多重耐药菌之欧阳生创编.docx
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多重耐药菌之欧阳生创编
多重耐药菌：
时间：
2021.02.08
创作人：
欧阳生
1.怎么确诊多重耐药菌？
方法？
2.你们多重耐药菌都报哪些？
怎么报？
3.对检出率较高的多重耐药菌是否做同源性分析及耐药基因检测？
4.怎样总结多重耐药菌分析？
多长时间公布一次？
你们医院多重耐药菌联席会能定期召开吗？
根据群里的讨论，总结如下：
所谓多重耐药菌：
是指对临床使用的三类或三类以上的抗菌药物同时呈现耐药的细菌。
多重耐药（MDR）：
对三类或三类以上抗菌药物（每类中至少一种）的获得性（而非天然的）不敏感（中介或耐药）
泛耐药（XDR）：
对除了12类抗菌药物之外的所有其他抗菌药物种类（每类中至少有一种）不敏感，也就是只对12类抗菌药物敏感。
全耐药（PDR）:
对所有抗菌药物种类中的所有药物不敏感。
不同菌属的抗菌药物类别及代表性药物，见以下5个表：
表1定义MDR、XDR、PDR葡萄球菌属的17类抗菌药物类别及代表性药物
氨基糖苷类
庆大霉素
安莎霉素类
利福平
抗MRSA的头孢菌素
头孢洛林
抗葡萄球菌的β内酰胺类
苯唑西林或头孢西丁*
氟喹诺酮类
环丙沙星
左氧氟沙星
叶酸代谢抑制剂
复方磺胺甲噁唑
夫西地酸
夫西地酸
糖肽类
万古霉素
替考拉宁
特拉万星
甘氨酰环素类
替加环素
林可酰胺类
克林霉素
脂肽类
达托霉素
大环内酯类
红霉素
噁唑烷酮类
利奈唑胺
氯霉素类
氯霉素
膦酸类
磷霉素
链阳菌素类
奎奴普丁/达福普汀
四环素类
四环素
多西环素
米诺环素
表2定义MDR、XDR、PDR肠球菌属的11类抗菌药物类别及代表性药物
氨基糖苷类（不包括链霉素）
庆大霉素（高水平）
链霉素
链霉素（高水平）
碳青霉烯类
亚胺培南
屎肠球菌*
美罗培南
多尼培南
氟喹诺酮类
环丙沙星
左氧氟沙星
莫西沙星
糖肽类
万古霉素
替考拉宁
甘氨酰环素类
替加环素
脂肽类
达托霉素
噁唑烷酮类
利奈唑胺
青霉素类
氨苄西林
链阳菌素类
奎奴普丁/达福普汀
粪肠球菌*
四环素类
米诺环素
多西环素
*屎肠球菌对碳青霉烯类固有耐药，粪肠球菌对链阳菌素类固有耐药，定义细菌耐药时要从上表分别剔除。
表3用于定义肠肝菌科MDR、XDR、PDR的抗菌药物类别及代表性药物
氨基糖苷类
庆大霉素
雷氏、斯氏普罗威登斯菌
妥布霉素
雷氏、斯氏普罗威登斯菌
阿米卡星
奈替米星
雷氏、斯氏普罗威登斯菌
抗MRSA的头孢菌素
头孢洛林（只核准用于E.coli、肺克、产酸克雷伯菌
抗假单胞类属青霉素+酶抑制剂
替卡西林/克拉维酸
赫氏埃希菌
哌拉西林/他唑巴坦
赫氏埃希菌
碳青霉烯类
厄他培南
亚胺培南
美罗培南
多尼培南
非广谱头孢菌素类：
第一、二代头孢菌素
头孢唑啉
弗氏柠檬酸杆菌、产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、蜂房哈夫尼菌、摩氏摩根菌、彭氏变形杆菌、普通变形杆菌、雷氏和斯氏普罗威登斯菌、黏质沙雷菌
头孢呋辛
摩氏摩根菌、彭氏变形杆菌、普通变形杆菌、黏质沙雷菌
广谱头孢菌素类：
第三、四代头孢菌素
头孢噻肟或头孢曲松
头孢他啶
头孢吡肟
头霉素类
头孢西丁
弗氏柠檬酸杆菌、产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、蜂房哈夫尼菌
头孢替坦
弗氏柠檬酸杆菌、产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、蜂房哈夫尼菌
氟喹诺酮类
环丙沙星
叶酸代谢抑制剂
复方磺胺甲恶唑
甘氨酰环素类
替加环素
单环β内酰胺类
氨曲南
青霉素类
氨苄西林
