三级综合医院等级评审介入.docx
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三级综合医院等级评审介入
介入诊断管理与连续改良
一、介入诊断应急方案与工作流程（对应条款
4.21.1.1
）
4.21.1.1介入诊断技术与医院功能、任务相适应，切合医疗机构基本要求
.【C】1.所展开的介入诊
疗技术项目与卫生行政部门批准的临床诊断科目一致，有关介入诊断项目（如心血管介入）获得准人
资格。
2.介入诊断技术与医院功能、任务相适应。
3.有与介入诊断项目有关临床科室，能为介入诊断的
并发症与其余不测紧迫状况办理供给技术支持。
4.有介入诊断科室与有关科室共同拟订介入诊断应急
方案与工作流程.5.有关科室和人员了解协作职能和工作流程。
【B】主管部门对展开项目及质量有看管，
对存在问题与缺点有总结，有改良举措。
【A】1.依据临床需要，能供给24小时介入诊断服务。
2.有关
科室协作优秀，共同保障患者的诊断质量与安全。
（一）培训目的
提高介入诊断有关人员对不测及并发症的防备意识，对突发事件的应付能力。
规范多科医、护人员协作对介入诊断发生紧迫不测状况办理举措，保证突发事件的办理中实时有效地进行，保证患者安全，有效预防和防止不良不测事件，连续改良。
（二）培训对象
介入诊断有关科室医师、护士、技师。
（三）培训内容
介下手术应急方案、危重患者介下手术急救流程、介入科与有关科室协作职能、介入诊断流程。
1.介下手术应急方案介入诊断技术的宽泛应用，对促使现代临床医学向微创方向发展拥有重
要意义。
跟着介入诊断技术迅速发展，介入诊断过程中，各样不测鲜见报导或亲历亲见。
为防备不测发生且不测发生后做出科学规范的办理，特制定介入科介下手术应急方案。
（1）碘造影剂过敏①重度反响：
喉头和支气管痉牵，惹起气喘和呼吸困难；神经血管水肿，可见大片皮疹，皮肤、
黏膜出血及肺水肿等，过敏性休克、昏倒、抽搐等；心搏骤停。
②重度反响紧迫治疗：
对神经血管水肿者可肌内注射非那根25-50mg；喉头或支气管痉挛者，皮
下注射或肌内注射0.1%肾上腺素0.5-1.0ml，或氨茶碱5-1.5g或喘定1-2g置于生理盐水或葡萄糖
液2000-4000mg中静脉滴注；静脉滴注氢化可的松100-400mg或肌内注射地塞米松5-10mg，以
克制机体的过敏反响；除此之外，依据状况予以输氧、气管插管、人工呼吸、心脏按摩、抗癫痫、抗
休克治疗；同时紧迫通知有关科室会诊。
（2）心脑血管不测
①心室抖动与无脉搏的室性心动过速的办理：
基本生命支持举措，连续性室颇/室速，按需要除颇
至3次（200J,200-300J,360J）;连续心肺复苏，气管插管，成立静脉通道肾上腺素1mg静脉推注，
每3-5分钟重复应用；除颤360J，30-60秒；药物治疗连续或复发性室颤/室速；每次用药30-60秒
后，除颤360J；同时紧迫通知有关科室会诊。
予治疗；考虑紧迫经胸壁心脏起搏；肾上腺素
1mg
静脉推注，每
3-5
分钟重复应用；阿托品
1mg
静
脉注人，每
3-5
分钟重复应用至总量
0.04mg/kg
；同时紧迫通知有关科室会诊。
③无脉搏性电活动的办理：
连续心肺复苏，成立静脉通道，立刻气管插管，检测血流；针对
病因办理，扩容、改良通气等；肾上腺素
1mg
静脉推注，每
3-5
分钟重复应用；阿托品
1mg
静
脉注入，每
3-5
分钟重复应用至总
0.04mg/kg
；同时紧迫通知有关科室会诊。
（3）非靶血管栓塞的办理：
