安全生产标准化表格汇编.docx
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安全生产标准化表格汇编
安全标准化
基
础
表
格
汇
编
2010年12月
目录
一、安全生产方针与目标4
1.安全生产方针审查记录表5
2.安全生产目标与指标实现检查记录6
二、安全生产法律法规与其他要求7
3.安全意识提升计划跟踪记录8
4.员工安全意识抽样调查表9
5.档案室资料借阅台帐10
6.法律法规与其他要求和制度变化台帐11
三、安全生产组织保障12
7.安全生产规章制度评审表13
8.安全生产责任制评审与修订登记台帐14
9.安全生产会议纪要15
10.文件资料记录档案归档台帐16
11.外部安全投诉记录台帐17
12.供应商基本情况表18
13.合格供应商审批表19
14.合格承包商审批表20
15.承包商服务过程检查记录21
16.安全认可与奖励审批表22
四、风险管理23
17.危险源辨识关键任务清单24
18.岗位工作任务风险单25
19.关键任务作业指导书清单26
20.任务观察记录表27
五、安全教育与培训29
21.三级安全教育登记卡30
22.员工安全学习培训记录31
23.员工安全学习培训签到表32
六、生产工艺系统安全管理33
24.供配电系统巡检记录表34
25.空气压缩机日常检查及运行记录35
七、设备设施安全管理36
26.设备安装、调试、验收记录表38
27.设备故障（缺陷）记录表39
28.设备报废申请单40
29.设备润滑记录表41
30.设备设施检查维修记录42
31.设备设施维护保养记录43
32.设备异常情况登记表44
八、作业现场安全管理46
33.爆破记录表49
34.爆破器材领取记录50
35.爆破器材退库记录51
36.交接班记录52
37.劳动防护用品领用登记表53
38.员工职业卫生监护档案54
39.职业健康安全检查表55
九、安全投入与工伤保险56
40.安全投入费用计划表57
十、检查、处理与应急59
41.安全巡检自查自纠记录61
42.安全隐患整改通知单62
43.安全隐患整改治理情况台帐63
44.班组安全生产常规检查表64
45.矿山安全生产日志65
46.纠正与预防措施实施记录66
47.纠正与预防措施实施跟踪表67
48.应急救援系统评审表68
十一、事故、事件报告与调查69
49.事故、事件报告登记表70
50.事故、事件调查报告书71
51.事故、事件统计台帐（含工余）72
十二、绩效测量与评价73
52.安全绩效监测内容与计划表74
一、安全生产方针与目标
安全生产方针审查记录表
会议地点
矿山办公室
会议时间
2010.12.03
主持人
罗红会
参加会议人员情况
姓名
职务
姓名
职务
姓名
职务
罗红会
主要负责人
刘曼群
安全管理员
张继刚
爆破员
母大刚
爆破员
黄安刚
挖机工
审查意见
经过大家审查，确定我矿安全生产方针：
“安全第一，预防为主，综合治理，全员参与，持续改进”
安全生产
领导小组
意见
同意
签字：
罗红会日期：
2010年12月03日
矿山负责
人意见
同意
签字：
罗红会日期：
2010年12月04日
备注
安全生产目标与指标实现检查记录
部门名称：
安全生产领导小组部门负责人：
罗红会
指标年度
半年
检查人
罗红会
检查时间
2011年05月28日
预期指标
指标实现
杜绝车辆、机械事故、放炮、火灾、环境污染等重大事故
未发生重大事故
事故损失控制在万元产值小于10元
未发生事故，未造成经济损失
百万工时伤害率小于20和百万工时死亡率为0
未发生伤亡事故
隐患整改率为100%
达到80%
检查
评价
二、安全生产法律法规与其他要求
安全意识提升计划跟踪记录
项目名称
员工法律法规意识
跟踪人
罗红会
跟踪目标
了解员工法律法规意识增强情况
跟踪时间段
2010.12--2011.05
跟
踪
内
容
1.对《员工安全法律法规意识教育制度》的理解和认识
2.对相关法律法规的认知和掌握情况
3.对最新发布的法律法规的了解情况
