房室交界处性心律失常诊疗指南.docx

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房室交界处性心律失常诊疗指南

房室交界处性心律失常诊疗指南

房室交界处逸搏与逸搏心律

【临床表现】

1．无症状或有心悸等

2．与窦性心动过速或房室传导阻滞并存

3．迷走神经张力升高

【辅助检查】

1.心电图

2.长程心电图

【诊断与鉴别诊断】

交界处逸搏：

心电图表现为在一个长间歇（大于正常PP间期）后出现一个QRS形态正常的波群，其前无窦性P波。

若出现逆行P波，PR间期小于0.12s或RP间期小于0.20s。

交界处逸搏心律：

由交界处性逸搏连续发生形成的节律，正常下传的QRS波群，频率为40—60次/分，可有逆P波或房室分离，此时心室率超过心房率。

【治疗】

通常不需治疗，若伴有严重窦缓或房室传导阻滞可考虑安置起搏器。

非阵发性房室交界处性心动过速

【临床表现】

1.急性下壁心肌梗死、心肌炎、急性风湿热等心脏病者

2.洋地黄中毒

3.心脏瓣膜置换术后，射频消融术后

4.可见于正常人

【辅助检查】

1.心电图

2.相关病因检查

【诊断与鉴别】

1.心动过速起始与终止呈渐变型，不同于阵发性室上速的突发突止。

2.QRS波群形态正常，节律在70－150次/分。

3.干扰性房室分离，心房由窦房结或异位节律点控制或房室交界处性激动逆传心房。

【治疗】

针对病因治疗，不需特殊处理。

若为洋地黄中毒，停药，可补钾，选用β受体阻滞剂等。

房室交界处性折返性心动过速

【临床表现】

1.突发突止心动过速，可有心悸，头晕，黒蒙，晕厥，心绞痛，心力衰竭与休克等。

2.血压正常或降低，颈静脉搏动与第一心音相一致，第一心音强度恒定，心律绝对规则。

3.大多无器质性心脏病

【辅助检查】

1.心电图

2.食道电生理检查

3.心内电生理检查

4.有无心脏病的辅助检查，X光片，UCG

【诊断与鉴别】

1.QRS频率150－250次/分，节律规则

2.QRS波群形态与时限正常，若合并室内差异性传导或原有束支传导阻滞，则QRS波群形态异常

3.逆传P波常重叠于QRS波群之内或其终末部分

4.起始突然，常由一个房性早搏触发，其下传的PR间期显著延长，随之诱发心动过速

5.心电生理检查：

①心动过速能被心房期前收缩刺激和终止；②存在房室结双经路，两种SR间期相差大于50ms。

【治疗】

一．急性发作期治疗

1.若心功能及血压正常，可试用刺激迷走神经方法：

颈动脉窦按摩，Valsalva动作，诱发恶心，面部浸入冰水等。

2.药物终止首选腺苷静注，无效时，选用维拉怕米或硫氮唑酮。

若合并心力衰竭、低电压者可应用苯福林，甲氧胺等。

若无β受体阻滞剂禁忌症，可选用β受体阻滞剂；可选用善罗帕酮，注意不宜多种抗心律失常合用。

3.食道心房调搏术

4.直流电复律，若伴有血流动力学紊乱及严重心绞痛，心力衰竭，立即电复律；药物治疗无效时电复律；应用大剂量洋地黄者不宜电复律。

二．预防复发

1.导管射频消融

2.若有心动过速心肌病，选用ACE抑制剂，β受体阻滞剂等。

3.若患者不愿行射频消融，且发作频繁可选用长效非二氢吡啶类钙拮抗剂，β受体阻滞剂等。

预激综合征

【临床表现】

1.可无症状或心动过速伴血液动力学紊乱。

晕厥，休克，心力衰竭，猝死等。

2.大多无心脏病

3.先天性心脏病，三尖瓣下移畸形

4.二尖瓣脱垂

5.心肌病等

6.心动过速可表现为房室反复性心动过速预激合并房颤，房扑等。

【辅助检查】

1.心电图，必要时动态心电图

2.食道电生理检查

3.有关心脏病合并存在检查

【诊断与鉴别】

1.预激综合征心电图典型表现：

窦性心律P-R间期小于0.12s；QRS波群起始部分粗钝（delta波），QRS波群大于0.12s；继发ST-T改变。

2.房室反复性心动过速

正向房室折返性心动过速：

QRS波群形态时限正常，与房室结折返性心动过速相同。

逆向房室折返性心动过速：

心动过速时，QRS波群增宽，畸形易与室速混淆，应注意鉴别。

3.预激合并房颤、房扑：

心房冲动沿旁路下传，心室率很快，可演变为心室颤动。

【治疗】

1.正向房室折返性心动过速，处理同房室交界处性折返性心动过速。

2.逆向房室折返性心动过速，禁用洋地黄和维拉帕米，选用Ⅰc类和Ⅲ类抗心律失常药物，心律平或胺碘酮。

3.预激合并房颤、房扑或室上速时，若出现心绞痛、心衰、晕厥、休克等，立即心脏电复律。

4.射频消融。

房室传导阻滞

【临床表现】

1．可无症状，或心悸，乏力，头晕，心绞痛，心衰，阿斯综合征等。

2.正常人或运动员可表现Ⅰ°或Ⅱ°

Ⅰ型房室传导阻滞，与迷走神经张力增高有关。

3.各种器质性心脏病：

冠心病、心脏瓣膜病、心肌炎、心肌病、先心病、心脏肿瘤等。

4.高血压，电解质紊乱，药物中毒，粘液性水肿等。

5.Lev病与Lenegre病，成人孤立性慢性心脏传导阻滞最常见原因。

【辅助检查】

1.心电图

2.动态心电图

3.心电生理检查

4.基础心脏病病因及诱因的检查

【诊断与鉴别诊断】

1.Ⅰ°房室传导阻滞：

每个窦性P波均有QRS波群，P-R间期大于0.20s。

2.Ⅱ°Ⅰ型房室传导阻滞：

周期性出现P-R间期进行性延长，直至1个P波不能下传心室，即P波后无QRS波群，发生心室脱漏；R-P间期进行性缩短，直至心室漏搏；发生心室脱漏的长R-R间期小于任两个短R-R间期之和。

3.Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞：

一系列规则出现的窦性P波后P-R间期相等；周期性出现P波一个或多个不能下传心室，出现心室脱漏。

2:

1房室传导阻滞时，Ⅰ型或Ⅱ型均有可能需要动态观察。

4.Ⅲ°（完全性）房室传导阻滞：

完全性房室分离，P-P间期与R-R间期有各自规律性，P波与QRS波群无关；若基本心率伴有房扑或房颤，则F波或f波与QRS波群无关；P波频率较QRS波群频率为快，QRS波群慢而规则，呈逸搏心律，可为房室交界性逸搏，频率40－60次/分，亦可为室性逸搏，频率<40次/分；心电生理检查若能记录到希氏束波，有助于确立阻滞部位。

【治疗】

1.病因治疗

2.Ⅰ°与Ⅱ°房室传导阻滞，心室率不慢者，无需特殊处理。

3.抗缓慢性心律失常药物治疗，Ⅱ°Ⅱ型或Ⅲ°房室传导阻滞，可酌情选用异丙肾上腺素，阿托品等。

异丙肾不能用于急性心梗合并Ⅱ°Ⅱ型或Ⅲ°房室传导阻滞。

4.人工起搏治疗，Ⅱ°Ⅱ型或Ⅲ°房室传导阻滞伴心室率过缓，血液动力学障碍，甚至晕厥者及时安置起搏器（临时或永久）。