四大穿刺及问答.docx

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四大穿刺及问答

骨髓穿刺术

考官提问：

如做骨髓培养时需抽吸骨髓液多少毫升？

骨髓涂片时抽吸量多少为宜？

考生回答：

首先应抽吸0.1～0.2ml用作制备骨髓涂片；若需作骨髓细菌培养或造血干细胞培养，应在制备骨髓涂片后再抽吸1～2ml骨髓液送检。

考官提问：

骨髓穿刺术的适应症有哪些？

考生回答：

1.各种血液病的诊断、鉴别诊断及治疗随访。

2.不明原因的红细胞、白细胞、血小板数量增多或减少及形态学异常。

3.不明原因发热的诊断与鉴别诊断，可作骨髓培养，骨髓涂片找寄生虫等。

考官提问：

骨髓穿刺时应注意哪些事项？

考生回答：

1、术前应做出凝血时间检查，有出血倾向患者操作时应特别注意，对血友病患者禁止做骨髓穿刺。

　　2、注射器与穿刺针必须干燥，以免发生溶血。

　　3、穿刺针头进入骨质后避免摆动过大，以免折断；胸骨穿刺不可用力过猛，以防穿透内侧骨板。

　　4、抽吸液量如做细胞形态学检查不宜过多，过多会使骨髓液稀释，影响有核细胞增生度判断、细胞计数及分类结果。

　　5、骨髓液取出后应立即涂片，否则会很快发生凝固，使涂片失败。

考官提问：

骨髓穿刺术最常用的穿刺部位是什么？

考生回答：

①髂前上棘穿刺点，位于髂前上棘后1～2cm的髂嵴上。

②髂后上棘穿刺点，位于骶椎两则，臀部上方突出的部位；③胸骨穿刺点，胸骨柄或胸骨体相当于第1、2肋间隙的位置，胸骨较薄（约1.0cm左右），其后方为心房和大血管，严防穿通胸骨发生意外，但由于胸骨骨髓液含量丰富，当其他部位穿刺失败时，仍需做胸骨穿刺；④腰椎棘突穿刺点，位于腰椎棘突突出处。

考官提问：

骨髓穿刺成功的标志有哪些？

考生回答：

①抽吸时有短暂的痛感；②骨髓液中可见淡黄色骨髓小粒或脂肪滴；③涂片检查有骨髓特有细胞，如巨核细胞，网状细胞，浆细胞等；④作分类计数时，骨髓片中杆状核与分叶核之比大于血涂片。

考官提问：

血小板减少的患者可以做骨髓穿刺吗？

考生回答：

可以，因为引起血小板减少的疾病有再障、急性白血病、ITP等，必须通过骨髓细胞学检查才能确诊。

对于血小板极少且临床存在活动性出血的患者，可先输注血小板后再实施，以减少穿刺部位的出血；穿刺后应按压穿刺点皮肤5～10分钟以上。

考官提问：

穿刺针固定后未能抽得骨髓液，你考虑有哪些原因？

考生回答：

若未能抽取骨髓液，则可能是针腔被组织块堵塞或“干抽”。

此时应重新插上针芯，稍加旋转穿刺针或再刺入少许。

拔出针芯，如果针芯带有血迹，再次抽取即可取得红色骨髓液。

考官提问：

试述经髂骨行骨髓穿刺术的操作要点？

考生回答：

患者体位：

胸骨和髂前上棘为穿刺点时，病人取仰卧位；棘突为穿刺点时病人取坐位或侧卧位；髂后上棘为穿刺点时病人取侧卧位。

术者带无菌手套，常规消毒局部皮肤，盖无菌洞巾，用2%利多卡因作局部皮肤、皮下及骨膜麻醉。

将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度位置上（胸骨穿刺约1.0cm。

髂骨穿刺约1.5cm）。

术后左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持针向骨面垂直刺入（胸骨穿刺时，应保持针体与胸骨成30°～40°角）。

针尖接触骨质后，左右旋转针体，缓慢钻刺，当感到阻力消失、穿刺针在骨内固定时，表示针尖已进入髓腔。

拔出针芯，放在无菌盘内，接上10ml或20ml无菌干燥注射器，用适当力量抽吸适量骨髓液送检（首先应抽吸0.1～0.2ml用作制备骨髓涂片；若需作骨髓细菌培养或造血干细胞培养，应在制备骨髓涂片后再抽吸1～2ml骨髓液送检）。

抽取的骨髓液滴在载玻片上，迅速作有核细胞计数并涂片数张备用。

若未能抽出骨髓液，应再插入针芯，稍加旋转针体，或再钻入少许或退出少许，拔出针芯，再行抽吸。

若仍抽不出骨髓液，则应考虑更换部位穿刺或作骨髓活组织检查术。

抽吸完毕，插入针芯。

左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针一起拔出，随即将纱布盖住针孔，并按压数分钟，再用胶布将纱布加压固定。