4.对相关法律法规的遵守情况
跟
踪
结
果
1.对《员工安全法律法规意识教育制度》有一定的理解和认识，但理解和认识的深度不够
2.对常用的法律法规有一定程度的认识和掌握，但不够不全
3.对最新颁布的法律法规了解时间滞后
4.对法律法规的遵守情况普遍提高
评
价
应该进一步加强教育和培训，加大法律法规的宣传力度，提供各种途径获取相关的法律法规知识
评价人：
罗红会日期：
2011年05月08日
员工安全意识抽样调查表
员工岗位
安全管理员
调查时间
2011.05.08
调查部门
安全生产领导小组
调查人
罗红会
题目
回答评价
我矿的安全生产方针是什么
回答正确
我矿的安全生产目标是什么
回答基本正确
安全生产的主体法是什么
回答正确
安全生产的专门法规有哪些
回答不完整
安全生产的专门法律有哪些
回答不完整
安全生产的行政法规有哪些
回答不完整
安全生产的国家标准与行业标准有哪些
回答不完整
对部分法律法规的理解程度
回答不完整
调查总评
档案室资料借阅台帐
日期
档案编号
资料名称
密级
借阅人
归还时间
备注
2011.1.2
开采方案设计
刘曼群
2011.1.5
2011.1.3
安全预评价
母大刚
2011.1.5
2011.2.1
金属非金属矿山安全规程
黄安刚
2011.2.6
2011.2.3
安全生产法
罗红会
2011.2.8
2011.3.5
职业病防治法
张继刚
2011.3.8
2011.4.10
小型露天采石场安全管理与监督检查规定
罗红会
2011.4.20
法律法规与其他要求和制度变化台帐
日期
名称
版本号
新版本号
变更日期
归属
备注
注：
归属指属于“法律法规、行业标准、地方法规或企业制度”中的一种。
三、安全生产组织保障
安全生产规章制度评审表
制度名称
安全生产方针管理制度
评审部门
安全生产领导小组
主评审人
罗红会
评审原因
√囗新建；囗修订；囗废除；囗其它
其他评审
人员
刘曼群张继
评审意见
根据有关建议修改完善后定稿
签字：
刘曼群日期：
2010年12月15日
主管领导
意见
签字：
日期：
年月日
矿山负责
人意见
签字：
罗红会日期：
2011年12月15日
安全生产责任制评审与修订登记台帐
日期
责任制名称
评审结论
修订版本
修订概要
执行日期
2010.11.3
主要负责人安全生产责任制
合格
2011.1.1
2010.11.3
矿长安全生产责任制
合格
2011.1.1
2010.11.3
班组长安全生产责任制
合格
2011.1.1
2010.11.3
安全员安全生产责任制
合格
2011.1.1
安全生产会议纪要
会议主题
加强安全生产管理，杜绝违章作业
日期
2010.12.10
会议地点
矿区办公会议室
会议主持人
罗红会
类别
参会部门
或人员
相关部门及人员
会议主要
内容
加强安全生产管理，强化班组长现场的安全监管职责，千方百计杜绝违章作业，发现违章作业即重罚。
会议总结
加强管理，控制违章
负责人签字：
罗红会日期：
2010年12月10日
文件资料记录档案归档台帐
归档日期
档案编号
档案名称
密级
类别
报送单位/人
备注
2010.12.25
WJ-1
文件档案
刘曼群
2010.12.25
WJ-2
文件档案
刘曼群
2010.12.25
WJ-3
文件档案
刘曼群
2010.12.25
WJ-4
文件档案
刘曼群
2010.12.25
WJ-5
文件档案
刘曼群
2010.12.25
WJ-6
文件档案
刘曼群
注：
类别指“发文、记录、资料、设计、图纸”等。
外部安全投诉记录台帐
序号
投诉时间
投诉人
投诉事项
处理状态
处理完成
日期
备注
已处理
未处理
处理中
忽略
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
供应商基本情况表
供应商名称
***矿山机械厂
联系人
***
电话
***
地址
***省***市***区***
邮编
***
产品名称
铲车
供应商
简介
产品生产
能力评估
