吞咽功能障碍评估指引(新表).doc

吞咽功能障碍评估指引(新表).doc

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吞咽功能障碍评估指引

对于每一个疑似吞咽障碍的病人，根据吞咽功能障碍评估流程进行评估，通过饮水/吞糊测试初步筛选存在吞咽困难的病人，应遵循‘吞咽功能障碍患者饮食护理指引’，护士应密切观察病人进食情况，及早发现吞咽困难的症状，做好警示提示，避免误吸，做好安全进食/喂食宣教，根据病人存在的问题进行吞咽训练指导，预防吸入性肺炎的发生。

同时做好护理记录及交班。

1、吞咽功能的评估必须根据医嘱执行。

2、新入院疑似吞咽障碍的病人，先进行饮水测试，如果测试失败，再进行吞糊测试。

吞糊测试成功：

需指导病人/家属暂时进食米糊及进食技巧。

饮水测试失败者：

指导避免直接饮水。

24h后再进行饮水测试，如果饮水测试仍失败，则需指导病人饮水时加适量米粉或暂进食稠状液体。

饮水/吞糊测试均失败：

指导病人/家属暂不能经口进食；并把测试结果报告医生，根据医嘱留置鼻饲管；做好记录和交接班。

（1）停留鼻饲管的病人拔管前：

先进行吞糊测试，测试成功后再进行饮水测试，并观察病人进食过程是否出现吞咽障碍的症状，一旦出现，立即停止测试（必要时负压吸痰），立即报告医生及时处理。

3、对于以下病人应转介言语治疗师进行吞咽评估的功能促进：

（1）意识不清/昏迷的病人

（2）气管切开的病人

（3）吞咽神经功能障碍的病人

（4）痰多需频繁吸痰的病人

吞咽功能障碍评估流程

疑似吞咽障碍病人

评估病情

医生开医嘱

意识不清醒

意识清醒

鼻饲流质

正餐

碎餐

软饭

米糊/糊饭

第一次通过

第一次不通过病人

责任护士执行饮水测试

24h后第二次不通过

病人

安全进食指导及吞咽训练

24h后第二次通过

吞糊测试通过

吞糊测试失败失败障碍病人

禁经口进食，留鼻饲管

与家属沟通

吞咽功能训练

（意识清醒）

注解

医嘱：

饮水测试

吞糊测试

吞咽训练

吞咽功能障碍评估：

饮水测试表

科室床号姓名性别年龄登记号

★饮水测试评估：

有以下任何一种“是”的情形，均不能进行饮水测试

病人的病状

是

否

病人不合作（需报告医生）

意识不清（下次再评估）

病人有吸入性肺炎的症状、痰多、呼吸困难

有气管切开的病人

★步骤：

1、评估病人意识（清醒□合作□不合作□），与家属沟通。

2、医生开医嘱。

3、向病人解释测试的目的，配合方法，取得合作。

4、器具准备：

一杯50ml的温开水，一个5ml的汤匙。

5、病人取坐位，卧床患者抬高床头30°，取半坐卧位。

6、指导病人配合，饮水时不要讲话，喝水时间无限制。

7、前20ml水由护士用汤匙喂，每次5ml。

8、剩余30ml温水如往常一样饮用，注意观察患者饮水经过，并记录所用时间，记录饮水情况，详见洼田饮水试验结果及判断表

9、观察测试过程中是否出现吞咽困难/误吸症状：

呛咳、咳

嗽、声音浑浊、清喉咙、吞咽延迟、鼻返流及呼吸不适等。

★饮水测试过程评估：

测试过程中如有任何一种“是”的情形，即提示有吞咽困难或误吸，应立即停止测试。

吞咽困难的症状

是

否

有过多的口水流出/溢出

喝水有呛咳/咳嗽

吞咽后出现声音浑浊

吞咽后出现清喉咙

出现鼻返流

病人抱怨吞咽困难、乏力/吞咽延迟

评价及记录标准：

洼田饮水试验结果及判断

分级

判断

Ⅰ．可1次喝完，无噎呛

Ⅱ．分2次以上喝完，无噎呛

Ⅲ．能一次喝完，但有噎呛

Ⅳ．分2次以上喝完，且有噎呛

Ⅴ．常常呛住，难以全部喝完

情况Ⅰ，若5s内喝完，为正常

情况Ⅱ，超过5s喝完，为可疑有吞咽障碍

情况Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ，则确定有吞咽障碍

成功：

洼田饮水试验Ⅰ级并上述答案全部是“否”，代表通过饮水测试。

意义：

可经口进食、进水。

失败：

洼田饮水试验Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ，上述答案存在任何一项“是”，代表不通过饮水测试。

宜执行“吞糊测试”。

结果记录（请在‘成功’或‘失败’的相应空格内打√）

测试日期

成功

失败

签名

吞咽功能障碍评估：

吞糊测试表

科室床号姓名性别年龄登记号

★饮水测试评估：

有以下任何一种“是”的情形，均不能进行吞糊测试

病人的病状

是

否

病人不合作（需报告医生）

意识不清（下次再评估）

病人有吸入性肺炎的症状、痰多、呼吸困难

有气管切开的病人

★步骤：

1、评估病人意识（清醒□合作□不合作□），与家属沟通。

2、医生开医嘱。

3、向病人解释测试的目的，配合方法，取得合作。

4、器具准备：

一杯90ml的温开水，一个5ml的汤匙、婴儿米粉、血氧饱和度仪。

5、病人取端座位，抬高床头45-60°。

6、加4凝固粉于90ml水中，调成糊状。

7、每次用5ml汤匙喂病人，在喂的过程中观察病人是否出现吞咽困难。

8、观察测试过程中是否出现吞咽困难/误吸症状：

呛咳、咳

嗽、声音浑浊、清喉咙、吞咽延迟、鼻返流及呼吸不适等。

9、在测试过程中及测试后2分钟监测病人的血氧饱和度。

★吞糊测试过程评估：

测试过程中如有任何一种“是”的情形，即提示有吞咽困难或误吸，应立即停止测试

吞咽困难的症状

是

否

SP02降低≥4％

有过多的口水流出/溢出

吞咽后出现呛咳/咳嗽

吞咽后出现声音浑浊

吞咽后出现清喉咙

病人主诉吞咽困难、乏力/吞咽延迟

出现鼻返流

食物残留口腔

进食后呼吸不适

评价及记录标准：

成功：

上述答案全部是“否”，代表通过吞糊测试；意义：

可进食糊餐。

失败：

上述答案存在任何一项“是”，代表不通过吞糊测试。

禁止经口进食，报告医生，遵医嘱留置鼻饲管。

结果记录：

（请在‘可进食糊餐’或‘禁经口进食’的相应空格内打√）

测试日期

成功（可进食糊餐）

失败（禁经口进食）

签名