置入溶栓导管至误栓塞动脉血管溶栓尿激酶25万~50万单位
溶于生理盐水或低分子右旋糖酥250ml，接高压注射器及溶栓导管迟缓连续注入；t-PA（组织纤
溶酶原激活剂）溶于50m1生理盐水2小时内静脉注完;扩血管药物使用。
（4）血管损害的办理：
导管前端惹起血管内皮损害所致血管夹层四肢远端血管可不予特别办理，胸腹部脏器血管及四肢大血管必需时置入覆膜支架治疗。
（5）血栓形成的办理：
尿激酶25万~50万单位溶于生理盐水或低分子右旋糖醉250ml，接高压
注射器及溶栓导管迟缓连续注入；t-PA（组织纤溶酶原激活剂）溶于50ml生理盐水2小时内静脉滴
注;球囊压碎血栓或支架置人恢复血流。
（6）血肿形成的办理：
血肿一旦发生，一定立刻再次压迫止血，压迫止血的时间要延伸；局部血
肿显然时，穿刺抽吸血肿内积血或适合扩大皮肤切口放出积血。
皮下淤血者在止血后要进行局部理疗，以促使血肿汲取；巨大血肿压迫血管和神经者，需要外科消除血肿并止血。
（7）导管或导丝打结的办理：
在透视监督下将导管撤到较粗大的降主动脉腔内进行松解或在导管内插人较硬的导丝依赖导丝的口邻近，在切开血管拿出导管。
（8）导管或导丝折断的办理：
立刻停止介下手术操作，让患者采纳适合的体位防备断裂导丝导管进人心、脑等重要血管分支。
采纳套圈器、取石网篮、血管钳拿出断裂导管导丝。
（9）设备故障的办理：
血管造影机故障紧迫联系厂商工程师，尽可能电话连线清除故障，停止介下手术，不可以电话连线清除故障的联系厂商工程师现场维修。
（10）突发停电的办理：
实时联系总务处认识停电原由，停电10分钟以上停止介下手术。
2.危重患者介下手术急救流程图（图4-24）
图4-24危重患者介下手术急救流程
图4-24危重患者介下手术急救流程
3.介入科与有关科室协作职能（表
4-59
）
表4-59
介入科与有关科室协作关系表
序
疾病分类
介下手术
协作科室
协作科室
急危重急救
急危重急救
号
科室
职责
协作科室
协作职能
1
头颈血管疾病
介入科
神经外科
术前评
麻醉科
术中急救、术
神经内科
估、术中
重症医学科
后管理
2
颌面部血管疾病
五官科
察看
麻醉科
重症医学科
3
肺胸廓血管与腔道血管疾
胸外科
麻醉科
病
呼吸内科
重症医学科
4
消化系血管与腔道疾病
普外科
麻醉科
消化内科
重症医学科
5
泌尿系血管与腔道疾病
泌尿外科
麻醉科
肾病内科
重症医学科
6
生殖系血管与腔道疾病
妇产科
麻醉科
重症医学科
7
脊柱疾病
骨外科
麻醉科
痊愈科
重症医学科
8
大血管与外周血管疾病
心脏外科
麻醉科
血管外科
重症医学科
4.介入诊断流程
（1）住院患者由病房管床医师填写介入诊断申请单或会诊单并送介入科，接诊医师到病房查察患者后决定诊断时间。
（2）介入科接到病房要求介入诊断的会诊单后，由住院总医师或高年资医师赶快到病房会诊，并在会诊单上写明会诊建议，对适合介入诊断的患者由管床医师填写介入诊断申请单到介下手术室商定诊断时间。
（3）门诊患者须行介入诊断时，由介入科接诊医师评估能否介入诊断的适应证，在清除禁忌证后完美术前检查和预定诊断时间。
（4）对确认能够接受介入诊断的患者，由介入科高年资医师向患者或其家眷详尽介绍介入诊断的方法、门路、可能出现的并发症、可预期的成效、术中所用的介入资料及其花费，征得患者或其家眷
的赞同并签订知情赞同书、拜托书、一次性医用卫生资料使用赞同书。
肿瘤介入治疗的患者应提早确立化疗方案；其余介入治疗的患者提早确立术顶用药方案，并将化疗药物及其余术顶用药写在预定通知单上，再由病房医师开具医嘱取药；对各样需搁置支架的患者，由介入科高年资医师依据精准丈量状况提早预定适合的支架。
