手术安全核查表.doc

手术安全核查表.doc

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阳泉市妇产医院

手术安全核查表

科别患者姓名 性别年龄岁

住院号麻醉方式手术者

手术方式手术日期 年月日

麻醉实施前

手术开始前

患者离开手术室前

患者姓名、性别、年龄正确：

是□否□

手术方式确认：

是□否□

手术部位与标识正确：

是□否□

手术知情同意：

是□否□

麻醉知情同意：

是□否□

麻醉方式确认：

是□否□

麻醉设备安全检查完成：

是□否□

皮肤是否完整：

是□否□

术野皮肤准备正确：

是□否□

静脉通道建立完成：

是□否□

患者是否有过敏史：

是□否□

抗菌药物皮试结果：

有□无□

术前备血：

有□无□

假体□/体内植入物□/影像学资料□

输血知情同意：

是□否□

 其他：

患者姓名、性别、年龄正确：

是□否□

手术方式确认：

是□否□

手术部位与标识确认：

是□否□

手术、麻醉风险预警：

手术医师陈述：

预计手术时□

预计失血量□

手术关注点□

其它□

麻醉医师陈述：

麻醉关注点□

其它□

手术护士陈述：

物品灭菌合格□

仪器设备□

术前术中特殊用药情况□

其它□

是否需要相关影像资料：

是□否□

 其他：

患者姓名、性别、年龄正确：

是□否□

实际手术方式确认：

是□否□

手术用药、输血的核查：

是□否□

手术用物清点正确：

是□否□

手术标本确认：

是□否□

皮肤是否完整：

是□否□

各种管路：

中心静脉通路□

动脉通路□

气管插管□

伤口引流□

胃管□

尿管□

其他□

患者去向：

麻醉恢复室□

病房□

ICU□

急诊□

离院□

其他：

手术医师签名

麻醉医师签名

巡回护士签名

手术医师签名

麻醉医师签名

巡回护士签名

手术医师签名

麻醉医师签名

巡回护士签名

填表说明：

1、基本信息由临床医师填写；

2、各阶段的主持人，负责主持核查并实时完成打勾（可指定其他在场人员打勾）；

3、签名应在整个核查工作（三次核查）结束时统一完成。