学生心理健康状况排查表.docx

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周营乡张营小学学生心理健康状况排查表

排查时间

第周星期

负责人

排查范围

年级

人数

本班学生心理健康总体状况

学习状况

生活状况

情绪状况

A、 学习困难

B、 学习倦怠

C、 平稳

A、 整体适应良好

B、 整体适应不良

C、 懒散怠惰

D 人际冲突

A 平稳

B 浮躁

C 沉闷

D 兴奋

出现心理异常现象的学生及异常情况

学号

姓名

主要表现

采取的措施

结果

个案交谈记录

应对措施

班主任签字：

心理指导教师签字：