考官提醒：

1.     骨髓穿刺术的用物准备、患者的体位也是考核得分的内容，要掌握。

2.     几个常用穿刺点部位务必掌握。

3.     一次骨髓穿刺结果无异常发现不能排除血液系统疾病的可能。

因为某些疾病骨髓的病理变化呈局灶性改变，一次骨髓穿刺只能反映穿刺部位的骨髓功能或病理状况，而不能反映骨髓的全面状况，需要多次多部位的穿刺检查，才能作出比较正确的诊断，如慢性型再生障碍性贫血.此外，恶性组织细胞病，骨髓瘤，骨髓转移癌等疾病的骨髓病灶也常呈局灶性，有时也需多部位骨髓穿刺才能得到确诊。

 胸膜腔穿刺术考官提问

考官提问

胸膜腔穿刺术的临床意义？

考生回答：

常用于查明胸腔积液性质、抽液减压或通过穿刺给药等。

考官提问

胸腔积液在影像学上有何特点？

考生回答：

1.当胸腔积液量达0.3-0.5L时，胸部X线检查显示肋膈角变钝。

2.随着胸腔积液增多，肋膈角消失，显示一凹面向上，外侧高内侧低的弧形积液影。

3.大量胸腔积液时，整个患侧胸部呈致密影，纵膈和气管被推向健侧。

局限包裹性积液可发生于胸腔任何部位。

肺底积液时显示一侧膈肌明显升高或胃底气泡影与肺下缘之间明显加宽。

在胸部X线片与胸腔积液量判断：

胸腔积液在第4前肋间以下称为少量胸腔积液；第4前肋与第2肋之间属于中等量胸腔积液；积液位于第2前肋以上为大量胸腔积液。

考官提问

抽气和抽液进针时有何不同？

考生回答：

穿刺进针点可行超声波定位，或选在胸部叩诊实音最明显部位进行。

胸液较多时一般常取肩胛线或腋后线第7～8肋间，有时也选腋中线第6～7肋间或腋前线第5肋间隙为穿刺点；气胸病人选择锁骨中线第二肋间或腋中线第4～5肋间。

考官提问

穿刺进针点为什么从肋骨上缘进入？

考生回答：

因为肋骨下缘有神经血管，肋骨上缘进针可避免损伤。

考官提问

当连续抽气达4000毫升仍抽不尽时应如何处理？

考生回答：

考虑肺不张并呈交通性气胸，需改用其他方法如闭合性引流排气或负压引流排气术进行治疗。

考官提醒：

胸膜腔穿刺术的禁忌症和适应症一定要记住，如果出题，此处为考官提问的必得分。

对于引起气胸和胸腔积液的疾病作为了解，考试时可能会问到。

例题：

患者，男性，18岁，经体检及X线透视诊断为右侧胸膜腔积液，现需作诊断性胸膜腔穿刺术（在医学模拟人上操作）

考官提问：

　　1.请描述胸穿时患者体位？

（2分）

　　考生回答：

模拟人取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。

不能起床者可取半坐卧位，患侧前臂上举双手抱于枕部。

　　2.请描述穿刺点的选择？

（3分）

　　考生回答：

穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位，一般常取肩胛线或腋后线第7—8肋间；有时也选腋中线第6—7肋间或由超声波定位确定。

　　3.请描述消毒、铺巾、局麻、无菌操作过程？

（8分）

　　考生回答：

常规消毒皮肤范围，以穿刺点为中心消毒直径约15厘米（1分）

　　戴无菌手套：

打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套，5指插入戴好。

已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套（5分）。

　　覆盖消毒洞巾。

抽取2%利多卡因。

5毫升在穿刺点的下一肋骨上缘模拟自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉（2分）

　　4.请描述模拟穿刺操作的过程？

（5分）

　　考生回答：

穿刺前先测量血压（1分）

　　考生以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处刺，“转动三通活拴进行抽液。

首次抽液不超过600毫升，以后每次不超过1000毫升（1分）。

　　助手用止血钳协助固定穿刺针：

以防刺入过深损伤肺组织。

　　5.请描述术后处理内容？

（1分）。

　　考生回答：

术后再监测血压。

严密观察；当可能发生胸部压迫、气胸，或昏厥等症状须立即诊治。

　　6.提问：

穿刺进针点为什么从肋骨上缘进入（1分）。

　　考生回答：

因为肋骨下缘有神经血管，肋骨上缘进针可避免损伤。

腹腔穿刺术考官提问

考官提问：

行腹腔穿刺术时可选用的体位有哪几种？

考生回答：

患者坐在靠背椅上，衰弱者可取其他适当体位如半卧位、平卧位或侧卧位。

考官提问：

放腹水的病人，有哪些注意事项？

考生回答：

放液不宜过快、过多，肝硬化患者一次放液一般不超过3000ml，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱；但在维持大量输入白蛋白基础上，也可大量放液。

