王洪图《内经》临床运用.docx

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王洪图《内经》临床运用

王洪图《内经》临床运用

1.聚沫则为痛

《灵枢·五癃津液别》云：

“寒留于分肉之间，聚沫则为痛”指出了疼痛的另—个重要机理。

《灵枢·周痹》云：

“周痹者，在于血脉之中，随脉以上，随脉以下，不能左右，各当其所”。

又曰：

“此内不在藏，而外未发于皮，独居分肉之间，真气不能周，故名曰周痹。

”可见，周痹是由于邪气侵袭使气血不能周流而引起的一种游走性疼痛疾患。

其疼痛的机理正是由于风寒湿邪气害于血脉肌表，渐入分肉间，阻碍津液气血的流行，使津液聚为痰沫，痰沫聚集排挤分肉而成。

1.1病案

赵某，女，52岁，河北人。

2003年10月13日诊。

患者几年来周身疼痛，且痛无定处，夜晚为甚，心烦急躁，久治无效。

舌暗红苔薄白，脉沉弦略数。

此为“周痹”之证，予桃红四物汤加味以活血通络消痰，理气利湿止痛。

处方：

桃仁10g，红花10g，生熟地各10g，当归15g，赤白芍各10g，川芎12g，制香附10g，炒栀子10g。

5剂。

水煎服，每日1剂。

患者服药后病情明显减轻。

1.2按语

周痹病机《灵枢·周痹》谓：

“风寒湿气，客于外分肉之间，迫切而为沫，沫得寒则聚，聚则排分肉而分裂也，分裂则痛，痛则神归之，神归之则热，热则痛解，痛解则厥，厥则他痹发，发则如是。

”“神归之”谓气血归于痛处。

“他痹发”言他处作痛。

邪气使津液不布而裂分肉，得到阳气的温煦而痛有所缓解，但邪气又会向其他部位发展，故移走疼痛。

《素问·举痛论》总结了寒邪致痛的机理，认为“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”，指出寒气入客，使气血凝涩是造成疼痛的直接原因，而在《灵枢·周痹》中我们又看到了周痹引起的疼痛的关键在于“迫切而为沫”，这里的“沫”，张志聪认为“沫者，风湿相搏，迫切而为涎沫也”。

我们可以理解为是寒邪作用于分肉，使津液凝聚而成的稀痰粘液，痰沫再压迫排挤分肉而引起疼痛。

可以说，这又是寒邪致痛的又一大病机。

因此，治疗痹痛不仅要从气血角度考虑，还要兼顾化痰利湿。

本例病人的表现与《内经》记载相同，且有入里化热之象，故用活血化瘀之桃红四物汤为基础，加用制香附理气消痰，栀子清热除烦利湿。

证药一致而获满意疗效。

2 火郁发之

《素问·六元正纪大论》云：

“火郁发之”。

王冰注曰：

“火郁发之，谓汗令疏散也”。

张介宾注曰：

“发，发越也。

凡火郁之病，为阳为热之属也。

其藏应心主、小肠、三焦，其主在脉络，其伤在阴分。

凡火所居，其有结聚敛伏者，不宜蔽遏，故当因其势而解之、散之、升之、扬之，如开其窗，如揭其被，皆谓之发，非独止于汗也。

”火郁指火热之邪郁而内伏。

火性炎上喜升发，郁甚则不得升发而为火盛之病，故宜发之。

发，发越、升散之意。

2.1病案

李某，女，31岁，北京人。

2004年8月8日诊。

患者9年来每到夏天，若在太阳下行走超过1,000m，体温即到38.5℃以上，无汗。

询其病史，谓曰：

9年前曾因发烧住院，治疗约一周，诊断未明，但体温恢复正常而出院。

此后每年夏月遇热即体温升高，久治无效。

给其工作、生活带来很多不便。

患者面微赤，舌红苔薄黄，脉弦数。

大便调。

此为火热内郁之证，治当宣散郁热。

处方：

荆芥6g，防风6g，炒栀子12g，黄芩12g，赤芍10g，焦三仙各10g，水红花子10g，茅芦根各12g。

6剂。

水煎服，每日1剂。

药后病人微有汗出，再遇环境炎热及阳光下行走，体温保持正常，病愈。

2.2按语

刘完素在《内经》的基础上，详细总结了火热病的病机，特别提出火热病发生发展的关键在于阳气怫郁。

认为阳气郁结，气机阻滞，则玄府闭塞从而产生多种火热病变，并提出“随其深浅，察其微甚，视其所宜而治之”的治疗原则，主要使用宣、清、通三法和辛苦寒药。

这对于后世治疗火热为病有较高的指导意义本病患者当初发烧，虽经治疗暂时热退，但其体内火热邪气尚存郁于体内，不得宣泄，—旦遇到外界火热之气，则内火引动更盛，出现体温升高。

