健康状况调查表Word下载.doc

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姓名

国籍/籍贯

民族

性别

出生年月

婚姻状况

学历

家庭住址

联系电话

之前您是否已参加常规健康检查？

□是，检查时间□否

您目前的身体健康状况？

□非常好□好□一般□差

您在目前的工作过程中是否会经常感到疲劳，精神不振？

□是□否

您是否有饮食禁忌症？

□是□否

您现在是否患有非传染性疾病，该病在情绪波动较大或施工作业过程中有可能导致发病、病情加重或危及生命安全的情况。

如：

心脏病□是□否哮喘□是□否癫痫□是□否急性过敏史□是□否

高血压□是□否恐高症□是□否其他？

□有，□否

您现在是否患有传染性疾病，如：

肝炎、水痘、活动性肺结核等？

□有，□否

您现在是否需要服用经医生处方会影响神志清醒的药物？

□是，自年开始，受影响程度如下：

□否

您现在是否在未经医生处方的情况下服用会影响神志清醒的药物？

□是，自年开始，受影响程度如下：

□否

您曾经是否接受精神治疗或心理辅导？

□是，自年开始至年结束。

□否

您曾经是否有酗酒习惯？

□是，时间□否

您在近期是否受到情绪困扰或有重大压力，以至影响您的精神状况和心理状态？

□是，受影响程度如下：

□否

您的家族是否有慢性疾病史？

□高血压□心脏病□糖尿病□脑卒中□精神病

□其他

家族病史：

注：

①非传染性疾病还包括肝硬化并发症、支气管扩张、肾功能不全、消化道溃疡、美尼尔氏综合征、高度近视等；

②心脏病包括冠心病、钙化性主动脉狭窄、主动脉瘤、风湿性心脏病、特发性心肌炎等；

③以上各项必须全部认真、如实填写，在“□”内打“√”，不允许有漏项。

声明：

1.本人已如实填写上述健康状况调查表；

2.本人在工作期间不隐瞒任何身体不适的情况；

3．本人承诺以上填写的内容是完整、真实、正确的，并愿承担因隐瞒事实而带来的相应不良后果。

本人签名：