（5）住院患者由病房医生携带病历陪伴护送至介下手术室，病情严重或手术复杂时病房医师应全程陪伴监护，并待手术结束后护送患者回病房。
每天清晨上班后由总住院医师将当日的手术安排予以
通告，并依据预先的安排次序叫号，急症患者优先。
（6）患者抵达介下手术室后，由当班技师详尽登记患者的信息，并将知情赞同书、拜托书、一次性医用卫生资料使用赞同书放在病历中；由当班护士安排患者上检查床，接心电监护，翻开手术包准
备手术，此间应严格执行核对制度防正差错事故的发生。
（7）手术中医师、护士和技师均应固守岗位，各司其职。
（8）手术结束后由手术医师或助手压迫止血，并向患者详尽交代注意事项，由护士辅助包扎止血，非危重和复杂患者介下手术结束后可由护士护送患者回病房。
任何时候都不赞同让患者自己来、自己
回病房;手术医师应实时书写手术记录，技师应实时办理图像、刻录光盘或打印图像，急症患者应赶快将影像资料交给病房医师；护士应实时结算手术花费、整理房间并安排下一个患者上检查床。
（9）对纯真接受介入造影检查的患者，手术医师应在24小时内将诊断报告写出由患者家眷取回交病房放病历保存。
二、介入诊断技术管理规定及流程（对应条款
4.21.2.1
）
4.21.
2.1执行卫生行政部门拟订的介入诊断技术管理规范。
【C】
1.依据卫生行政部门拟订的
介入诊断技术管理规范，拟订实行细则文件与管理流程，并执行。
2.有有关人员培训计划、培训方案
并查核。
【B】1.有关人员娴熟掌握本岗位技术操作规范，查核合格率≥90%,2.有主管部门对规范落
真相况、培训成效监察检查，对存在问题有改良举措。
【A】与连续改良有收效，有关人员无违规操作
事件发生。
2.有关人员技术操作规范查核合格率100%。
（一）培训目的
增强介入科技术人员对介入诊断技术管理规范认识，规范介入诊断行为，保障介入诊断质量与安
全。
（二）培训对象。
介入诊断有关科室医师、护士、技师。
（三）培训内容
国家有关介入诊断技术管理规范；综合介入诊断技术管理规范与管理流程。
1.国家有关介入诊断技术管理规范
（1）《综合介入诊断技术管理规范》（卫办医政发[2012]87号）
（2）《外周血管介入诊断技术管理规范》卫办医政发[2012]88号）
（3）《神经血管介入诊断技术管理规范》（卫办医政发[2012]89号）
（4）《心血管疾病介入诊断技术管理规范（2011）年版》（卫办医政发[2011]107号）
2.综合介入诊断技术管理规范与管理流程为了规范医院介入诊断技术临床应用，保障医疗质量和
安全，依据卫生部办公厅对于印发介入诊断技术管理规范的通知，联合医院实质状况，特拟订本方案。
（1）介入诊断医师应知足以下条件：
①获得《医师执业证书》，执业范围为医学影像和放射治疗专业或与展开的综合介入诊断相适应的
临床专业。
②有3年以上综合介入临床诊断工作经验。
③经过省级卫生行政部门认定的综合介入诊断培训基地系统培训并查核合格。
④展开三级以上综合介入诊断手术的医师还应该切合以下要求：
a.有5年以上综合介入临床诊断
工作经验，拥有主治医师以上专业技术职务任职资格。
经卫生部综合介入诊断培训基地系统培训并考
核合格。
b.技师经综合介入诊断培训基地系统培训并查核合格。
经过考试获得卫生部颁发的《DSA大
型医用设备上岗证》。
c.护士经过有关综合介入诊断技术有关专业系统培训并查核合格。
（2）严格恪守综合介入诊断技术操作规范和诊断指南，依据患者病情、可选择的治疗方案、患者