火性炎上，卫表受遏，腠理闭塞不开而无汗，使火热邪气不能外达，可导致体温上升，正如《素问玄机原病式》里所述的“汗偏不出者，由怫热郁结，气血壅滞故也”，故以宣散郁热之法治疗。

方中荆芥、防风辛温解表，宣散邪气；栀子、黄芩苦寒清热；赤芍、水红花子清热凉血，散瘀去热；茅、芦根清热利湿、生津；焦三仙和中健脾，以防寒凉太过伤及脾土。

诸药配伍得当，宣散不耗气；清热无伤阴，使9年病苦顷刻尽除。

3 诸风掉眩皆属于肝

《素问·至真要大论》云：

“诸风掉眩，皆属于肝”。

风类不一，故曰诸风；掉，摇也，即肢体、头部振摇之状：

眩，目前黑也，指头晕、目眩的症状。

肝主筋，开窍于目，其脉上巅顶，病则筋脉失养而振摇不止，或头晕目眩。

《素问·阴阳应象大论》说：

“神在天为风，在地为木，在体为筋，在气为柔，在脏为肝。

”故风气异常最易引发肝的病变，伤及所合之筋，所主之窍。

《素问·阴阳应象大论》又说：

“风胜则动”，肢体、头部摇动是外观振摇，头晕、目眩为自觉摇动，故皆属“风”象。

例如，肝风内动、肝阳上亢、肝火上炎、肝气郁结等肝类病证等均可以见到头晕目眩之症。

3.1病案

满某，女，40岁，北京人。

2004年6月26门诊。

患者1月前突发眩晕，恶心呕吐。

行走时需由人搀扶，否则即仆倒。

到某大型综合医院住院治疗。

经过全面体检，花费上万元，结果理化检查完全正常。

医院未予治疗，让其出院，嘱病人回家静养。

患者家人随即请中医为其诊治。

患者身体壮实，现头晕恶心，呕吐痰涎，不思饮食，口苦，多梦。

左脉弦细，右脉沉弦，舌暗，苔白腻，大便尚调。

此为肝胆郁热，上扰清阳之证。

予柴芩温胆汤加味，疏泄肝胆郁热。

处方：

柴胡8g，黄芩12g，青陈皮各6g，川贝母12g，龙胆草6g，清半夏15g,天麻6g，茯苓12g，炒栀子12g，菊花10g，枳壳10g，竹茹8g，炙甘草6g，生姜3片。

6剂。

水煎服，每日1剂。

7月3日再诊。

患者偶有头晕，口苦，多梦，舌暗红苔黄腻，脉沉弦细，大便不爽。

上方加减再进。

处方：

柴胡8g，黄芩12g，青陈皮各6g，清半夏15g，茯苓12g，枳实10g，竹茹10g，炙甘草6g，炒栀子12g，天麻12g，川贝母12g，炒杜仲12g，菊花10g，远志12g，白术10g，葛根12g，僵蚕12g。

6剂。

水煎服，每日1剂。

7月10日3诊。

患者头晕明显好转，口微苦，多汗，余同前。

上方加入化湿之生苡仁12g，白蔻仁10g。

7剂。

水煎服，每日1剂。

药后病愈。

3.2按语

掉与眩二症虽多与肝脏有联系，但有虚实之分。

其实证者本属肝旺。

就脏腑相关而言，泻其腑即可治其脏之实，所谓“从阳引阴”，故泻胆热为治法之一。

又有虚证一类，从“乙癸同源”看来，补肾即所以补肝，所谓“滋水涵木”也，故重在补益肾脏，而肝虚可调。

其虚实夹杂之证则可用补泻兼施之法，补益肾脏而清泻肝脏为治。

他如肾虚不能柔润筋脉、脾虚气血化生乏源之候，治疗关键则需两补脾肾，培补先后二天，掉眩当解。

本例患者属于偏实者，以柴芩温胆汤清化肝胆痰热而获效。

患者肝胆郁热，兼有痰浊，肝热则见头晕，胆热则见口苦多梦，痰热内扰，胆胃不和则见到恶心，不思饮食，呕吐痰涎，故以柴芩温胆汤加味，一则疏泻肝胆郁热，一则化痰，双管齐下而病愈。