产品生产能力较强
质量保障
体系情况
质量保障体系情况完善
合格供应商审批表
编号
001
有效期
2011年12月31日
供应商
名称
***矿山机械厂
供应产品
铲车
供应商
负责人
***
联系方式
***
安
全
表
现
及
能
力
评
估
安全表现良好，供应商的生产能力较强
批
准
意
见
同意***矿山机械厂为合格供应商
批准人：
罗红会
日期：
2010年12月8日
合格承包商审批表
编号
001
承包期限
2010.12.31--2011.12.31
承包商
名称
***
承包产品
露天采剥劳务
承包商
负责人
***
联系方式
***
安
全
表
现
***承包商表现良好
批
准
意
见
同意***单位为合格的承包商
批准人：
罗红会
日期：
2010年12月5日
承包商服务过程检查记录
承包商
***
检查日期
2011年2月8日
检查内容
检查承包商的工作过程及工作现状
服务评价
基本符合要求
承包方签字：
***
安全认可与奖励审批表
姓名
母大刚
性别
男
年龄
**
工种
爆破
所在单位
本矿
工龄
**
文化程度
初中
申请奖励的原因（事迹）
改变了原来的爆破顺序，由原来的掏心爆破改变为自上而下的台阶式爆破
所在班组或
部门意见
同意给予奖励
签字：
张继刚日期：
2011年2月10日
安全主管
部门意见
签字：
日期：
年月日
矿山负责人
意见
同意奖励现金100元
签字：
罗红会日期：
2011年2月10日
四、风险管理
危险源辨识关键任务清单
编辑部门：
区域：
日期：
分数说明：
0=没有1=低2=中等3=高4=非常高（高于15分的得分为关键任务）
所有的任务清单
将来的可能性
过去的经验
合法性/危险性分析
总分
这个任务需要一个作业指导书/操作惯例吗？
必要的话谁负责这个作业指导书/操作惯例
任务的某些可能导致
任务的某些步骤导致了以往的
资质证/特定的技能等
伤害可能性
损失可能性
污染可能性
伤害
损失
污染
未遂
重
复
率
危险任务
新的或法定要求
岗位工作任务风险单
任务名称
采剥
岗位
采剥
作业地点
采场
风险数量
5
工作任务风险信息
序号
风险类别
风险简述
风险等级
1
高处坠落
在边坡，工作平台边缘进行采剥作业，可能发生高处坠落
Ⅲ
2
物体打击
在采场内进行采剥作业，可能造成边坡的浮石伤人等
Ⅲ
3
机械伤害
在使用挖机等进行采剥作业时，使用和管理不当，可能造成机械伤害
Ⅱ
4
触电伤害
在采剥作业过程中，可能接触各种带电的线体，可能造成触电伤害
Ⅱ
5
粉尘危害
在采剥作业过程中，可能产生大量的粉尘，如不采取措施，将造成粉尘伤害
Ⅱ
6
环
境
描
述
关键任务作业指导书清单
序号
编号
作业指导书名称
所属岗位
执行日期
册数
备注
1
01
爆破作业指导书
爆破工
2010.12.10
1
2
02
钻孔作业指导书
钻工
2010.12.10
1
3
4
5
6
7
8
9
10
任务观察记录表
任务：
钻孔
部门：
安全生产领导小组
日期：
2010.12.28
观察时间：
2010.12.28
人员（观察者）：
罗红会
人员（被观察者）：
母大刚
任务观察类别：
全面观察□√局部观察□
观察理由
1、新员工
5、表现优秀
2、表现差
6、缺乏能力
3、冒险者
7、计划观察
√
4、事件（受伤）
8、事件（损害）
评估
1评估内容
是/否
评估说明
2依从正确的安全步骤
是
按照正确的步骤进行
3使用正确的工具
是
使用完好的钻机作业
4使用正确的个人防护用品
否
未佩戴齐全
5作业现场安全
是
未系安全带
6考虑了其它作业人员安全健康的影响
是
符合
7工作秩序且整洁
否
不整洁
8风险已经识别
是
概述
建议
建议
是/否
责任人员
签名
时间
编写新的作业指导书
否
修改现有的作业指导书
是
罗红会
2010.12.30
制定新的标准
是
罗红会
2010.12.30
修理设备或更换设备
否
改善作业环境
是
罗红会
2010.12.30
对员工进行培训
是
罗红会
2010.12.30
