心血管内科专业7个病种临床路径.docx

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心血管内科专业7个病种临床路径

房性心动过速临床路径

（2010年版）

肥厚性梗阻型心肌病临床路径

（2010年版）

一、肥厚性梗阻型心肌病临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为肥厚性梗阻型心肌病：

（ICD-10:

I42.101）。

行经皮腔室间隔心肌消融术PTSMA：

（ICD-9-CM-3:

37.34）。

（二）诊断依据。

根据《心肌病诊断与治疗建议》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2003年ACC/ESC相关指南。

1.临床发作特点：

劳力性呼吸困难、胸痛、室上性或室性心律失常、晕厥、黑朦或短瞬间头晕、猝死。

2.超声心动图特点：

室间隔非对称性肥厚，左心室流出道压力阶差，伴SAM现象。

3.心电图特点：

T波倒置、ST段改变、异常Q波，可有多种心律失常。

（三）选择治疗方案的依据。

根据《心肌病诊断与治疗建议》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2003年ACC/ESC相关指南。

1.基础药物治疗：

β受体阻滞剂、维拉帕米。

2.经皮经腔室间隔心肌消融术（PTSMA）：

药物治疗效果不佳，左心室流出道压力阶差（LVOTPG）静息时≥50mmHg或LVOTPG静息时<50mmHg，应激时≥70mHg,心脏血管解剖适于行PTSMA。

3.外科室间隔心肌切除术：

药物治疗效果不佳，左心室流出道压力阶差（LVOTPG）静息时≥50mmHg。

4.有恶性室性心律失常者，建议安装埋藏式心脏复律器。

5.双腔起搏器（DDD）治疗：

药物治疗效果不佳，不适宜PTSMA或手术不成功，特别是合并缓慢性心律失常者。

（四）标准住院日为11–14天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10:

I42.101肥厚性梗阻型心肌病疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备（术前评估）1–3天。

1.必需的检查项目：

（1）血常规+血型、尿常规+酮体、大便常规+潜血；

（2）血清心肌损伤标记物、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

（3）心电图、胸片、超声心动图、24小时动态心电图、核磁共振；

（4）冠脉+左心室造影，注意左心室测压。

2.根据患者情况可选择的检查项目：

脑钠肽、心脏负荷试验。

（七）选择用药。

同基础药物治疗。

（八）手术时间为入院后5–7天。

1.麻醉方式：

局部麻醉。

2.手术方式：

PTSMA，术前常规植入临时起搏器，术中床旁心脏超声（心肌声学造影）支持。

3.术中用药：

抗血栓药（肝素化）、吗啡等。

4.术后处理：

（1）介入术后即刻需检查项目：

生命体征检查、心电图、心电监测、穿刺部位的检查、血清心肌损伤标记物检查。

（2）介入术后常规入住重症监护病房24–48小时。

（3）临时起搏器保留24–48小时后酌情拔出。

（九）术后住院恢复4–7天。

1.介入术后第1天需检查项目：

心电图、心肌损伤标记物、血常规、尿常规。

2.观察患者症状和心律失常情况，及时发现和处理并发症，复查术后超声心动图和24小时动态心电图。

3.继续严密观察穿刺部位出血、渗血情况。

4.根据患者情况可继续使用β受体阻滞剂、维拉帕米等药物。

（十）出院标准。

1.生命体征稳定，临床症状改善。

2.穿刺部位愈合良好。

3.无其他需要继续住院的并发症。

（十一）变异及原因分析。

1.冠脉造影后转外科行心肌切除术。

2.造影冠脉形态和/或左心室功能异常，需进一步检查明确诊断。

3.药物保守治疗，观察治疗效果。

二、肥厚性梗阻型心肌病临床路径表单

适应对象：

第一诊断为肥厚型心肌病（ICD-10:

I42.101）

行经皮腔室间隔心肌消融术PTSMA：

ICD-9-CM-3:

37.34

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号:

住院日期：

年月日出院日期标准住院日11-14天

日期

住院第1天

住院第2–4天

（术前准备）

主

要

诊

疗

工

作

□病史采集与体格检查

□ 描记“18导联”心电图

□ 上级医师查房：

危险性分层，明确诊断，制订诊疗方案

□ 进行“常规治疗”（参见心血管病诊疗指南解读）

□ 完成病历书写及上级医师查房记录

□日常查房，完成病程记录

□上级医师查房：

确定介入治疗方案

□完成上级医师查房记录

□完善术前常规检查，复查异常的检验结果

□冠脉+左心室造影，常规同冠心病患者，注意左心室测压

□向家属及病人交待PTSMA风险，签署知情同意书

□介入术前准备，术前医嘱

□ 术者术前看病人，确认手术指征、禁忌证，决定是否手术

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□ 肥厚型心肌病护理常规

□一/二级护理

□ 持续心电监测

□β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）

□ 维拉帕米

临时医嘱：

□血常规+血型、尿常规+酮体、大便常规+潜血

□血清心肌损伤标记物、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、感染性疾病筛查

□心电图、胸片、超声心动图、磁共振、24小时动态心电图

□脑钠肽、心脏负荷试验（必要时）

长期医嘱：

□ 肥厚型心肌病护理常规

□一/二级护理

□持续心电监测

□β受体阻滞剂（无禁忌证者常规使用）

□维拉帕米

临时医嘱：

□拟明日行PTSMA术

□明早禁食水

□备皮

□造影剂皮试

□手术前晚可适当使用镇静药物

□PTSMA当日停用β受体阻滞剂和钙拮抗剂

主要

护理

工作

□入院宣教

□ 完成病人心理与生活护理

□安排各项检查时间

□ 完成日常护理工作

□完成病人心理与生活护理

□安排各项检查时间

□ 完成日常护理工作

病情

变异

记录

□无 □有，原因：

1．

2．

□无 □有，原因：

1．

2．

护士

签名

医师

签名

日期

住院第5–7天

（术前，手术日）

住院第5–7天

（术后，手术日）

主

要

诊

疗

活

动

□住院医师查房，检测心率、血压、心电图，完成术前病程记录

□肥厚型心肌病常规治疗

□住院医师接诊术后病人，检查心率、血压、心电图，并书写术后病程记录

□严密观察穿刺部位出血、渗血征象

□ 观察病人不适症状，及时发现和处理PTSMA术后并发症

□肥厚型心肌病常规治疗

□PTSMA术后常规治疗

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□肥厚型心肌病护理常规

□一/二级护理

□持续心电监测

□β受体阻滞剂（无禁忌证者常规使用）

□ 维拉帕米

□ 肥厚型心肌病“常规治疗”

临时医嘱：

□今日行PTSMA术

长期医嘱：

□PTSMA后护理常规

□一级护理

□持续心电监测

□药物治疗同前

□PTSMA术后常规治疗

临时医嘱：

□急查尿常规

□心肌损伤标志物（TNT、TNI、CK-MB）、血常规、心电图

主要护理工作

□完成病人心理与生活护理

□完成日常护理工作

□完成术前护理工作

□执行术前医嘱，建立静脉通道，术前药物

□完成病人心理与生活护理

□安排各项检查时间

□完成日常护理工作

□观察病人穿刺部位出血、渗血情况

□记录尿量，术后4–6小时>800ml

病情变异记录

□无□有原因

1．

2．

□无□有原因

1．

2．

护士签名

医师签名

日期

住院第6-8天

（术后第1天）

住院第7-9天

（术后第2天）

主

要

诊

疗

活

动

□上级医师查房

□完成上级医师查房记录

□穿刺部位换药，酌情拔出临时起搏器

□严密观察病情，及时发现和处理PTSMA术后并发症

□住院医师查房

□完成查房记录

□PTSMA术后常规治疗

□严密观察病情，及时发现和处理PTSMA术后并发症

□观察穿刺部位情况

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□PTSMA术后护理常规

□一/二级护理

□持续心电监测

□药物治疗同前

□PTSMA术后常规治疗

长期医嘱：

□PTSMA术后护理常规

□二级护理

□药物治疗同前

主要护理工作

□完成病人心理与生活护理

□完成日常护理工作

□观察穿刺部位情况

□完成病人心理与生活护理

□完成日常护理工作

□观察穿刺部位情况

□肥厚心肌病知识教育

病情变异记录

□无□有，原因：

1．

2．

□无 □有，原因：

1．

2．

护士签名

医师签名

日期

住院第8–10天

（术后第3天）

住院第11–14天

（出院日）

主

要

诊

疗

活

动

□上级医师查房，确定病人出院指征及出院后治疗方案

□治疗效果、预后评估，注意复查超声心动图、24小时动态心电图。

□完成上级医师查房记录

□严密观察病情，及时发现和处理PTSMA术后并发症

□观察穿刺部位情况

□康复及宣教

□住院医师查房，监测心率、血压、心电图，并完成出院前病程记录

□书写出院记录、诊断证明，填写住院病历首页

□向患者及家属交代出院后注意事项，预约复诊时间

□如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案

□二级预防的方案

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□PTSMA术后护理常规

□二级护理

□药物治疗同前

长期医嘱：

□PTSMA术后护理常规

□二级护理

□药物治疗同前

主要护理工作

□ 完成病人心理与生活护理

□ 完成日常护理工作

□ 出院准备指导

□ 肥厚心肌病知识教育

□ 帮助办理出院手续

□ 出院指导

□ 出院后肥厚型心肌病宣教

病情变异记录

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

护士签名

医师签名

风湿性二尖瓣狭窄（内科）临床路径

（2010年版）

一、风湿性二尖瓣狭窄（内科）临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为风湿性二尖瓣狭窄用对象（ICD-10：