4 心主舌

《素问·阴阳应象大论》云：

“心主舌”。

《灵枢·五阅五使》谓“舌者，心之官也”。

《灵枢·脉度》谓：

“心气通于舌，心和则舌能知五味矣。

”凡此种种形成了后世所谓“舌为心之苗”的说法。

《灵枢·五阅五使》篇还指出“心病者，舌卷短，颧赤。

”可见，心病可由舌之变化反映出来，推广之即五官可以候五脏之病。

如章楠所说：

“故五脏病则有各证各色现于外，而可验也，其或目不明，耳不聪，鼻不利，口不欲食，舌不知味者，亦可知其病发于何脏，而审其所因以治之也。

”

4.1 病案

刘某某，女，48岁，北京人。

2004年7月13日诊。

主诉舌体疼痛两月余。

曾服用某中医名家清泻心经火热药物无效。

现舌痛，睡眠不实，大便二日一行。

舌暗两侧瘀斑显著，苔薄腻，脉弦细节律欠调。

此乃心脉瘀阻，兼挟痰湿。

当以活血通脉，行气化痰之法。

处方：

茯苓12g，杏仁10g，生苡仁12g，炙甘草6g，茜草10g，红花10g，旋覆花10g，枳壳10g，丹参15g，浙贝12g，郁金10g，苏荷梗各10g，薤白10g，半夏12g，全瓜蒌12g，砂仁10g，当归15g，桃仁10g，12剂。