弗氏柠檬酸杆菌、克氏柠檬酸杆菌、产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、赫氏埃希菌、蜂房哈夫尼菌、克雷伯菌属某种、摩氏摩根菌、彭氏变形杆菌、普通变形杆菌、雷氏和斯氏普罗威登斯菌、黏质沙雷菌
青霉素类+酶抑制剂
阿莫西林/克拉维酸
弗氏柠檬酸杆菌、产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、蜂房哈夫尼菌、摩氏摩根菌、雷氏和斯氏普罗威登斯菌、黏质沙雷菌
氨苄西林/舒巴坦
弗氏柠檬酸杆菌、克氏柠檬酸杆菌、产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、蜂房哈夫尼菌、雷氏普罗维登斯菌、黏质沙雷菌
氯霉素类
氯霉素
膦酸类
磷霉素
多粘菌素类
粘菌素
摩氏摩根菌、奇异变形杆菌、彭氏变形杆菌、普通变形杆菌、雷氏和斯氏普罗维登斯菌、黏质沙雷菌
四环素类
四环素
摩氏摩根菌、奇异变形杆菌、彭氏变形杆菌、普通变形杆菌、雷氏和斯氏普罗维登斯菌
多西环素
摩氏摩根菌、彭氏变形杆菌、普通变形杆菌、雷氏和斯氏普罗维登斯菌
米诺环素
摩氏摩根菌、彭氏变形杆菌、普通变形杆菌、雷氏和斯氏普罗维登斯菌
若*中的某种病原体对某个代表性抗菌药物或这个类别抗菌药物固有耐药，则这个或这类抗菌药物需从列表中去除，定义这种细菌耐药时不能计算到当中。
表4用于定义PA的MDR、XDR、PDR的8类抗菌药物类别及代表性药物
氨基糖苷类
庆大霉素
妥布霉素
阿米卡星
奈替米星
抗假单胞菌属碳青霉烯类
亚胺培南
美罗培南
多尼培南
抗假单胞菌属头孢菌素类
头孢他啶
头孢吡肟
抗假单胞菌属氟喹诺酮类
环丙沙星
左氧氟沙星
抗假单胞类属青霉素+酶抑制剂
替卡西林/克拉维酸
哌拉西林/他唑巴坦
单环β内酰胺类
氨曲南
膦酸类
磷霉素
多粘菌素类
粘菌素
多粘菌素B
表5用于定义MDR、XDR、PDR不动杆菌属的9类抗菌药物类别及代表性药物
氨基糖苷类
庆大霉素
妥布霉素
阿米卡星
奈替米星
抗假单胞菌属碳青霉烯类
亚胺培南
美罗培南
多尼培南
抗假单胞菌属氟喹诺酮类
环丙沙星
左氧氟沙星
抗假单胞类属青霉素+酶抑制剂
替卡西林/克拉维酸
哌拉西林/他唑巴坦
广谱头孢菌素类
头孢噻肟
头孢曲松
头孢他啶
头孢吡肟
叶酸代谢抑制剂
复方磺胺甲恶唑
青霉素类+酶抑制剂
氨苄西林/舒巴坦
多粘菌素类
粘菌素
多粘菌素B
四环素类
四环素
多西环素
米诺环素
1、MRSA：
对苯唑西林和（或）头孢西丁耐药的金黄色葡萄球菌
2、VRE：
琼脂筛选法能检测全部的VRE型，为临床常规筛选VRE的既简便有可靠的方法；纸片扩散法（需验证万古霉素mic）、自动化药敏检测法及分子生物学法
3、CRABA、CRPAE:
根据美国临床标准化委员会CLSI规定，抗菌药物敏感试验可采用KB纸片扩散法或MIC法。
对于XDRAB或PDRAB菌株建议采用MIC法测定药物敏感性，给临床提供更有价值的用药参考。
对于XDRAB或PDRAB感染，推荐根据临床需要进行联合药敏试验，如琼脂棋盘稀释法可精确判断两药是否有协同、相加或拮抗作用，但该方法较为繁琐；也可采用KB法，将待测药敏纸片放置相邻、距离合适的位置，次日观察两个纸片间抑菌圈是否有扩大；或用Etest法，把Etest条在合适的位置交叉叠放，可粗略观察药物间是否有协同作用。
4、CRE:
纸片扩散法及MIC法，不论用哪种方法，都要求进行产碳青霉烯酶的验证方法，一般有三种方法：
改良HOdge实验、EDTA协同实验、Etest条实验（IMI和IMI+EDTA协同实验）
因为目前常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产Ⅰ型新德里金属β内酰胺酶[NDM1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CRAB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDRPA）和多重耐药结核分枝杆菌等。
