金属冶炼建设项目安全设施.docx

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金属冶炼建设项目安全设施

一、金属冶炼建设项目安全设施

设计审查申请书

　　　　项目名称　XXXX设施设计审查　　　　　　

申请单位　XX公司　　　　　　　　　　

经办人　　　张三　　　　　　　　　　

联系电话　　　150XXXXXX　　　　　　　　

填写日期　　　　XX年XX月XX日　　　　

山西省安全生产监督管理局制

申请单位

名称

XXXXXX公司

地址

吕梁市XXXXXX

邮政编码

XXXXX

电子邮箱

XXXX

经济类型

XXX

联系电话

150XXXX

传真电话

0358-XXXX

法定代表人

李XX

安全生产负责人

赵XXX

所在单位意见：

主要负责人：

（签字）　　　　　　　　　　（加盖公章处）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

建设项目所在单位

名称

XXXXXX公司

地址

吕梁市XXXXX

邮政编码

XXXXX

电子邮箱

XXXXX

经济类型

XXXX

联系电话

XXXX

传真

0358-XXXX

主要负责人

XXXX

安全生产负责人

XXXX

建设单位意见：

主要负责人：

（签字）　　　　　　　　　　（加盖公章处）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　　日

建设项目安全预评价单位

单位名称

XXXX

联系电话

XXX

通讯地址

XXX

邮政编码

XXX

法定代表人

XXX

项目负责人

XXX

建设项目安全设施设计单位

单位名称

XXX

联系电话

XXX

通讯地址

XXX

邮政编码

XXX

资质等级

X级

资质证书编号

XXXX

法定代表人

XX

项目负责人

XXX

建设项目基本概况（项目性质、规模等）：

项目类型

新\改\扩建项目安全设施设计审查

建设地址

吕梁市XXXXX

总投资

XX万元

安全投资

概算

XX万元

工艺流程简介（含重大危险源情况）：

建设项目主要装置、设施简介：

建设项目生产、储存区周边状况：

申请文件、材料清单（在“□”中用“√”勾选）：

√□建设项目安全设施设计审查申请文件；

√□设计单位的设计资质证明文件；

√□建设项目安全设施设计；

√□建设项目安全预评价报告及相关文件资料；

√□建设项目审批、核准或者备案的文件复制件（查验原件）；

金属冶炼建设项目安全设施设计审查

申请书填写说明

一、本申请书可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号字文本，但“负责人签字”必须由负责人本人用钢笔、签字笔签署姓名。

二、本申请书“申请单位”是指《建设项目安全设施“三同时”监督管理办法》（国家安全监管总局令第36号）规定的建设单位，“建设项目所在单位”是指“申请单位”依法设立的分支机构。

三、本申请书封面中，“项目名称”栏，填写需要政府或者投资主管部门审批（核准、备案）的建设项目名称；“申请单位”栏，填写申请单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称。

四、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏目中的“名称”和“地址”，分别填写申请单位和建设项目所在单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称和企业住所。

未设立分支机构的申请单位，仅填写“申请单位”栏的内容。

五、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏中的“经济类型”，依照国家统计局、国家工商总局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔2011〕86号），填写企业登记注册类型。

六、本申请书“建设项目安全预评价单位”栏，“单位名称”和“通讯地址”栏，分别填写承担该建设项目安全预评价的单位“企业法人营业执照”上的企业名称和住所；“资质等级”和“资质证书编号”栏，分别填写承担该建设项目安全预评价的单位取得的“安全评价资质证书”上的级别和编号。

七、本申请书“建设项目安全设施设计单位”栏，“单位名称”和“通讯地址”栏，分别填写承担该建设项目安全设施设计单位“企业法人营业执照”上的企业名称和住所。

八、本申请书“项目类型”栏，按照下列分类进行多单选择性填写：

（一）新建金属冶炼生产项目；

（二）改建金属冶炼生产项目；

（三）扩建金属冶炼生产项目。

九、本申请书“建设地址”栏，填写建设项目所在地行政区划中的详细地址。

十、本申请书“总投资”和“安全投资概算”栏，分别填写建设项目估算的总投资金额和安全设施投资概算金额。

十一、本申请书“建设项目生产、储存区周边状况”栏，不在现有企业生产区或者储存区内的建设项目，仅填写外部情况；在现有企业生产区或者储存区进行改、扩建的建设项目，还需填写建设项目周边现有生产、储存装置状况。