经济蒙受能力等要素综合判断治疗举措，因病施治，合理治疗，严格掌握综合介入诊断技术的适应证。
（3）介下手术室（造影室）①切合放射防备及无菌操作条件。
有菌区、缓冲区及无菌划分界清楚，有独自的换衣洗手地区。
②装备有数字减影功能的血管造影机，装备心电监护。
③具备寄存导管、导丝、造影剂、栓塞剂以及其余物件、药品的寄存柜，有专人负责登记保存。
（4）有经过正规培训、具备综合介入诊断技术临床应用能力的本院任职医师，有经过综合介入诊断有关知识和技术培训的、与展开的综合介入诊断相适应的其余专业技术人员。
（5）展开三级以上综合介入诊断手术，在知足以上基本条件的状况下，还应该切合以下要求：
①有独立的医学影像科（介入放射）或许与展开综合介入诊断工作相适应的临床科室，展开综合
介入诊断工作5年以上，5年内累计达成综合介入诊断手术病例许多于2000例，此中展开三级以上综
合介入诊断手术许多于1000例，综合介入技术水平在当地域处于当先地位。
②有起码2名经过正规培训、具备住级以上综合介入诊断手术临床应用能力的本院任职医师，其
中起码1名拥有副主任医师以上技术职务任职资格。
③具备知足展开三级以上综合介入诊断手术的介下手术室（造影室）、重症监护室、麻醉科和其余
有关科室、设备和技术能力。
a.介下手术室（造影室）。
数字减影血管造影机拥有“路图”功能，影像
质量和放射防备条件优秀；具备医学影像图像管理系统。
具备气管插管和浑身麻醉条件，能够进行心、
肺、脑急救复苏，具备供氧系统、麻醉机、除颤器、吸引器、血氧监测仪等必需的急救设备和药品。
b.重症监护室。
设置切合有关规范要求，达到Ⅲ级干净辅助用房标准，病床许多于6张，每病床净使
用面积许多于15m2；装备多功能监护仪和呼吸机，多功能监护仪能够进行心电图、血压和血氧等项目
监测；能够展开有创颅压监测项目和有创呼吸机治疗；有院内安全转运重症患者的举措和设备；具备
经过专业培训的、有5年以上重症监护工作经验的专职医师和护士一，能够知足三级以上综合血管介
入诊断专业需要。
C.医学影像科。
能够利用多普勒超声诊断设备进行惯例和床旁血管检查，具备计算
机X线断层拍照（CT）或磁共振（MRI），以及医学影像图像传输、储存与管理系统。
三、介入诊断人员岗位职责（对应条款
4.21.2.2
）
4.21.2.2医师、医技和护理人员经介入治疗专业技术培训合格。
【C】1.有各级各种人员岗位职责，
有关人员了解，并能依据。
2.医师、医技和护理人员经介入治疗专业技术培训合格。
3.人员资质切合介
入诊断项目执业要求。
4.拥有与展开的介入诊断项目相适应的其余专业技术人员。
【B】1.主管部门对
人员上岗状况有按期检查，对存在问题有整顿举措。
2.有对有关人员培训后上岗能力的评论，并有相
关资料；【A】连续改良有收效，全部介入诊断人员资质与能力切合上岗要求。
（一）培训目的
经过专业的准人资格与职责的培训，明确介入科各级医务人员应尽的权益与义务，促使介入科加
强自我管理，规范介入诊断行为，保障介入诊断质量与安全。
（二）培训对象
介入诊断有关科室医师、护士、技师。
（三）培训内容
介入诊断有关人员岗位职责（略，见表
4-60）。
表4-60介入诊断有关人员岗位职责培训计划表
培训时间培训内容主讲人培训对象
主任岗位职责；副主任岗位职责；住院总医师岗位职责；技师组长介入诊断科
岗位职责；护师组长岗位职责、主任医师岗位职责；副主任医师岗有关人员
位职责；主治医师岗位职责；医师岗位职责；主任技师岗位职责；
