅下降为特征。

3、确定损害的节段包括近心段和远心段，其精确可能达到10cm。

4、确定神经损害的程度可以精确地定量测量，是康复疗效评定的客观、可靠、灵敏指标。

三、诱发电位测试及其临床意义

诱发电位是经皮记录到中枢神经电位，包括在头颅记录到的皮质和脊髓记录到脊髓电位。

神经系统接受多次感觉刺激时生物电活动发生改变，通过平均叠加记录下来称为诱发电位。

（一）视觉诱发电位

视觉诱发电位（VEP）是用光刺激时在枕部记录到的皮质电位。

它产生于纹皮质，主要反映视网膜中心凹圆锥细胞受刺激后的电活动。

受视网膜、视神经、视交叉、视束、外侧膝状体、视丘、视反射和视皮质功能状态的影响。

记录电极一般用盘状表面电极，按国际脑电图学会建议的10-20系统放置。

主要参数是P100的潜伏期和波幅。

VEP异常大致分为两类:

一类为视神经炎和多发性硬化等脱髓鞘疾病，其主要特征是P100潜伏期。

VEP检出上述疾病的阳性率极高。

另一类为轴索变性，VEP的主要表现是波幅下降以至于记不出，还可能有波形畸变，但潜伏期延长不多。

（二）脑干诱发电位

脑干诱发电位（BAEP）是声音刺激诱发的短潜伏期电位，主要反映了听神经和脑干听传导路径的功能。

BAEP的典型波形如下图所示

主要是I-V波。

一般认为I波源于听神经，II波源于耳蜗核，III波源于脑桥上橄榄核，IV波源于外侧丘系，V波源于四叠体下丘。

I波潜伏期延长或消失见于刺激强度不足、传导性耳聋，或耳蜗毛细胞损害，也见于其他器质性听神经损害。

I—III，III—V波传导时间不受各种药物的影响，其延长仅见于相应部位的器质性损害。

一般情况下，BAEP具有定位诊断的意义而无定性诊断的诊断的价值。

BAEP还可以用于颅后窝手术监测和用药监护，以减少听神经损害。

（三）躯体感觉诱发电位

躯体感觉诱发电位（SEP）是指刺激躯体神经（通常为腕部的尺神经或正中神经，其次是踝部的胫神经或腓神经）时在中枢记录到的神经电位，通常是指从头顶记录的头皮SEP，也包括从脊髓记录到的SEP。

SEP记录的临床意义为：

1）确定中枢神经感觉传导速度。

2）可以在周围神经的不同水平刺激，根据N20或N37潜伏期之差，计算诸位感觉传导速度。

3）可以根据潜伏期的变化确定病情变化及疗效的好坏。

4）可以作脊髓损害的定位诊断。

5）作为手术监测。

6）有提示预后的意义。

脊髓损伤后一周能记录到SEP，则表示预后良好，否则预后不佳。

（四）诱发电位在临床上的应用价值

临床上，诱发电位可用来协助确定中枢神经系统可疑病变，帮助病损定位，监护感觉、运动系统的功能状态，为预后和康复治疗提供确切的指标，因此它是神经内科、神经外科、康复科等有利工具，为临床医疗、科研提供有价值的资料。

1、视觉诱发电位（PRVEP）的临床应用PRVEP对视神经的脱髓鞘疾病很敏感，约90%以上的视神经炎和球后视神经炎病人异常；95%以上的多发性硬化病人PRVEP异常，P100延长达30ms以上；此外，弥漫性神经系统病变绝大多数都有PRVEP异常，包括：

1）脊髓小脑变性；2）肾上腺白质营养不良；3）进行性神经性腓骨肌萎缩症；4）帕金森病；5）慢性遗传性舞蹈病；6）恶性贫血；7）慢性肾病；8）脊髓病，尤其是慢性病变病人；9）脑肿瘤和脑梗死等。

2、听觉诱发电位（BAEP）的临床应用BAEP可以提供听力学和神经学两方面的资料，听神经痛是BAEP最敏感的检测病变，小脑脑桥角肿如果肿瘤较小时，BAEP有助于早期发现；脑干髓内肿瘤BAEP的阳性率很高；脑干血管病特别已致残者BAEP异常率很高；脑死亡BAEP各波均不能引出货I波可见，此时判断死亡。