十二、本申请书设置的栏目尺寸，不能满足填写内容的需要时，可自行设置栏目尺寸，但不能改变表格外边距的尺寸；本申请书设置的栏目中表格数量不能满足填写内容的需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本申请书的表格一致；申请单位在填写申请书时，申请书封面不编制页码，其他页编制申请书的自然页码。

二、职业卫生技术服务机构丙级资质认定

1、职业卫生技术服务机构资质

申请表

（初领）

申请单位：

XXXX公司（公章）

法定代表人：

李XX

填表日期：

XX年XX月XX日

填写说明

1．本申请表由申请职业卫生技术服务机构资质的机构填写后报安全生产监督管理部门。

2．文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字）。

3．单位名称、注册地址等项目要填写全称，勿用简称。

4．“单位性质”一栏填写国有、集体、私营、中外合资、中外合作、外商独资。

5．“申请资质等级”一栏填写““丙级”

申请单位名称

XXX公司

注册地址

吕梁市XXX

单位性质

XXX

法定代表人

XXX

成立日期

X年XX月XX日

注册资金

XX 万元

固定资产

XX万元

联系人

XXX 

职务

 XX

联系电话

 XXX

传真

 0358XXX

通迅地址

XXX

邮政编码

XXX

申请资质等级

X级

申请技术服务业务范围

ZZZ

申请材料

1.法定代表人签署的《职业卫生技术服务机构初领申请表》

2.法人资格证明（供核验）或提供统一社会信用代码或者名称预先核准通知书（供核验）

3.注册资金和固定资产的验资证明

4.工作场所产权证明或者租赁合同

5.专职技术人员、专职技术负责人、质量控制负责人的名单及其技术职称证书、工作经历证明

6.职业卫生技术服务现行质量管理手册、程序文件、作业指导书的封面和目录

7.拟开展的职业卫生技术服务项目及资质等级

8.职业病危害因素检测能力对比表、计量认证证书级证书附表、仪器设备清单、工作场所平面布局图、实验室间比对和盲样考核情况

申请单位法定代表人：

（签字）

年月日

申请单位：

（公章）

年月日

申请材料说明

1.凡要求提交材料为复印件的，均应当在复印件上写明“与原件一致”，并加盖单位公章；资质申请表和提交材料均应当使用A4规格纸张印制，并按照先后顺序装订成册。

2.申请单位简介

内容包括申请单位的设立时间、机构类型、注册资本、组织结构、人员概况（人员总数、职称情况、学历情况）、工作场所概况（办公面积、实验室面积、档案室面积等）、主要业务内容等。

