医疗机构换证申请表.doc

医疗机构换证申请表.doc

《医疗机构换证申请表.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医疗机构换证申请表.doc（6页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。

批准文号：

字（）第号

医疗机构申请变更登记注册书

医疗机构名称

登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

（医疗机构代码）

法定代表人

（主要负责人）

申请日期年月日

中华人民共和国卫生部制

（一）申请变更登记事项

项目

原核准登记事项

申请变更登记事项

名称

地址

法定代表人

（主要负责人）

服务对象

服务方式

注册资金（资金）

合计：

合计：

固定资金：

固定资金：

流动资金：

流动资金：

诊疗科目

床位（牙椅）

备注

（二）提 交文件、证件及上级主管部门意见

申请变更登记提交文件、证件

申请变更登记理由

法定代表人

（主要负责人）签字：

年月日

医疗机构地址：

邮编：

联系人：

电话：

上级主管部门签署

意见

年月日（盖章）

（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记

受理

人员

意见

受理通知编号：

签字：

年月日

审查

（调查、

核实）

人员

意见

签字：

年月日

（核准变更登记事项）

登记号：

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

核准变更后登记事项

名称

地址

法定代表人（主要负责人）

所有制形式

服务对象

服务方式

注册资金（资本）

诊疗科目

床位（牙椅）

备注：

主审人意见

签字：

年月日

主管领导意见

签字：

年月日

局长核批

签字：

年月日

（四）核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况

登记号：

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

核准日期

领证签字

领证日期：

联系地址

电话

发证人签字

发证日期

登记文件、证件、资料归档情况

档案管理人员签字：

年月日

医疗机构登记公告刊登情况记录

记录人签字：

年月日

备注

6