药品零售企业药品购进验收记录表.docx
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药品零售企业药品购进验收记录表
慈溪市药品零售企业
药品购进验收记录表
（使用日期：
年月——年月）
单位：
慈溪市药品零售企业
药品购进验收记录表
（中药材、中药饮片）
（使用日期：
年月——年月）
单位：
验收日期
供货单位
药品通用名称
规格
剂型
批准
文号
生产厂家
批号
效期
数量
价格
质量状况
验收结论
验收
员
验收日期
供货单位
药品名称
规格
产地
批准
文号
生产企业
批号
生产
日期
效期
数量
价格
质量状况
验收结论
验收员
慈溪市药品零售企业
处方药登记销售记录表
（使用日期：
年月——年月）
单位：
购药
日期
病人
姓名
性别
年龄
联系方式
（地址/电话/单位）
病情主述
药品名称
规格
批号
数量
（单位）
药师
签名
发药人
签名
备注
慈溪市药品零售企业
单轨制处方药调配记录表
（使用日期：
年月——年月）
单位：
购药
日期
病人
姓名
处方编号或
开方医院
药品名称
规格
批号
数量
（单位）
发药人
签名
审方复核
人员签名
备注
慈溪市药品零售企业
麻黄碱复方制剂销售登记表
（使用日期：
年月——年月）
单位：
购药
日期
病人
姓名
证件（注明身份证、工作证、学生证等）编号
联系方式
（地址/电话/单位）
病情主述
药品名称
（通用名）
规格
批号
数量
（单位）
发药人
签名
复核人
签名
备注
慈溪市药品零售企业
中药饮片调配记录表
（使用日期：
年月——年月）
单位：
日期
患者姓名
年龄
性别
住址
处方
来源
开方
医生
中药贴数
审方复核药师签名
调配人员签名
供货单位目录
供货方档案编号
企业名称
地址
业务员
联系电话
备注
首营企业审批表
企业名称
类别
药品生产企业□
药品经营企业□
拟供品种
详细地址
邮政编码
E-mail
传真
联系人
联系电话
许
可
证
许可证名称
许可证号
企业名称
负责人
许可范围
有效期至
年月日
企业地址
发证机关及发证日期
年月日
营
业
执
照
企业名称
注册号
法人代表人
经济性质
注册资金
经营范围
经营方式
企业地址
发照机关
年月日
质量认证证书与编号
有效期限
采购
部
门
意
见
采购员：
年月日
质
量
信
誉
考察方式：
□实地考察□电话核实□网络查询
考察结论：
□满意□不满意
质量管理员：
年月日
审
核
意
见
□同意作为合格供货方
□不同意作为合格供货方
质量负责人：
年月日
审
批
意
见
□同意作为合格供货方
□不同意作为合格供货方
企业负责人：
年月日
首营品种审批表
申报企业：
填表日期：
年月日
药品编码
通用名称（剂型）
商品名称
规格
生产企业
药品性能、质量、用途、疗效、功能主治等情况
批准文号
质量标准
有效期
包装、标签、说明书
□符合□不符合
储存条件
质检报告书
□有□无
GMP认证
□是□否
生产企业是否列入合格供货方
□是□否
物价依据
批发价
零售价
采购员
意见
签字：
年月日
质量管理员意见
签字：
年月日
质量负责人意见
签字：
年月日
企业负责人意见
签字：
年月日
注：
表式由采购员填写后按顺序流转。
附：
药品生产许可证、营业执照、批准文件、质量标准、出厂检验报告、样品、价格批文、GMP证件、法人委托书、销售人员合法资格资料及厂方基本资料情况。
合格供货方调查档案表
编号：
建档时间：
企业名称
地址
法定代表人
联系电话
邮政编码
营业执照
许可证
生产经营范围
经营方式
企业概况
年产值
获得主要荣誉
技术人员数
产品状况
主要产品：
质量状况：
质量保证
质量机构名称
质量认证情况
质量管理与制度情况
（按GMP或GSP）
质量负责人
姓名
性别
文化程度
职务
技术职称
质量工作年限
综合评价
进口药品目录
编
号
药品通用名称
规格
生产厂家
批号
进口注册
证号
检验报告书编号
备注
药品质量信息收集、分析处理表
信息接收和处理意见
信息收到日期
信息级别
ABC
信息来源
信息内容：
接收人：
年月日
处理意见：
质管员：
年月日
信息处理情况：
处理人：
年月日
信息传阅签字：
药品质量档案管理表
药品名称（商品名）
剂型
规格
有效期
建档日期
生产企业
批准文号
质量标准
性状
包装、
标签、
说明书
附后
疗效
质量查询情况
用户反应情况
质量标准变更
库存质量
考察情况
附：
（1）质量标准复印件
（2）药品包装、使用说明书、标签复印件
慈溪市药品零售企业
近效期药品效期报表
（使用日期：
年月——年月）
单位：
近效期药品效期报表
填报日期：
年月日
序号
药品通用名称
（商品名称）
规格
生产企业
批号
有效期
数量
注：
本表由养护员负责按月对库存的近效期药品按制度规定进行催销。
填表人：
重点养护品种确定表
编号：
日期：
年月日
序号
确定
时间
药品名称
生产企业
规格
确定理由
养护重点
审批人：
养护员：
药品重点养护档案表
编号：
建档日期：
药品名称
商品名
规格
批准文号
生产企业
储存条件
包装情况
检
查
记
录
检查日期
生产批号
有效期
质量问题
处理方法
记录人
注：
在规定条件下易发生质量变化的药品，近效期药品，首次经营的药品，国家药监局近期进行重点抽检的品种，质量公告上、供货单位或药监部门通知的不合格品种或认定产品的相邻批号品种，应重点养护检查，并建立养护档案。
药品陈列储存环境温湿度记录表
适宜温度范围：
∽℃适宜湿度范围：
∽％年月
日期
上午
下午
记录人
库内温度℃
相对湿度℅
调控措施
措施后
库内温度℃
相对湿度℅
调控措施
措施后
温度℃
湿度℅
温度℃
湿度℅
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
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20
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23
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25
26
27
28
29
30
31
冷藏室（柜）温度记录表
适宜温度范围：
∽℃年
月份
上午
下午
记
录
人
备
注
月份
上午
下午
记
录
人
备
注
月份
上午
下午
记
录
人
备
注
温度℃
温度℃
温度℃
温度℃
温度℃
温度℃
1
1
1
2
2
2
3
3
3
4
4
4
5
5
5
6
6
6
7
7
7
8
8
8
9
9
9
10
10
10
11
11
11
12
12
12
13
13
13
14
14
14
15
15
15
16
16
16
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17
17
18
18
18
19
19
19
20
20
20
21
21
21
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22
22
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23
23
24
24
24
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25
25
26
26
26
27
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27
28
28
28
29
29
29
30
30
30
31
31
31
慈溪市药品零售企业
中药饮片装斗复核记录表
（使用日期：
年月——年月）
单位：
装斗日期
药品名称
规格
批号
装斗数量
（单位）
质量
状况
装斗人
签名
升级会员 