3.法人资格证明材料（复印件）

申请单位应当提交“企业法人营业执照（或事业单位法人证书）”、“组织机构代码证”、“税务登记证”，或者名称预先核准通知书的复印件。

4．注册资金和固定资产的验资证明（复印件）

申请单位应当提交注册资金和固定资产的验资证明。

5．工作场所产权证明或者租赁合同

申请单位应当提交工作场所产权证明或者租赁合同的复印件。

6．专业技术人员材料

（1）专职技术人员名单，包括姓名、性别、出生年月、学历、所学专业、职务/职称、岗位、工作年限、培训合格证书编号等，见下表：

序号

姓名

性别

出生年月

学历

所学专业

职务/职称

岗位

工作年限

培训合格证书编号

注：

“岗位”包括：

检测技术负责人、评价技术负责人、质量控制负责人、评价、检测、质量控制、卫生工程人员等；“工作年限”指从事本专业或本岗位的时间。

（2）技术负责人、质量控制负责人的技术职称证书、工作经历证明；

（3）专业技术人员的培训合格证书（复印件）

7．职业卫生技术服务质量管理体系文件

申请单位应当提交现行职业卫生技术服务质量（管理）手册、程序文件、作业指导书的封面和目录。

8．拟开展的职业卫生技术服务项目及资质等级

在《职业卫生技术服务机构资质申请表》中相应栏目中填写。

9．证明具有相应业务能力的文件、资料

指有关实验室资质和业务能力的证明文件：

（1）丙级资质要求的职业病危害因素检测能力对比表；

（2）计量认证证书及证书附表（复印件）；

（3）近年参加实验室室间比对和盲样考核的情况及结果汇总表；

（4）相关仪器设备清单，仪器设备信息见下表：

序号

仪器设备名称

型号

生产厂家

购买

日期

精密度或不确定度

用途

数量

最近检定日期

检定

周期

状态

（5）工作场所平面布局图，包括评价、检测、档案室等所需的工作场所的布局和面积说明。

2、职业卫生技术服务

机构资质

申请表

（延期）

申请单位：

XXXX公司（公章）

法定代表人：

李XX

填表日期：

XX年XX月XX日

填写说明

1．本申请表由申请职业卫生技术服务机构资质的机构填写后报安全生产监督管理部门。

2．文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字）。

3．单位名称、注册地址等项目要填写全称，勿用简称。

4．“单位性质”一栏填写国有、集体、私营、中外合资、中外合作、外商独资。

5．“申请资质等级”一栏填写““乙级”

申请单位名称

 XXXXX公司

注册地址

吕梁市XXX

单位性质

XXXX

法定代表人

XXX

成立日期

X年X月X日

注册资金

XX 万元

固定资产

XX万元

联系人

 XX

职务

XX 

联系电话

 XX

传真

 0358-XXX

通迅地址

XX

邮政编码

XX

申请资质等级

X级

申请技术服务业务范围

XXX

申请材料

1.法定代表人签署的《职业卫生技术服务机构延续申请表》

2.营业执照或事业单位法人证书（供核验）

3.工作场所产权证明或者租赁合同

4.《职业卫生技术服务机构资质证书》正、副本影印件

5.专职技术人员名单及劳动关系证明、技术负责人和质量控制负责人的名单及其技术职称证书和工作经历

6.职业卫生技术服务现行质量管理手册、程序文件、作业指导书的封面和目录

7.职业病危害因素检测能力对比表，计量认证证书级证书附表、仪器设备清单及对比表、工作场所平面布局图、业务范围能力汇总表

8.职业卫生技术服务机构总结报告

9.职业卫生技术服务机构证照正本和副本（归档）

申请单位法定代表人：

（签字）

年月日

申请单位：

（公章）

年月日

申请材料说明

1.凡要求提交材料为复印件的，均应当在复印件上写明“与原件一致”，并加盖单位公章；资质申请表和提交材料均应当使用A4规格纸张印制，并按照先后顺序装订成册。

2.申请单位简介

内容包括申请单位的设立时间、机构类型、注册资本、组织结构、人员概况（人员总数、职称情况、学历情况）、工作场所概况（办公面积、实验室面积、档案室面积等）、主要业务内容等。