副主任技师岗位职责；主管技师岗位职责；技师岗位职责，副主任
护师岗位职责；主管护师岗位职责；护师岗位职责
四、介入诊断医师资质受权管理（对应条款）
4.21.3.1有介入诊断医师资质的受权管理。
【C】1.有对实行介入诊断医师资质受权管理制度与流
程，有关人员了解，并执行。
2.在实行介入诊断前，一定经2名以上拥有介入诊断资格的医师决定（其
中起码1名为副主任医师），并有记录。
【B】1.受权管理落实到每一位医师，能力评论有记录。
2.主管
部门对执行状况有检查，对存在问题有改良举措。
【A】连续改良有收效，受权管理落实到位，依据评
价结果动向管理，有关资料完好。
（一）培训目的
增强介入诊断医师资质受权管理，规范技术操作权限，受权管理落实到位，保障介入诊断质量与安全。
（二）培训对象
介入诊断有关科室医师、医务处管理人员。
（三）培训内容
医疗机构手术分级管理方法（试行）；介入诊断医师资质受权制度。
1.《医疗机构手术分级管理方法（试行）》（卫办医政发〔2012〕94号）。
2.介入诊断颤金质受权制度
（1）血管疾病介入诊断医师
①资质要求：
a.获得《医师资格证书》《医师执业证书》，执业范围为内科专业或许外科专业。
b.
有5年以上心血管疾病临床诊断工作经验，拥有主治医师以上专业技术职务任职资格。
c.经过卫生部
认定的心血管疾病介入诊断技术培训基地系统培训并查核合格。
d.经2名以上具居心血管疾病介入诊
疗技术资质且拥有主任医师专业技术职务任职资格的医师介绍，此中起码1名为外院医师。
e.专业护
士及其余技术人员经过心血管疾病介入诊断技术有关专业系统培训并查核合格。
②培训：
拟从事心血管疾病介入诊断的医师应该接受起码1年的系统培训。
a.培训基地由卫生部
认定，且具备有关条件。
b.心血管疾病介入诊断医师培训要求。
在上司医师指导下，独立达成规定数
量的诊断性心导管检查、心血管造影病例和心血管疾病介入治疗病例，并经查核合格。
拟从事冠芥蒂
介入治疗的医师，在上司医师指导下，独立达成许多于50例冠状动脉造影病例和许多于25例冠芥蒂
介入治疗病例，并经查核合格。
拟从事导管融化治疗的医师，在上司医师指导下，独立达成许多于20
例导管融化治疗病例，并经查核合格。
拟从事起搏器治疗的医师，在上司医师指导下，独立达成许多
于10例起搏器治疗病例，并经查核合格。
拟从预先本性心脏病介入治疗的医师，在上司医师指导下，
独立达成许多于25例诊断性心导管检查、心血管造影病例和15例先本性心脏病介入治疗病例，并经
查核合格。
c.在上司医师指导下，参加对心血管疾病介入诊断患者的全过程管理，包含术前评论、诊断
性检查结果解说、与其余学科共同会诊、心血管疾病介入诊断操作、介入诊断操作过程记录、围术期
办理、重症监护治疗和手术后随访等。
d.在境外接受心血管疾病介入诊断系统培训1年以上、达成规
定病例数的医师，有培训机构的培训证明，并经考试、查核合格的，能够认定为达到规定的培训要求。
（2）综合介入诊断医师
①资质要求：
a.获得《医师执业证书》，执业范围为医学影像和放射治疗专业或与展开的综合介入
诊断相适应的临床专业。
b.有3年以上综合介入临床诊断工作经验。
c.经过省级以上卫生行政部门认定
的综合介入诊断培训基地系统培训并查核合格。
d.展开三级以上综合介入诊断手术的医师还应该切合
以下要求：
有5年以上综合介入临床诊断工作经验，拥有主治医师以上专业技术职务任职资格。
②培训：
a.经卫生部综合介入诊断培训基地系统培训并查核合格。
b二专业护士及其余技术人员经
