某医院医务人员职业暴露情况登记表.doc

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医务人员职业暴露个案登记表

填表日期：

年月日

姓名：

性别：

年龄：

科室：

电话：

工龄：

年

工作类别：

（1）医生（正式□合同□进修□实习□）

（2）护士（正式□合同□进修□实习□）

（3）医技人员□（4）行管人员□（5）保洁员□（6）护工□

暴露时间：

年月日时暴露部位：

暴露地点：

暴露发生经过：

。

暴露方式：

（1）接触暴露：

无破损皮肤□破损皮肤□黏膜□

（2）针刺或锐器割伤□

（3）其他方式：

抓伤□咬伤□；致破损出血□无破损出血□

暴露锐器种类：

（1）空心针□

（2）实心针□（3）刀片□（4）其他器械

暴露锐器是否有病人血液、体液污染：

有□无□不知道□

暴露发生时正在执行何种操作：

拔针□清理废物□手术缝合□穿刺□抽血□其他

暴露时是否戴手套：

是□否□暴露发生时有无不正确的操作：

有□无□不知道□

暴露程度：

（1）一级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量小且时间短）

（2）二级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量大且时间长；或暴露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤）

（3）三级暴露（暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液）

暴露前是否知道病人有无血源传播性疾病：

知道□不知道□

暴露后局部处理：

（1）挤血□

（2）冲洗□（3）消毒□（4）未处理□

暴露前是否接种过乙肝疫苗：

是□否□是否产生抗体：

是□否□

接种时间：

年月最后一次复查抗体阳性时间：

年月日

既往传染病病史：

（1）HIV感染或携带有□无□

（2）乙肝感染或携带有□无□

（3）丙肝感染或携带有□无□

暴露源情况：

病人姓名床号住院号暴露源不明□

病人患血源传播性疾病情况：

（1）艾滋病□

（2）乙肝□（3）丙肝□（4）梅毒□

（5）不清楚□（6）其他

是否接受预防治疗：

（1）是□

（2）否□

临床科室负责人意见及签名：

年月日

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以下内容由医院感染管理科填写

结论：

暴露后未感染□暴露后感染：

（1）艾滋病□

（2）乙肝□（3）丙肝□（4）梅毒□

诊断时间：

年月日

医院感染管理科签名：