3.法人资格证明材料（复印件）

申请单位应当提交“企业法人营业执照（或事业单位法人证书）”、“组织机构代码证”、“税务登记证”，或者名称预先核准通知书的复印件。

4．注册资金和固定资产的验资证明（复印件）

申请单位应当提交注册资金和固定资产的验资证明。

5．工作场所产权证明或者租赁合同

申请单位应当提交工作场所产权证明或者租赁合同的复印件。

6．专业技术人员材料

（1）专职技术人员名单，包括姓名、性别、出生年月、学历、所学专业、职务/职称、岗位、工作年限、培训合格证书编号等，见下表：

序号

姓名

性别

出生年月

学历

所学专业

职务/职称

岗位

工作年限

培训合格证书编号

注：

“岗位”包括：

检测技术负责人、评价技术负责人、质量控制负责人、评价、检测、质量控制、卫生工程人员等；“工作年限”指从事本专业或本岗位的时间。

（2）技术负责人、质量控制负责人的技术职称证书、工作经历证明；

（3）专业技术人员的培训合格证书（复印件）

7．职业卫生技术服务质量管理体系文件

申请单位应当提交现行职业卫生技术服务质量（管理）手册、程序文件、作业指导书的封面和目录。

8．拟开展的职业卫生技术服务项目及资质等级

在《职业卫生技术服务机构资质申请表》中相应栏目中填写。

9．证明具有相应业务能力的文件、资料

指有关实验室资质和业务能力的证明文件：

（1）乙级资质要求的职业病危害因素检测能力对比表；

（2）计量认证证书及证书附表（复印件）；

（3）近年参加实验室室间比对和盲样考核的情况及结果汇总表；

（4）相关仪器设备清单，仪器设备信息见下表：

序号

仪器设备名称

型号

生产厂家

购买

日期

精密度或不确定度

用途

数量

最近检定日期

检定

周期

状态

（5）工作场所平面布局图，包括评价、检测、档案室等所需的工作场所的布局和面积说明。

3、职业卫生技术服务机构

资质申请表

（变更）

申请单位：

XXXX公司（公章）

法定代表人：

李XX

填表日期：

XX年XX月XX日

填写说明

1．本申请表由申请职业卫生技术服务机构资质的机构填写后报安全生产监督管理部门。

2．文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字）。

3．单位名称、注册地址等项目要填写全称，勿用简称。

4．“单位性质”一栏填写国有、集体、私营、中外合资、中外合作、外商独资。

5．“申请资质等级”一栏填写““乙级”

申请单位名称

 XXXX公司

注册地址

XXX

单位性质

XXX

法定代表人

XXX

成立日期

X年X月X日

注册资金

XX 万元

固定资产

XX万元

联系人

XX 

职务

XX 

联系电话

 XX

传真

0358- XX

通迅地址

XX

邮政编码

XX

申请资质等级

X级

申请技术服务业务范围

XXXX

申请材料

1.法定代表人签署的《职业卫生技术服务机构变更申请表》

2.变更后营业执照或事业单位法人证书（供核验）

3.变更后的计量认证证书

4.职业卫生技术服务机构证照正本和副本（归档）

申请单位法定代表人：

（签字）

年月日

申请单位：

（公章）

年月日

三、非煤矿矿山建设项目安全设施设计审查申请书

　　　　项目名称　　　XXXX项目安全设施设计审查　　

申请单位　　　　XXXX公司　　　　　　　

经办人　　　　　　XXXX　　　　　　　　　

联系电话　　　　　　　XXXX　　　　　　　　

填写日期　　　　　　　XX年XX月XX日　　　

山西省安全生产监督管理局制

申请单位

名称

XXX公司

地址

XX

邮政编码

XX

电子邮箱

XX

经济类型

XX

联系电话

XX

传真电话

XX

法定代表人

XX

安全生产负责人

XX

申请单位意见：

主要负责人：

（签字）　　　　　　　　　　（加盖公章处）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

建设项目所在单位

名称

XXX公司

地址

XXX

邮政编码

XX

电子邮箱

XX

经济类型

XX

联系电话

XX

传真

XX

主要负责人

XX

安全生产负责人

XX

建设单位意见：

主要负责人：

（签字）　　　　　　　　　　（加盖公章处）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　　日

建设项目安全评价单位

单位名称

XXXX公司

联系电话

XX

通讯地址

XX

邮政编码

XX

法定代表人

XX

项目负责人

XX

建设项目安全设施设计单位

单位名称

XX

联系电话

XX

通讯地址

XX

邮政编码

XX

资质等级

X级

资质证书编号

XX

法定代表人

XX

项目负责人

XX

建设项目基本概况（项目性质、规模等）：

项目类型

新\改\扩建项目安全设施设计审查

建设地址

XXX

总投资

XX万元

安全投资

概算

XX万元

工艺流程简介（含重大危险源情况）：

建设项目主要装置、设施简介：

建设项目生产、储存区周边状况：

申请文件、材料清单（在“□”中用“√”勾选）：

□√建设项目安全设施设计审查申请文件；

□√设计单位的设计资质证明文件；

□√建设项目安全设施设计；

□√建设项目安全预评价报告及相关文件资料；

□√建设项目审批、核准或者备案的文件复制件（查验原件）；

非煤矿矿山建设项目安全设施设计审查

申请书填写说明

一、本申请书可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号字文本，但“负责人签字”必须由负责人本人用钢笔、签字笔签署姓名。

二、本申请书“申请单位”是指《建设项目安全设施“三同时”监督管理办法》（国家安全监管总局令第36号）规定的建设单位，“建设项目所在单位”是指“申请单位”依法设立的分支机构。

三、本申请书封面中，“项目名称”栏，填写需要政府或者投资主管部门审批（核准、备案）的建设项目名称；“申请单位”栏，填写申请单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称。