目前国内大多医院在国家卫计委下发医院感染质量控制指标（监测MRSA，VRE，CRE，CRAB，CRPA五种）的基础上，结合自己医院的实际情况一般上报MRSA、CRE、VRE、CRAB、CRPA、ESBLs以及符合定义的其他阴性杆菌。
报告的程序：
发现多重耐药菌后，在报告单注：
多重耐药，请隔离，再分别填写多重耐药报表（院感科留档）、多重耐药联系表（微生物联系临床用），电话联系院感科及临床护理人员，做好登记转告相关医护人员，做好隔离措施，院感科根据耐药报表（微生物提供）去临床督查。
处理流程方面，因各个医院的实际情况不同有所不同。
（*因ESBLs目前确实太多，给临床带来很多负担，不能一一都做到隔离，目前很多医院都只是纳入多耐菌的统计，而未纳入隔离的要求。
这方面或许不规范，请专家指正！
）
目前大多基层医院都没有投入设备做同源性分析及耐药基因检测。
只有较少的大型医院、科研机构和CDC能做到。
建议可以多方合作，甚至送第三方检测机构进行医院感染疑似暴发或医院感染暴发时的同源性分析。
比如：
检测多耐药的鲍曼的同源性及β内酰胺类和氨基糖甙类耐药基因，MRSA测多位点耐药基因。
医院感染疑似暴发：
指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象
医院感染暴发：
指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。
细菌同源性研究－分子生物学方法
随机引物多态性（RAPD）
ERICPCR
脉冲场凝胶电泳（PFGE）
多位点序列分析（MLST）
多位点重复序列分析（repPCR）
专家共识：
PFGE是首选方法。
RAPD重复性和实验室间可比性差。
MLST分辨力不高。
推荐：
简单但适用的方法随机引物多态性（RAPD）
RAPD技术是以810bp的随机寡核苷酸片段作为引物，对基因组进行PCR扩增，扩增产物通过琼脂糖凝胶电泳或PAGE电泳检测，研究DNA的多态性。
优点：
（1）不需要了解研究对象基因组的序列。
（2）无需专门设计反应引物，随机设计长度为810个碱基的核苷酸序列就可应用。
（3）操作简便，不涉及分子杂交、放射自显影等技术。
（4）需要很少的DNA样本。
（5）能够客观地提示供试材料之间DNA的差异。
局限性：
易受反应条件的影响，分辨力较低。
（若有不对之处，请专家们指正！
谢谢！
）
医院根据自己的实际定期召开一次多重耐药菌联席会，可由分管院长主持。
医院感染管理科牵头，检验科、药学部、重点科室主任等参加，参会人员需达到全部委员的2/3，方为有效。
会后可由医院感染管理科将议题及改进情况记录。
分享一下（满思金）山东滕州中心人民医院的模式，若有不足，请专家指正！
谢谢！
1.感染管理科负责按时召集有关部门人员召开联席会议；制定会议议程；收集多重耐药菌医院感染有关资料；通报各科室多重耐药菌医院感染情况。
2.药学部负责通报全院抗菌药物使用情况；根据多重耐药菌的耐药情况制定指导临床用药的实施意见。
3.微生物实验室通报多重耐药菌的名称、耐药菌谱，多重耐药菌的科室分布，公布临床常见分离细菌菌株及其药敏情况等。
4.与会人员共同讨论全院多重耐药菌医院感染趋势，制定预防与控制具体措施及合理使用抗菌药物的指导意见。
（补充下：
可定期由院感科以此会议为内容发布院感通告，以文件形式下发到各个科室，以备案）
以上总结源于临床微生物论坛1~5群的老师们积极讨论，感谢老师们的参与！
希望此文的整理能给老师们带去些许帮助！
参考资料：
胡必杰教授主编《多重耐药菌感染控制最佳实践》
[微生物学]MDR/XDR/PDR多重耐药菌国际标准定义—权威版—铜仁市院感质控中心
时间：
2021.02.08
创作人：
欧阳生
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