I05.0）。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南－心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）、全国高等医药院校教材《内科学》（第七版，人民卫生出版社，2008年）。

1.临床表现。

（1）呼吸困难：

随二尖瓣瓣口面积缩小或病情进展可依次出现劳力性呼吸困难，日常活动引起气短及端坐呼吸，劳累或情绪激动等可诱发急性肺水肿。

（2）咳嗽：

多在劳力后或夜间睡眠时发生，多为干咳，并发感染时可咳粘液样痰或浓痰，急性肺水肿时可伴剧烈咳嗽，甚至咳粉红色泡沫痰。

（3）咯血：

可表现为痰中带血，大量咯血或粉红色泡沫痰。

（4）声嘶：

为左心房扩大和左肺动脉扩张压迫左喉返神经所致。

（5）右心衰竭症状：

病情进展时可出现右心衰竭，表现为少尿、水肿、腹胀、纳差等。

（6）并发症：

主要并发症有心律失常（以房性心律失常多见）、急性肺水肿、肺部感染、血栓栓塞和感染性心内膜炎等。

2.体格检查。

（1）二尖瓣狭窄的心脏体征：

心尖搏动正常或不明显，心尖区可闻及第一心音亢进和开瓣音，提示前叶柔顺、活动度好；如瓣叶钙化僵硬，则第一心音减弱，开瓣音消失。

心尖区可闻及低调的隆隆样舒张中晚期杂音，可触及舒张期震颤。

（2）肺动脉高压和右心扩大的心脏体征：

肺动脉高压时，胸骨左下缘可扪及右心室收缩期抬举样搏动，第二心音亢进。

由于肺动脉扩张，在胸骨左上缘可闻及短的收缩期喷射性杂音和递减型高调叹气样舒张早期杂音。

右心室扩大伴三尖瓣关闭不全时，胸骨左缘第4、5肋间闻及全收缩期吹风样杂音，吸气时增强。

3.辅助检查。

（1）心电图：

各种心律失常，以房性心律失常多见，如心房颤动等。

重度二尖瓣狭窄可见二尖瓣型p波，电轴右偏和右心室肥厚。

（2）胸部X线：

依病情严重程度不同出现相应的胸部X线表现如肺淤血，间质性肺水肿或肺泡性肺水肿，左心房扩大，右心室扩大，肺动脉段突出等。

（3）超声心动图：

是明确和量化二尖瓣狭窄程度的可靠方法。

M型示EF斜率降低，A峰消失，后叶前向移动和瓣叶增厚。

二维超声心动图可显示狭窄瓣膜的形态和活动度，并测量瓣口面积。

典型者为舒张期前叶呈圆拱状，后叶活动度减弱，交界处粘连融合，瓣叶增厚和瓣口面积缩小。

（三）选择治疗方案的依据。

根据《临床诊疗指南－心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）、全国高等医药院校教材《内科学》（第七版，人民卫生出版社，2008年）。

1.内科治疗。

（1）一般治疗：

减少体力活动，限制钠盐摄入，适当应用利尿剂，避免和控制诱发病情加重的因素，如感染、贫血等。

（2）急性肺水肿处理：

处理原则与急性左心衰竭所致肺水肿相似，但应当注意：

避免使用以扩张小动脉为主，减轻心脏后负荷的血管扩张药，应当选用扩张静脉系统，减轻心脏前负荷为主的硝酸酯类药物；正性肌力药物对二尖瓣狭窄的肺水肿无益，仅在心房颤动伴快速心室率时可静脉注射西地兰，以减慢心室率。

