特种设备作业人员考试申请资料.docx
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特种设备作业人员考试申请资料
特种设备作业人员考试申请资料
填写阐明及样表
一、申请表填写
1、申请人（签字）项必要为手写，且不得有涂改；
2、其她项目可填写电子版表格后打印，或打印表格后手填，不得有涂改；
3、姓名、身份证号项目填写内容必要与所提供身份证复印件一致；
4、学历项填写内容必要与所提供毕业证复印件或学历证明一致；
5、联系电话项填写申请人电话及所在单位联系电话（必要填写）；
6、申请考核作业种类、申请考核作业项目（代号）请参照《关于发布〈特种设备作业人员作业种类与项目〉目录公示》（第95号）填写；
7、与否委托考试机构申请办理领证手续项在□勾选（
是）；
8、安全教诲培训和实习状况项根据提供证明填写；
9、有关资料项请依照所提交材料在□勾选（
）。
二、其他材料
1、所有提供复印件或开具有关证明请使用A4纸；
2、身份证复印件需双面复印；
3、照片1张粘贴于申请表，剩余2张粘贴于身份证复印件空白处；
4、因毕业证丢失而开具学历证明，学历证明必要由教诲部门出具；
5、安全教诲培训证明由用人（实习）单位出具；复审人员如涉及单位变更，则有原单位、变更后单位或现单位分别出具；
6、实习证明由申请人进行申请作业项目实习时所在单位开具；
7、体检报告可由申请人所在（实习）单位出具；三级锅炉司炉、锅炉水质解决项目必要由县级及以上医院出具本年度具有视力、色盲等内容体检报告；
8、复审人员工作未中断、无违章证明由持证期间用人单位出具，如涉及单位变更，则有原单位、变更后单位或现单位共同出具。
附样表：
特种设备作业人员考核申请表
姓名
李小明
性别
男
学历
高中
2寸照片
通信地址
济宁市嘉达路10000号济宁ABC有限公司
联系电话
（申请人手机号或单位办公电话）
邮政编码
27
身份证号
1
2
3
4
5
6
1
9
9
0
1
2
0
4
5
6
7
8
申请考核
作业种类
起重机械作业
申请考核作业项目（代号）
桥门式起重机司机Q4
与否委托考试机构申请办理领证手续：
是□否
工作简历
至今始终在济宁ABC有限公司（公司全称）工作
安全教诲培训和
实习状况
2月14日-3月24日济宁ABC有限公司进行了安全教培训；
1月-4月在济宁ABC有限公司进行申请作业项目实习；
有关资料
身份证明（复印件，2份）
照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，3张）
学历证明（毕业证复印件，2份）
安全教诲和培训证明（1份）
实习证明（1份）
体检报告（1份）
□其她
声明：
本人对所填写内容和所提交资料真实性负责。
申请人（签字）：
李小明（手写）4月15日
注：
“安全教诲和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。
特种设备作业人员复审申请表
姓名
李小明
性别
男
学历
高中
2寸照片
通信地址
济宁市嘉达路10000号济宁ABC有限公司
联系电话
（申请人手机号或单位办公电话）
邮政编码
27
身份证号
1
2
3
4
5
6
1
9
9
0
1
2
0
4
5
6
7
8
申请复审
作业种类
起重机械作业
申请复审作业项目（代号）
桥门式起重机司机Q4
证件编号
1234568
初次领证日期
6月19日
与否委托考试机构申请办理复审手续：
是□否
用人单位
济宁ABC有限公司
单位地址
济宁市嘉达路10000号
单位联系人
李大明
联系电话
2222222
工作
简历
至今始终在济宁ABC有限公司（公司全称）工作
安全
教诲
和
培训
状况
2月14日-3月24日济宁ABC有限公司进行了安全教诲培训；
复审
资料
《特种设备作业人员证》（原件）
持证期间安全教诲和培训证明
持证期间从事该持证项目证明
体检证明
没有违章作业等不良记录证明
□其她
声明：
本人对所填写内容和所提交资料真实性负责。
申请人（签字）：
李小明（手写）4月10日
注：
“安全教诲和培训证明”由用人单位或者专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明”由
领证时（指初次复审）或者上次复审以来用人单位出具。
安全教诲和培训证明
李小明同志，于2月14日至3月24日参加了我单位组织特种设备作业人员桥门式起重机司机安全教诲和培训，符合考核大纲规定学时。
特此证明。
实习或用人单位名称：
济宁ABC有限公司
组织机构代码：
141401
单位地址：
济宁市嘉达路10000号
单位联系人：
李大明
联系电话：
2222222
电子邮箱：
声明：
本单位对该同志参加安全教诲培训状况真实性负责。
单位：
（公章）
4月10日
本证明合用于新申请考核取证作业人员岗位实习证明
实习证明
李小明同志，于1月至4月在本单位桥门式起重机司机（申报作业项目）特种设备作业操作岗位实习。
该同志实习期间纯熟掌握了桥门式起重机司机（申报作业项目）特种设备作业理论知识和实际操作技能。
特此证明。
实习单位名称：
济宁ABC有限公司
组织机构代码：
141401
单位地址：
济宁市嘉达路10000号
单位联系人：
李大明
联系电话：
2222222
电子邮箱：
声明：
本单位对该同志实习状况真实性负责。
单位：
（公章）
4月10日
本健康证明合用于除锅炉水解决以外人员
健康证明
李小明同志，男（女），1990年12月4日出生，身体健康，无影响从事所申请特种设备作业项目桥门式起重机司机疾病和生理缺陷，可以胜任与所申请作业项目桥门式起重机司机相应工作。
特此证明。
实习或用人单位名称：
济宁ABC有限公司
组织机构代码：
141401
单位地址：
济宁市嘉达路10000号
单位联系人：
李大明
联系电话：
2222222
电子邮箱：
声明：
本单位对对该同志身体健康状况真实性负责。
单位：
（公章）
4月10日
学历证明
兹证明李小明同志，性别：
男，身份证号码：
1234568，于9月至6月我校学习，系我校毕业生，初中学历。
特此证明。
单位负责人：
李红明
联系电话：
3333333
声明：
本单位对以上学历证明真实性负责。
学校：
（公章）
4月10日
本证明合用于复审人员工作未中断、无违章证明
工作未中断、无违章证明
李小明同志从5月1日至今，始终在我单位从事桥门式起重机司机（申报作业项目）工作，未中断从事该持证项目工作，工作期间未导致事故，无违章作业等不良记录。
特此证明。
用人单位名称：
济宁ABC有限公司
组织机构代码：
141401
单位地址：
济宁市嘉达路10000号
单位联系人：
李大明
联系电话：
2222222
电子邮箱：
声明：
本单位对以上所述该同志未中断从事所持证项目工作、未导致事故状况、无违章作业等不良记录真实性负责。
单位：
（公章）
4月10日
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