进行人机工效的研究
否
观察人员签名：
罗红会
被观察人员签名：
母大刚
五、安全教育与培训
三级安全教育登记卡
姓名
母大刚
性别
男
出生
***年***月
文化
初中
工种
爆破
身份证
号码
***************
进厂
日期
**年**月**日
家庭
地址
***市***县***镇
考试成绩
70
三级安全教育内容
矿
部
安
全
教
育
基本内容：
1、安全生产的重要意义；2、本企业的安全生产方针和目标；3、安全生产法律法规与其他要求；4、本企业的安全生产管理制度。
补充：
授课人签名
罗红会
受培训人
签名
母大刚
培训时间
**年**月**日
工
区
安
全
教
育
基本内容：
1、本工区概况与安全注意事项；2、工作现场有关管理规定；3、本工种安全操作规程；4、安全防火注意事项；5、火灾/水灾避灾方法和线路。
补充：
授课人签名
刘曼群
受培训人
签名
母大刚
培训时间
**年**月**日
班
组
安
全
教
育
基本内容：
1、岗位操作安全注意事项；2、工器具安全操作注意事项；3、个人劳动防护用品的正确使用。
补充：
授课人签名
张继刚
受培训人
签名
母大刚
培训时间
**年**月**日
注：
本表一式三份，矿部、工区、班组各一份
员工安全学习培训记录
培训项目
安全生产方针和目标
类别
部门
安全领导小组
授课人
罗红会
培训人数
5人
课时
2小时
培训地点
培
训
内
容
1、学习和论证我矿的安全生产方针
2、学习和讨论我矿的安全生产目标
3、学习如何能够顺利实现安全生产目标
备
注
员工安全学习培训签到表
姓名
签字
姓名
签字
罗红会
母大刚
刘曼群
黄安刚
张继刚
六、生产工艺系统安全管理
供配电系统巡检记录表
系统编号
巡检员
罗红会
项目
检查内容
检查结果
低压配电柜检查
配电屏是否清洁
合格
电器仪表是否清洁、显示正常、固定可靠
合格
继电器、交流接触器、断路器、闸刀开关是否正常
正常
控制回路是否压接良好、标志清晰、绝缘无变色老化
不合格
指示灯、按钮转换开关是否清洁、转动灵活、标志清晰、固定可靠
合格
电容无功补偿是否三相平衡、电容器温度正常、接触良好
合格
母线排是否压接良好、色标清晰、绝缘良好
合格
配电屏接地是否正常
不合格
高压配电柜检查
操作机构是否灵活
合格
隔离开关是否触头正常、开合正常
合格
高压油开关油位是否正常
正常
母线排是否压接良好、色标清晰、绝缘良好
合格
配电屏接地是否正常
正常
变压器检查
外观整体是否完好无损、色标清晰
合格
绝缘电阻值是否正常、绝缘良好
正常
零地接线端子是否压接良好、牢固可靠
合格
母线排否压接良好、牢固可靠
合格
绝缘子是否整体完好无损
合格
干燥剂是否有效
不合格
附属设施的检查
门窗及防小动物设施是否正常、无严重锈蚀
不合格
通风照明设施是否正常
合格
绝缘工具是否正常有效
合格
灭火器是否正常有效
不合格
线路状况的检查
基本合格
备注
空气压缩机日常检查及运行记录
系统编号
巡检员
罗红会
开机时间
2010.12.113:
00
关机时间
2010.12.114:
30
巡检内容
序号
检查项目
检查结果
备注
1
供电线路是否完好
合格
2
开机前储气罐输气闸阀是否打开
合格
3
各连接部位是否有漏油、漏气现象
合格
4
仪表板上各仪表是否完好
合格
5
润滑油位是否正常
合格
6
空气滤芯是否清洁完好
合格
7
各连接部位有无松动现象
合格
8
综合保护装置是否完好
合格
9
自动转换是否正常
合格
10
安全阀调整器动作是否灵敏
合格
11
运行过程中有无异常声音
合格
12
一级排气压力是否正常
合格
13
二级排气温度是否正常
合格
14
曲轴箱内有无异常声音
合格
15
空气压缩机供气是否正常
合格
其
它
事
项
说
明
七、设备设施安全管理
设备事故调查记录
设备
名称
事故地点
发生时间
年月日时分
操作
人员
事故责任者
事故性质
人员伤
亡情况
事故经过简述：
事故原因分析
产品
名称
影响当日产量
减产数量
停产数量
%
事故
金
升级会员 