（3）心房颤动和血栓栓塞的防治：

合并心房颤动者，主要是控制心室率，争取恢复和保持窦性心律。

对于合并心房颤动、有血栓栓塞史、左心房（耳）血栓者，如无抗凝禁忌证，均应当长期使用华法林抗凝治疗。

2.介入和外科治疗

当二尖瓣瓣口面积<1.5cm2，伴有症状，尤其症状进行性加重时，可采用介入或外科手术方法扩大瓣口面积，减轻狭窄，缓解症状。

介入治疗方法主要是指经皮二尖瓣球囊扩张术；外科手术方法主要包括直视分离术和人工瓣膜置换术。

（四）标准住院日为7－15天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：

I05.0风湿性二尖瓣狭窄疾病编码。

2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。

（六）住院期间检查项目。

1.必需的检查项目：

（1）血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血；

（2）脑利钠肽、D-二聚体、血气分析、血沉、C反应蛋白、类风湿因子、抗链“O”、肝肾功能、电解质；

（3）胸片、心电图、经胸超声心动图。

2.根据患者病情可选择的检查项目：

（1）血糖、血脂、凝血功能、传染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

（2）经食管超声心动图、24小时动态心电图、肺功能。

（七）选择用药。

1.利尿：

呋塞米等；

2.心室率控制：

地高辛、β受体阻滞剂等；

3.急性肺水肿时可用硝酸酯类药物；

4.抗凝治疗：

华法林。

（八）出院标准。

1.心力衰竭症状得到基本控制。

2.无其他需要继续住院的情况。

（九）变异及原因分析。

1.任何原因需要介入或外科手术治疗。

2.病情危重。

3.出现严重并发症。

二、风湿性二尖瓣狭窄内科治疗临床路径表单

适用对象：

第一诊断为风湿性二尖瓣狭窄（ICD-10：

I05.0）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

7–15天

日期

住院第1天

住院第2–6天

住院第7–15天

主

要

诊

疗

工

作

□病史采集与体格检查

□描记“12导联”心电图

□上级医师查房：

明确诊断，制订诊疗方案

□常规化验、超声心动图、胸片

□完成病历书写及上级医师查房记录

□日常查房，完成病程记录

□上级医师查房：

确定治疗方案

□完成上级医师查房记录

□向家属及病人交代病情及下一步诊疗方案

□日常查房，完成病程记录

□上级医师查房：

调整治疗方案，必要时请外科或介入专家会诊

□完成上级医师查房记录

□向家属及病人交代病情及下一步诊疗方案

□如患者出院，向家属及患者交代出院后注意事项及用药情况

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□心脏病护理常规

□一/二级护理

□普食

□持续心电监测

□药物治疗（参考治疗方案）

临时医嘱：

□血常规+血型、尿常规，大便常规+潜血

□脑利钠肽、D-二聚体、血气分析、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血沉、C反应蛋白、类风湿因子

□心电图、胸片、超声心动图、肺功能

长期医嘱：

□心脏病护理常规

□一/二级护理

□普食

□持续心电监测

□调整治疗方案

临时医嘱：

□复查电解质、心电图等

□复查胸片（必要时）

长期医嘱：

□心脏病护理常规

□一/二级护理

□普食

□持续心电监测

□调整治疗方案

临时医嘱：

□复查电解质、肝肾功能、心电图等

□复查胸片（必要时）

主要

护理

工作

□入院宣教

□完成心理与生活护理

□安排各项检查时间

□完成日常护理工作

□完成心理与生活护理

□安排各项检查时间

□完成日常护理工作

□完成心理与生活护理

□安排各项检查时间

□完成日常护理工作

□帮助办理出院手续

□出院指导

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

主动脉夹层（内科）临床路径

（2010年版）

一、主动脉夹层（内科）临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为主动脉夹层（ICD－10:

I71.001）。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南－心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）、《中国高血压防治指南2005修订版》（卫生部心血管病防治研究中心,中国高血压联盟）及2003年JNC7相关指南。

1.临床表现：

（1）突发的持续剧烈疼痛，呈刀割或者撕裂样，向前胸和背部放射，亦可以延伸至腹部、腰部、下肢和颈部。

（2）有夹层累及主动脉及主要分支的临床表现和体征。

2.辅助检查：

（1）MRA、CTA或组织多普勒超声证实主动脉夹层。

（2）多数患者的血沉、C反应蛋白、D–二聚体明显升高。

（三）选择治疗方案的依据。

根据《临床诊疗指南－心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）、《中国高血压防治指南2005修订版》（卫生部心血管病防治研究中心,中国高血压联盟）及2003年JNC7相关指南。