四、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏目中的“名称”和“地址”，分别填写申请单位和建设项目所在单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称和企业住所。

未设立分支机构的申请单位，仅填写“申请单位”栏的内容。

五、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏中的“经济类型”，依照国家统计局、国家工商总局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔2011〕86号），填写企业登记注册类型。

六、本申请书“建设项目安全评价单位”栏，“单位名称”和“通讯地址”栏，分别填写承担该建设项目安全评价的单位“企业法人营业执照”上的企业名称和住所；“资质等级”和“资质证书编号”栏，分别填写承担该建设项目安全评价的单位取得的“安全评价资质证书”上的级别和编号。

七、本申请书“建设项目”栏，“单位名称”和“通讯地址”栏，分别填写承担该建设项目安全设施设计单位“企业法人营业执照”上的企业名称和住所。

八、本申请书“项目类型”栏，按照下列分类进行多项选择性填写：

（一）新建金属冶炼生产项目；

（二）改建金属冶炼生产项目；

（三）扩建金属冶炼生产项目。

九、本申请书“建设地址”栏，填写建设项目所在地行政区划中的详细地址。

十、本申请书“总投资”和“安全投资概算”栏，分别填写建设项目估算的总投资金额和安全设施投资概算金额。

十一、本申请书“建设项目生产、储存区周边状况”栏，不在现有企业生产区或者储存区内的建设项目，仅填写外部情况；在现有企业生产区或者储存区进行改、扩建的建设项目，还需填写建设项目周边现有生产、储存装置状况。

十二、本申请书设置的栏目尺寸，不能满足填写内容的需要时，可自行设置栏目尺寸，但不能改变表格外边距的尺寸；本申请书设置的栏目中表格数量不能满足填写内容的需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本申请书的表格一致；申请单位在填写申请书时，申请书封面不编制页码，其他页编制申请书的自然页码。

四、

危险化学品建设项目安全条件审查

申请书

　　　　项目名称　　　XXXX项目安全条件审查　　

申请单位　　　　XXXX公司　　　　　　　

经办人　　　　　　XXXX　　　　　　　　　

联系电话　　　　　　　XXXX　　　　　　　　

填写日期　　　　　　　XX年XX月XX日　　　

国家安全生产监督管理总局制样

申请单位

名称

XXXX公司

地址

XXX

邮政编码

XX

电子邮箱

XX

经济类型

XX

联系电话

XX

传真电话

XX

法定代表人

XX

安全生产负责人

XX

申请单位意见：

主要负责人：

（签字）　　　　　　　　　　（加盖公章处）

年　　月　　日

建设项目所在单位

名称

XXXXX公司

地址

XX

邮政编码

XX

电子邮箱

XX

经济类型

XX

联系电话

XX

传真

XX

主要负责人

XX

安全生产负责人

XXX

建设单位意见：

主要负责人：

（签字）　　　　　　　　　　（加盖公章处）

年　　月　　　日

建设项目可行性研究单位

单位名称

XXX

联系电话

XX

通讯地址

XXX

邮政编码

XX

法定代表人

XX

项目负责人

XX

建设项目安全评价单位

单位名称

XXX

联系电话

XXX

通讯地址

XXX

邮政编码

XXX

资质等级

X级

资质证书编号

XXX

法定代表人

XX

项目负责人

XXX

建设项目基本概况（项目性质、规模等）：

项目类型

新改扩建项目安全条件审查

建设地址

XXXX

总投资

XX万元

安全投资

XX万元

工艺流程简介（包括涉及重点监管危险化工工艺、重点监管危险化学品或者危险化学品重大危险源情况）：

技术及来源简介（国内首次使用的化工工艺，其安全可靠性论证情况）：

建设项目主要装置、设施简介：

建设项目生产、储存区周边状况：

申请文件、材料清单（在“□”中用“√”勾选）：

□√建设项目安全条件审查申请书及申请文件；

□√建设项目安全评价报告（同时提交电子版）；

□√建设项目批准、核准或者备案文件和规划相关文件复制件（查验原件）；

□√营业执照（供核验）或者提供统一社会信用代码或者企业名称预先核准通知书复制件（查验原件）；

危险化学品建设项目安全条件审查

申请书填写