水煎服，每日1剂。

7月25日再诊。

疼痛明显减轻，大便已调。

脉弦细尺虚。

余同前。

上方加黄连6g，炒杜仲12g，菟丝子20g，去薤白，当归，桃仁。

 12剂。

水煎服，每日1剂。

8月7日再诊。

患者舌痛基本消失。

但脉象仍可见节律不调，故于上两方基础上加味，为其配制丸药长期调治。

4.2按语

“心主舌”是中医藏象学说的重要内容之一。

心之所以主舌，前人或解为“心别是非，心以言事”（王冰语）。

今人或谓心主血脉，而舌上血管最为丰富。

这些说法虽不无道理，但最根本的原因应该是《经脉》篇所载：

手少阴之“别络”“循经入于心中，系舌本。

”因此，心脏及其经脉有病，常在舌上有所反映；而舌上之病，亦往往可以通过调节心脏及其经脉而治愈。

本例患者除了舌痛之外，舌质暗，有瘀斑，且脉象节律不调，明显地是心血瘀阻之象，故通过养血活血，化痰通脉，其舌痛得以尽去。

但瘀血难以速除，因此以丸剂缓图之。

5 脾为涎

《素问·宣明五气》篇谓“脾为涎”。

因为涎出于口，而口为脾之窍，所以认为涎为脾之液。

故见有涎液过多之病，应当考虑从脾论治。

5.1 病案

宋某某，男，24岁，河北人。

2004年8月20门诊。

患者主诉1月来每日晨起即口涎过多，需不停唾出。

质稠色白，舌红苔薄白，脉弦实。

此为脾热之证，治以清泻脾热，兼疏泄少阳，方用泻黄散加味。

处方：

防风6g，炒栀子10g，生石膏15g，藿香10g，柴胡10g，1剂。

为散，以水冲服，每服4g，日两次。

1周后，病人前来告知，口涎已止病愈。

5.2 按语

《素问·至真要大论》云：

“诸病水液混浊，皆属于热”。

本例患者年轻体健，偶然脾脏失凋，津液上溢，实证多见，因其口涎质稠色白是“混浊”的表现，此乃火热之象，故以清热之泻黄散而见效显著。

又其清晨口涎过多，而清晨盖在卯辰时（5~9时），辰与少阳肝胆之气相应，当是少阳疏泄不利而木来乘土，以致脾病，故用柴胡疏泄之，而收全功。

此外，脾证亦有虚实，实者可以用泻黄散为主方，虚者则应用补脾气之药。

至于涎者属脾虚证者则可以借鉴《素问·至真要大论》所云：

“诸病水液，澄彻清冷，皆属于寒”来确定。

口中流涎清稀者多属于脾虚，可选用四君子汤之类加减。

《五藏别论篇》很短，周学海《内经评文》说此为“经文之小品”。

《五藏别论篇》讨论的是以藏泄划分脏腑的标准以及诊断中观察窍及寸口脉的问题。

与其他篇经文讨论脏腑问题的角度有别，所以叫别论。

所谓“五脏别有所论，不在常谈之列”。

这里的一个重点是所谓的奇恒之腑，脑髓骨脉胆女子胞。

内经162篇，惟此一篇提到奇恒之腑。

奇恒之腑主藏不主泄，跟五藏类似。

王洪图认为所以奇恒之腑主藏却叫腑而不叫脏，是因为五脏是根本，而这6者的重要性远没法跟五脏相比，所以还称不上脏，于是就叫腑。

又因为跟腑其实不一样，所以强名之为奇恒之腑。

又奇恒之腑里有个胆，而胆又是六腑的。

所以，这里可以说有个矛盾之处，也说明胆是个比较特殊的腑。

因为胆藏精汁而跟六腑其他五腑受水谷浊气有别。

第二个重点是魄门，也就是肛门。

《类经》说：

“魄门，肛门也。

大肠与肺为表里，肺藏魄而主气，肛门失守则气陷而神去，故曰魄门。

不独是也，虽诸腑糟粕固由其泻，而脏气升降亦赖以调，故亦为五脏使。

”所以，魄门不单是腑的问题，同时也反映了五藏精气气机升降出入的情况。

所以在临床上，二便的情况非常重要，是必须了解和参考的标准。

所谓小大不利，腹满，先要使其通利了，再去寻求治本。

第三个是寸口，也就是气口的问题。

气口何以独为五脏主？

1.气口在手太阴肺经上。

2.肺朝百脉。

《素问·经脉别论》：

“脉气流经，经气归于肺；肺朝百脉，输精于皮毛。

”

3.肺经起于中焦，可以反映中焦脾胃之气。

4.寸口在肺经上至关重要。

寸口是在肺经的太渊和经渠穴所在之处。

太渊穴是肺经的原穴，原穴最能反映该经的元气（先天之气、肾气）；经渠穴是肺经的经穴，经穴是经脉之气流通最旺盛之处。

所以，寸口之处，首先最能了解的是脾胃之气（胃为后天之本，所以也是后天之气），其次太渊原穴所反映的元气又与肾气（肾为先天之本，所以是先天之气）紧密联系，而“两精相搏谓之神”，先天之气与后天之气相交搏，又能反映神气。

因此，在诊断上，寸口显得极为重要了。

由寸口可知脾胃后天之气，元气及神气的情况。

另外，举的两个病例比较有意思。

是讲的“心肺有病，而鼻为之不利也”。

主要侧重在心有病而鼻不利。

病例1讲的是某中学教师患有冠心病，去王洪图那儿治，王洪图给开了方了，吃了后，病症消减下去了。

过了段时间，这个老师鼻子不通了，当老师的鼻子不通影响上课啊，于是去医院看。

先去的内科，内科医生说，这个该是五官科的啊，去五官科吧。

到了五官科，查来查去没查出什么毛病来。

于是只好回家。

回家后，翻出了王洪图给开的治冠心病的药方，心想，反正也没查出个所以然来，家里就这么个药方，先吃吃看吧。

结果，吃了几剂药之后，症状大大减轻了。

病例2.是王洪图的某同事的某个朋友，也是得的冠心病，来找王洪图治。

描述病史的时候，提到从半年前开始鼻子就不辨香臭了，闻不出气味的香臭了。

当然这个只是顺带提了一下，并不是来要求治的。

王洪图就说啊，我给你治冠心病的同时，说不定会连你鼻子不能辨味的问题也顺带给治了。

结果十剂下去后，病人兴奋地打电话来说，鼻子又能闻到气味了。