过有关综合介入诊断技术有关专业系统培训并查核合格。
c.拟从事综合介入诊断的医师应该接受许多于
6个月的系统培训。
拟从事三级以上综合介入诊断的医师应该接受许多于12个月的系统培训。
（3）介入诊断医师资质受权流程：
申请者向所在科室提出版面申请，填写“介入诊断资质受权申报表”，由科室医疗质量管理小组对其进行查核，做出综合评论，报医务处审查，经医疗技术管理委员会评审，主管副院长审批。
（4）受权与再受权：
医师经过培训并查核合格获得相应的资质证书，拥有独立进行该介下手术能力时，可向科室和医院提出该介下手术权限的申请，科室和医院将依据实质状况做出能力评论和能否
受权的决定，详细程序以下：
①医师在卫生部认定的机构中培训后，且查核合格获得相应的资质证书，
拥有独立进行有关黛质介下手术能力后，个人提交申请，经科室医疗质量与安全管理小组议论后议论
建议上报医务处；②医务处组织医院医疗质量与安全管理委员会进行议论审查，给出技术能力评论，
合格者赐予有关级别介下手术的受权。
③依据工作状况每年集中实行一次评论与再受权。
五、介入诊断室消毒隔绝（对应条款）
有消毒隔绝制度。
【C】1.介下手术室（导管室）应归入全院感染管理和监测范围。
2.按
照有关规定，对介下手术室（导管室）实行按期监测并有记录。
3.对有关人员有培训与教育。
4.有关人员对本部门、本岗位消毒隔绝制度了解，并执行。
【B】院科依据制度和流程要求检查落真相况，对存
在问题与缺点有整顿举措。
【A】连续改良有收效，环境、设备及人员操作等达到院内感染管理规定。
（一）培训目的
经过培训使介下手术有关人员熟习和依据介下手术规章制度、法律法例，保障介入诊断质量与安
全。
（二）培训对象
介入诊断有关科室医师、护士、技师。
（三}培训内容
介入科消毒隔绝有关法例与规范；介下手术室消毒隔绝制度。
1.介入科消毒隔绝有关法例与规范
（1）《消毒管理方法）（卫生部令第27号;2001年12月29日部务会经过，2002年7月1日起实行）
（2）GB/T27949-2011医疗器材消毒剂卫生要求
（3）GB15982-2012医院消毒卫生标准
（4）GB28235-2011紫外线空气消毒器安全与卫生标准
（5）WS/T368-2012医院空气净化管理规范
2.介下手术室浦毒隔绝制度
（1）一定分清非无菌区、相对无菌区、无菌区。
（2）手术间分清无菌间、有菌间。
如手术间有限，应先做无菌手术。
再做污染手术。
（3）对感染和特异性感染等手术，所用的器材、敷料等用物要有严格消毒办理举措。
不得与其余敷料混淆，并有标记。
手术后手术间地面和空气严实消毒。
（4）介下手术室洗手、护士铺台、刷手、穿隔绝衣、戴手套和手术配合均应切合无菌操作要求。
（5）护士进行各样治疗注射、拿放无菌物件。
应切合无菌操作要求。
（6）各样无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责按期消毒或改换，尽量减少用浸泡消毒的器材，剪刀等应高压蒸汽消毒。
（7）工作人员熟习各样消毒液的浓度及使用方法，可依据其效能按期检测。
（8）常常启盖的无菌盒，每周重复消毒灭菌，固定的敷料包、器材包，过期应从头灭菌。
每个月对各项灭菌项目进行细菌监测，每个月对工作人员做细菌培育，并做好记录。
（9）用紫外线杀菌灯消毒时，应有时数登记和紫外线强度监测并登记。
（10）手术室应有按期洁净卫生制度，每天、每周、每个月定人、定
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