考官提问：

简述腹腔穿刺术的操作要点？

考生回答：

操作步骤

（1）穿刺部位常规消毒，术者带无菌手套，铺洞巾，用0.5％利多卡因逐层麻醉至腹膜壁层，当针尖有落空感并回抽有腹水时拔出针头。

（2）检查腹腔穿刺针是否通畅，连接乳胶管，以血管钳夹紧，从穿刺点进针，有落空感时即达腹腔（一般仅1.5～2.0cm），放开血管钳腹水即可流出。

若系诊断性穿刺，抽出少量腹水作检查之用即可拔出；若为治疗放液，一般最多不超过3000-6000ml，放液速度不可过快。

（3）放液完毕，拔出针头，覆盖无菌纱布，测腹围，若穿刺孔有腹液渗出，可涂火棉胶封闭创口，然后用多头腹带包扎。

考官提问：

腹腔穿刺术的常用穿刺点有哪些？

考生回答：

患者可坐在靠背椅上，衰弱者可取其他适当体位如半卧位、平卧位或侧卧位。

选择适宜的穿刺点：

①左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉；脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处，此处无重要器官且易愈合；②侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线相交处，此处常用于诊断性穿刺；④少量积液，尤其有包裹性分隔时，须在B超指导下定位穿刺。

考官提醒：

有肝性脑病、包虫病、卵巢囊肿者，禁忌穿刺。

术中密切观察患者状态，有反应时，停止操作，并作适当处理。

腹水流出不畅，可将穿刺针稍作移位或变换体位。

 腰椎穿刺术考官提问

考官提问：

腰椎穿刺术的穿刺部位有哪些？

考生回答：

以髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点，一般取第3～4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。

考官提问：

测压前，病人的体位？

考生回答：

测压前病人头部应与身体呈一直线，全身放松，均匀呼吸，头颈部及腰部不应过度弯曲，以免压迫颈静脉和腹腔静脉，使颅内压呈假象升高。

考官提问：

腰椎穿刺术后处理有哪些？

考生回答：

术后患者去枕府卧（如有困难则平卧）4～6小时，以免引起术后低颅压头痛。

考官提问：

测压时若脑脊液上升过快如何处理？

考生回答：

可用手指压住测压管末端，使液柱缓慢上升。

如拔出针芯时，见脑脊液喷出，提示压力很高，则不应继续测压，并立即快速静脉滴注20％甘露醇250ml～500ml。

考官提问：

如放出血性脑脊液，如何鉴别？

考生回答：

如放出脑脊液含有血色，应鉴别是穿刺损伤出血还是蛛网膜下腔出血，前者在脑脊液流出过程中血色逐渐变淡，脑脊液离心后清亮不黄，后者脑脊液与血均匀一致。

考官提醒；

1．严格掌握禁忌证，凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视头水肿或有脑疝者，禁忌穿刺。

凡患者处于休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者均禁忌穿刺。

2．做局部麻醉药皮内试验。

3．穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并做相应处理。

4.鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量置换性注入药液。

【例题】患者男性，15岁，疑诊为乙型脑炎，现需作脑脊液检查，请你施行腰椎穿刺术（在医学模拟人上操作）

考官提问：

请描述患者的体位、姿势？

（2分）；

考生回答：

模拟人侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由助手在考生对面一手挽住模拟人头部，另手挽双下肢腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。

考官提问：

请描述如何选择穿刺点？

（1分）；

考生回答：

以髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点在皮肤上作一标记，此处，相当于第3～4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。

考官提问：

请描述常规消毒皮肤的范围？

（1分）；

考生回答：

常规消毒皮肤范围，以穿刺点为中心消毒直经约15厘米。

考官提问：

请描述穿手术衣、戴无菌手套的操作？

（8分）；

考生回答：

穿手术衣：

双手提起衣领两端，抖开全衣，两手臂同时伸入袖筒；提出腰带双手交叉向对侧后，让他人系结。

（3分）

戴无菌手套：

打开手套包，取出手套，取出手套。

左手捏住手套反折处。

右手对准手套5指插入戴好。

（2分）

已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把返折部翻至手术衣袖口上。

（3分）

考官提问：

请描述麻醉、穿刺操作过程？

（6分）；

考生回答：

穿刺前先测量血压。

（1分）

盖洞巾，用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。

（1分）

穿剌正确：

术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，针尖稍斜向头部（考生口述：

成人进针深度约4～6cm，儿童约2～4cm。

当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失落空感。

此时可将针芯慢慢抽出，防止脑脊液流出过快造成脑疝）。

（2分）

考生口述并模拟操作：

测压与抽放液，放液前先接上测压管测量压力。

正常侧卧位脑脊液压力为70～180毫米水柱或40～50滴/分。

撤去测压管，收集脑脊液2～5ml送检。

如需作培养时，应用无菌操作法留标本。

（2分）

考官提问：

术后处理（2分）

考生回答：

完成采集脑脊液后将针芯插入，一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。

再次测血压，去枕平仰卧4～6小时。