慢性病管理工作计划(更新).doc

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*社区卫生服务中心

2015年慢病工作计划

一、工作目标

对高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等慢性病人群进行指导，对35岁以上人群实行门诊首诊测血压制。

对高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等慢性病人实行接诊制度，对辖区内患者进行登记管理。

高血压、糖尿病患者每3月随访一次，随访工作必须落到实处。

正确对患者进行体格检查，并进行用药、饮食、运动、心理等健康指导。

1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4.加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及辖区内居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

5、建立规范化的高血压、糖尿病、重型精神病档案管理系统。

二、建档工作目标

1、建立辖区内居民健康档案，辖区内服务人口基线调查率达到90%；

2、建立高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等慢性病人的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

三、实施计划

建立慢病工作制度；对一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在辖区内建立高血压、糖尿病综合防治机制。

１、高血压、糖尿病的检出

利用建立辖区内居民健康档案、健康体检、卫生院的门诊、卫生院免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

２、高血压、糖尿病患者的登记

将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。

３、高血压患者的随访管理和转诊

对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《2011年版基本公共卫生规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《高血压患者管理卡》。

对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。

当患者出现《2011年版基本公共卫生规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回我中心继续治疗、随访。

帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

４、糖尿病患者的随访管理和转诊

对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。

当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回我中心，继续治疗和随访。

帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。

三、一般人群的健康促进

根据辖区内人群的健康需求，在辖区内广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励辖区内人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

１、在我辖区内建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，发放给辖区内人群。

２、在辖区举办4次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

３、在辖区开展免费测血压、血糖活动。

五、评估

１、过程评估

高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。

２、效果评估

高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

*社区卫生服务中心

2016年1月5日