处理原则：

本临床路径主要针对主动脉夹层的高血压危象内科治疗部分。

一旦确诊本病，应当立即开始内科处理。

根据影像学结果，对患者DebakeyⅠ型和Ⅱ型夹层患者，为防止夹层恶化和破裂，应当尽早外科手术治疗。

对DebakeyⅢ型患者，如病情稳定，不伴有并发症，可选择内科综合治疗。

1.控制疼痛：

可选用吗啡、杜冷丁和镇静剂等，镇痛有助于控制血压和心率。

根据疼痛控制情况，可每6–8小时重复使用一次。

缺点是有可能成瘾。

疼痛剧烈的患者，可采用止痛泵。

2.尽快控制血压和心率至可耐受的低限，二者同步进行：

β1受体阻滞剂和血管扩张剂联合应用。

首先选用静脉给药路径，如选用硝普钠加美托洛尔和/或乌拉地尔或艾司洛尔等，快速（十分钟内）将血压降至140/90mmHg以下，心率至70次/分以下；若病情允许，患者能耐受，逐渐调整剂量，将血压和心率降至100/70mmHg和50次/分左右。

稳定后，可逐步改用口服降压药物，如在β受体阻滞剂和（或）非二氢吡啶类钙通道拮抗剂的基础上，加用二氢吡啶类钙通道拮抗剂、ARB、ACEI、利尿剂等。

（四）标准住院日为7－10天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD－10:

I71.001主动脉夹层疾病编码。

2.如患有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。

（六）住院期间检查项目。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、便常规+潜血；

（2）肝肾功能、电解质、血脂、血糖、血型、凝血功能、血气分析、血沉、C反应蛋白；

（3）心电图、床旁胸片、超声心动图，主动脉CTA或MRA；

（4）四肢血压（ABI）。

2.根据患者情况可选择：

血清心肌损伤标记物、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、D－二聚体等。

（七）药物选择。

1.急性期早期用药。

（1）控制疼痛：

对持续剧烈的疼痛，可选用吗啡、杜冷丁和镇静剂等，镇痛有助于控制血压和心率。

根据疼痛控制情况，可每6－8小时重复使用一次。

缺点是有可能成瘾。

疼痛剧烈的患者，可采用止痛泵。

（2）尽快控制血压和心率至可耐受的低限，二者同步进行：

β1受体阻滞剂和血管扩张剂联合应用。

首先选用静脉给药路径，如选用硝普钠加美托洛尔和/或乌拉地尔或艾司洛尔等，快速（10分钟内）将血压降至140/90mmHg以下，心率至70次/分以下，若病情允许，患者能耐受，逐渐调整剂量，将血压和心率降至100/70mmHg和50次/分左右。

2.急性期症状缓解后用药：

症状缓解后，可逐步改用口服降压药物，如在β受体阻滞剂和或非二氢吡啶类钙通道拮抗剂的基础上，加用二氢吡啶类钙通道拮抗剂、ARB、ACEI、利尿剂等，继续将血压和心率控制在理想水平。

（八）出院标准。

1.疼痛明显缓解或消失，口服降压药物血压降至100－120/60－80mmHg，心率控制在50－70次/分。

2.血沉、C反应蛋白明显下降或恢复正常。

3.没有急诊或近期进行外科手术或腔内介入治疗的指征。

（九）变异及原因分析。

1.病情不稳定，夹层进展。

2.合并严重并发症。

3.需要外科手术或介入治疗。

二、主动脉夹层临床路径表单

适用对象：

第一诊断为主动脉夹层（ICD－10:

I71.001）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日住院日期：

年月日标准住院日：

7–10天

发病时间：

年月日时分到达急诊时间：

年月日时分

日期

到达急诊科30分钟内

到达急诊科30–120分钟

主

要

诊

疗

工

作

□完成病史采集与体格检查

□描记12导联心电图、床旁X线胸片、心脏及主动脉超声、测量四肢血压

□生命体征监测

□对主动脉夹层作出初步诊断和病情判断

□开始镇痛,控制血压和心率治疗

□向患者家属交待病情

□持续血压、心率监测

□镇痛,控制血压和心率至理想范围

□行主动脉CTA或MRA检查

□进一步抢救治疗

□血管外科会诊有无急诊手术指证

□尽快收住监护病房治疗

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□持续心电、血压监测

□血氧饱和度监测

临时医嘱：

□描记12导联心电图

□测量四肢血压、床旁X线胸片、心脏及主动脉超声

□血气、血常规、尿常规、电解质、肝肾功能、血沉、C反应蛋白、血型、血糖

□心肌损伤标记物

长期医嘱：

□主动脉夹层常规护理

□特级护理

□重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）

□吸氧

□绝对卧床

□记24小时出入量

临时医嘱：

□静脉使用降压/控制心率药物，酌情给予口服药物

□止痛，镇静药物

□主动脉CTA或者MRA

□其他对症处理

主要

护理

工作

□协助患者或家属完成急诊挂号、交费

□入院宣教

□静脉取血

□主动脉夹层护理常规

□特级护理

病情

变异

记录