《伤寒论》小便异常分析.docx

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《伤寒论》小便异常分析

《伤寒论》小便异常分析

在临床诊疗工作中，经常会遇到患者“小便异常”的症状，例如“尿频、尿痛、血尿、少尿、小便颜色深”等，那么这些症状究竟提示我们怎样的临床意义，该如何正确的辨证分析这些小便异常的症状呢?

医圣张仲景在这方面留下了宝贵的财富。

《伤寒论》全书中，共提到“尿、小便、溲”等字样共100余次，对小便的观察可谓细致入微，论述详细全面。

其中有关“小便异常”的辨证分析精当准确。

笔者将《伤寒论》中所有提到“小便异常”的情况做了总结，可以分为三个方面:

小便量的异常、小便颜色异常、排尿伴随异常症状。

现将三个方面内容分析如下。

1小便量的异常通读《伤寒论》会发现，张仲景并没有像现代医学规定“小便量”及“小便次数”的正常值，而是通过对比每日排小便的次数，以及每次小便的量来观察尿量改变的。

例如第203条:

“当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出，今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。

”这条原文充分说明了张仲景的观察“小便”的方法。

小便量减少的描述有“小便不利”“小便难”“欲小便不得”“不尿”“关格”共5种不同的程度;小便量增多的描述有“小便数”“溲数”2种情况。

《伤寒论》全书共提到“小便不利”30多处，是最常见的排尿异常症状。

“小便不利”解释为“排尿困难”应该较为恰当。

从词义上分析“小便不利”的“排尿困难”程度应该较“小便难”、“欲小便不得”略轻一些，有时会伴随轻度的尿量减少。

其产生的病因、病机可以归纳为以下4种主要的类型。

“津液耗伤”是“小便不利”最多见的原因。

第59条:

“大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也。

勿治之，得小便利，必自愈。

”章虚谷注:

“下多亡阴津，汗多亡阳津，故小便不利勿妄治之，以饮食调理，得津液生而小便利，必自愈。

”从这一条可以推测出两点:

一是张仲景所述“小便不利”应该是一种比较轻微的排尿困难症状，如果仅见这一个症状，不必用药。

二是引起“小便不利”最常见原因就是“亡津液”。

《伤寒论》中记载了很多“亡津液”后出现“小便不利”的条文，除了这一条得“汗、下”之外，还有“火劫”等原因。

如第200条:

“阳明病，被火，额上微汗出而小便不利者，必发黄。

”舒驰远说:

“小便不利者，非气化不行也，盖以津液被劫，无阴以化也。

”像这样的“小便不利”就是需要治疗的了。

“小便不利”其次病因为“水湿之邪阻滞”。

“水湿之邪阻滞”包含四个方面的病机:

水饮停聚证、水热互结证、阳虚水泛证、湿邪阻滞证。

这四种病机虽然有异，总不外乎“水湿”之邪为患，治疗也有所不同，但也都蕴含驱邪外出方法于其中。

于是笔者将这些条文归为一类。

第71条太阳蓄水证是典型的水饮停聚证:

“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。

若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。

”徐灵胎说:

“小便不利而欲饮，此蓄水也。

”“小便不利”的病机为太阳表证未解，膀胱气化不利，蓄水于内，水液向上不得上呈，向下不得通调。

治疗以化气行水，通阳解表，水去表解，太阳经气宣畅则愈。

又如第28条:

“桂枝去桂加茯苓白术汤”证;第40条“小青龙汤证”也都是水饮停聚而出现的小便不利。

“水热互结”证如223条及319条:

都是水气证兼有阴虚和邪热，引起的小便不利。

“阳虚水泛”如“真武汤”证，第82、316条病机均是坎阳外亡，水气上逆不得下利，小便也随之不利。

“湿邪阻滞”证包含“湿热”和“寒湿”两种湿邪，都可以引起“小便不利”。

“湿热”为患的代表是第199条:

“阳明病无汗，小便不利，心中懊农者，身心发黄”。

阳明里热，本应该发热汗出小便自利，此无汗小便不利是湿热相合，缠绵难解，水道不通，郁结于中焦，故小便不利，心中懊农，发黄。

再如第134条、第236条茵陈蒿汤证也是如此。

湿为阴邪，本欲从下解随小便出，湿热相合，气机阻滞，小便因而不利。

“寒湿”引起小便不利的情况如第175条:

“甘草附子汤”证:

“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。

”成无己说:

“湿胜则水气不行，小便不利，或身微肿，为湿外薄也。

与甘草附子汤，散湿固卫气。

”可见太阳风寒湿之气相搏，可以导致膀胱气化失司，进而出现小便不利。

《伤寒论》所述影响小便的枢机是指“少阳经病”。

一般认为少阳经包括足少阳胆经枢机和手少阳三焦经枢机。

《黄帝内经》认为:

“胆为中正之官，又说十二经取决于胆。

”胆经真气运行不利必然影响全身气血运行，以及津液的代谢，造成小便不利。

三焦乃决渎之官，又为水火气机运行之道路，在小便的生成和排泄过程中的作用更为重要。

三焦中任何环节枢机运行受阻，水火气机升降失常，都会导致水气内停，水道不通而致小便不利。

第96条“小柴胡汤证”:

邪入少阳经，三焦通调水道功能障碍，膀胱气化失司，水液运行受阻，出现小便不利。

再如第110条“柴胡加龙牡蛎汤”证;第147条“柴胡桂枝干姜汤”证都是误下之后，邪热内陷少阳出现的小便不利，应该说和少阳枢机不利以及津液损伤都有关系。

第318条:

“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。

”也应该是枢机不利引起的小便不利。

多数注解为热厥阳郁轻证。

成无己认为:

“此条少阴病，乃伤寒邪在少阳传入少阴之证。

”小便不利为阳气内郁，肝胆枢机不利，影响水道通调而引起来的。

“脾肾虚寒”造成“小便不利”。

在《伤寒论》中多见为少阴证和太阴证。

第307条“桃花汤证”:

“少阴病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之。

”其病机在于脾肾阳虚，寒湿中阻，脉络不固，津液偏渗大肠。

再如第191条:

“阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。

所以然者，以胃中冷，水谷不别故。

”是中焦阳虚，寒湿内盛，脾失健运，转运失职，以致水谷不别而小便不利。

“小便难”和“欲小便不得”，共有11处。

这两种症状“排尿困难”的程度应该较“小便不利”严重，但三者均未达到“不尿”或者“关格”的程度。

第11条和第9条都是误治后出现的症状。

如误汗、误下、误用火攻、发汗太过等，其病机多数都是津液耗伤。

另外有两处病机是阳气虚，水液不运。

例如第20条:

“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。

”此为太阳病阳虚漏汗证。

证属发汗太过，过汗则亡阳，阳虚失于固摄则汗出漏不止，而“小便难”的原因和辨证意义在于提示津液耗伤，阳气虚损，三焦气机不利。

又如第189条:

“阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧。

若下之，则腹满，小便难也。

”此条为阳明表证未解，误下致使表邪内陷。

《医宗金鉴》说:

“表邪乘虚内陷，故腹更满也，里热愈竭其液，故小便难也”。

小便难也是邪热伤津引起的。

再如111条:

“太阳病中风，以火劫发汗，邪风被火热，血气流溢，失其常度。

两阳相熏灼，其身发黄，阳盛则欲衄，阴虚小便难，阴阳俱虚竭，身体则枯燥。

但头汗出，剂颈而还，腹满微喘，口干咽烂，或不大便。

久则谵语，甚者至哕，手足躁扰，捻衣摸底，小便利者，其人可治。

”这一条论述为太阳中风火劫变证，张仲景明言小便难的原因为阴虚，阴虚是因为火劫迫汗，两阳相合，耗津伤血，以致阴精竭尽。

如果阴虚不复，是化源告绝或凶险危重证候。

另外，阳虚也可以引起小便难。

第195条:

“阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦头眩，必小便难，此欲作谷瘅。

虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。

”此条所述为中阳不运，水谷不化，水液难以通利，而出现小便难。

这种情况可能少见，临床诊疗时也要加以注意。

“小便少”“不尿”“不得尿”“若失小便者”“不尿”“关格”。

此6种症状共有7处，病机共分为4种，分述如下。

太阳病，水停下焦，会表现为饮水多而小便少。

如第127条:

“太阳病，小便利者，以饮水多。

必心下悸;小便少者，必苦里急也。

”这里的小便少，可以和“饮停中焦”鉴别。

阳明病，小便少。

由此症状可以推断胃之津液没有自膀胱渗泄亡失，这时的大便表现为稀溏，尚未硬结，暂时不可以用承气汤攻下。

第251、第203条说的都是这个意思。

如第251条:

“得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁，心下硬，至四五日，虽能食，以小承气汤少少与微和之，令小安，至六日，与承气汤一升。

若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头硬，后必清，未定成硬，攻之必溏。

须小便利，屎定硬，乃可攻之。

宜大承气汤。

”“津液耗伤”引起小便量明显减少。

如原文:

“伤寒头痛，翕翕发热，形象中风，常微汗出自呕者，下之益烦，心中懊'如饥;发汗则致痉，身强，难以屈伸;熏之则发黄，不得小便;灸则发咳唾”。

是指太阳病，邪已化热传变，用熏法后，火热相合，津液耗伤，湿热熏蒸，小便减少。

成无己注:

“若熏之，则火热相合，消烁津液，故小便不利而发黄。

”“关格”“不尿”。

《伤寒论》原文:

“寸口脉浮而大，浮为虚，大为实。

在尺为关，在寸为格。

关则不得小便，格则吐逆。

”小便少的原因为正气虚，邪气实，阻碍气机通泄，造成水液排泄不利，小便减少。

再如第232条三阳合病:

“脉但浮，无余证者，与麻黄汤;若不尿，腹满加哕者，不治。

”此证之“不尿”为邪入少阳，三焦气机壅塞，邪无出路，属危重证。

成无己说:

“若不尿腹满加哕者，关格之疾也”。

引用《黄帝内经》的解释为:

“邪气关闭下焦，里气不得下通，故不得小便。

”又引用《难经》:

“关格者，不得尽其命而死。

”小便量多的症状。

原文中有“小便数”“溲数”的描述共有5处。

其临床意义共有两种。

阳虚津液失于固摄。

例如29条:

“伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。

反与桂枝欲攻其表，此误也。

得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。

”赵嗣真注:

“小便数，为下焦虚寒不能制水也。

”“小便数”则津液走失。

可用来判断大便硬结情况。

例如第250条:

“太阳病，若吐，若下、若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈。

”2小便颜色异常根据西医《诊断学》教材，正常颜色的小便应该略带黄色。

张仲景认为异常的小便颜色可以出现“清”“白”“黄”“赤”“尿血”几种情况，观察非常细致了。

分析如下。

小便颜色清亮。

原文有“小便色白”“小便清”的描述共有3处，分别是第56、第282、第339条，都是判断没有“里热”的依据。

“尿血”。

症状共有4处，病机各不相同，分述如下。

太阳蓄血证。

如第124条:

“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沈，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满。

小便自利者，下血乃愈。

所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。

”少阴病热移膀胱，迫血妄行。

第293条:

“少阴病八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。

”淋家发汗而尿血。

第84条:

“淋家，不可发汗，汗出必便血。

”是指淋家津液久亏，下焦蓄热，发汗热胜津伤，而血动于内。

表邪未解，医反下之，出现血尿。

《伤寒论·辨不可下病脉证并治第二十》曰:

“小便淋沥，小腹甚硬，小便尿血也。

”“小便赤”“溲赤”。

是指小便有别于血尿的红色。

病机都是指脏腑郁热的表现。

例如第236条服茵陈汤方后:

“小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤”，是指“阳明瘀热发黄”，经茵陈汤清热利湿治疗后，湿热壅遏之邪从小便而去的表现。

“小便赤而难”，则是指下焦热胜而津液亏消引起的。

3小便时伴随异常症状包括“遗尿”“淋”“小便已阴疼”三种情况。

“遗尿”。

《伤寒论》还有“溲便遗失”“便溺妄出”“遗溲”的提法。

“遗尿”产生的原因可以分为3种情况。

“热迫膀胱”遗尿。

原文第219条指出:

“三阳合病，腹满身重，难于转侧，口不仁面垢，谵语遗尿。

”《医宗金鉴》说:

“热迫膀胱，故遗尿。

”“肾绝”遗尿。

原文为“溲便遗失、狂言、目反直视者，此为肾绝也”。

《注解伤寒论》解释为:

“肾司开合，禁固便溺。

溲便遗失者，肾绝不能约制也。

”“下焦不归者，则遗溲”。

《注解伤寒论》解释为:

“下焦竭，即遗溺失便。

下焦在膀胱上口，主分别清浊，溲，小便也，下焦不归其部，不能约制溲便，故遗溲。

”“寒邪中于少阴”遗尿。

原文曰:

“浊邪中下，阴气为栗，足膝逆冷，便溺妄出。

”《注解伤寒论》解释为:

“逆冷，便溺妄出者，寒邪中于少阴也。

因表气微虚，邪入而客之，又里气不守，邪乘里弱，遂中于阴，阴虚遇邪，内为惧栗，致气微急矣。

”“淋沥”。

是指小便点滴不尽，是表邪未解，误下后邪热内陷，客于下焦引起的。

“小便已阴疼”。

是汗出津伤，心虚肾衰的表现。

第88条:

“汗家重发汗，必恍惚心乱，小便已阴疼，与禹余粮丸。

”柯琴注:

“汗家，平素多汗人也。

心液大脱，故恍惚心乱，甚于心下悸矣。

心虚于上，则肾衰于下，故阴疼。

禹余粮，土之精气所融结，用以固脱而镇怯，故为丸以治之。

”其他症状。

“小便已，洒洒然毛耸”是指“太阳中暍”出现的症状。

柯琴注:

“故小便已而洒然毛耸，其短涩可知。

”是说夏月“中暍”，寒水留于肌肤造成的小便短涩不利。

4小结《伤寒论》讨论“小便异常”条文非常多。

分析总结其证与津液、水湿、枢机、寒、热都有密切关系，多为以上一种或者多种种情况互相纠结、互相影响。

另外根据小便的情况，可以协助判断推测“蓄血、发黄、大便”等病机和症状的预后和转归，甚至在很多情况下可以根据小便制定治疗方案。

认真研究《伤寒论》关于“小便异常”相关条文，对提高中医临床诊断、治疗水平，预防病情进展都有积极的意义。

【本文来源:

程保智.《伤寒论》小便异常分析[J].河南中医.2012,32（12）:

1580-1582.】