单病种质量控制管理记录本.docx

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单病种质量控制管理记录本

妇产科单病种质量控制

管理记录本

甘孜州人民医院

目录

1.单病种质量管理实施小组成员名单

2.单病种质量管理小组职责

3.单病种质量管理制度

4.单病种质量管理工作流程

5.单病种质量管理培训记录

6.单病种质量管理总结

妇产科单病种质量管理实施小组成员名单

组长：

主任张玲娟

负责本科室单病种质量控制的政策制度的传达以及落实实施情况，人员分配安排，单病种病例审核，总体监督

副组长：

护士长朱玲

协助组长进行监督实施工作，定期审查单病种落实实施情况，并召开质量控制评估改进会议

组员：

方竞副主任医师，陈丽主治医师、冷逸玫主治医师，谭剑主治医师，亮亮住院医师，规培医师钱学飞负责书写评估改进报告

单病种质量管理小组职责

1.主要负责本科室单病种质量管理的具体实施和相关资料的收集整理，组织科室人员学习单病种质量管理相关知识，严格按照卫生部公布的质量控制指标进行单病种管理，定期梳理科室单病种质量管理情况，并及时上报我院单病种质量管理控制小组，每三个月召开一次单病种质量管理总结评估会议，根据本科室单病种管理执行情况及时进行相应调整和改进；

2.对本科室单病种质量管理实施情况进行分析评价；

3.对病种的质量、费用及成本进行分析评估；

4.对进行病种质量监控管理相关的医务人员和患者进行满意度调查；

5.参与院内单病种质量管理实施效果评估与分析，采取措施，持续改进；

6.定期向院单病种质量管理控制小组报告工作开展情况相关信息等。

单病种质量管理制度

按照卫生部发布的单病种质量控制的通知要求，对公布的6个单病种质量控制指标开展单病种质量监控。

开展单病种质量管理是规范临床诊疗行为、提高医疗质量、改进医疗服务水平的重要措施。

结合我院临床实际情况，制定本制度：

一、单病种质量管理工作是在医院单病种质量管理控制小组指导下，由科室单病种质量管理实施小组具体实施，科室主任为第一责任人。

二、实施单病种质量管理的科室，要建立单病种管理登记簿记录患者进入或离开管理的相关住院信息；

三、单病种质量考核与督查的控制指标：

（一）诊断质量指标：

出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率；

（二）治疗质量指标：

治愈率、好转率、未愈率、抗生素使用率、病死率、同病种一周内再住院率；

（三）效率指标：

平均住院日、术前平均住院日；

（四）常用指标：

平均住院费用、药品费用、检查费用；

四、单病种质量控制的主要措施：

（一）严格执行专科诊疗常规和技术规程；

（二）坚持三级查房和疑难病例讨论制度；

（三）合理用药，控制院内感染；

（四）加强危重病人和围手术期病人管理；

（五）使用适宜技术，合理检查，提高诊疗水平；

（六）调查医技科室服务流程，控制无效住院日。

五、医院成立单病种质量管理控制小组，组长由业务副院长担任，成员由医务管理、护理管理、药学管理、信息统计、病案管理人员组成。

主要负责定期检查全院各科室单病种质量控制的实施情况，并进行效果评价和考评奖惩。

七、各临床科室的单病种质量控制由科室单病种质量管理实施小组负责执行。

科室单病种质量管理实施小组由科主任、护士长任组长，组员包括科内医疗人员、护理人和其他相关责任人。

八、临床科室的单病种质量管理实施小组每三个月对本科室单病种质量控制指标进行评价，医院单病种质量管理控制小组每半年进行专项考评，定期向卫生部门上报单病种质控资料。

九、医院将单病种质量考评结果与相关责任人的职称评聘、评优选先、奖金等直接挂钩。

单病种质量管理工作流程

1、经治医师完成患者的检诊工作，会同科室单病种质量管理实施小组其他成员对住院患者进行单病种管理的准入评估。

进入单病种管理的患者应当满足以下条件：

诊断明确，没有严重的合并症，能够按卫生部单病种管理质量控制指标要求和预计时间完成诊疗项目；

2、符合准入标准的，按照卫生部单病种管理质量控制指标要求实施诊疗，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；

3、相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容；

4、经治医师根据当天单病种管理质量控制指标完成情况以及病情的变化，对当日的情况进行分析、处理，并做好记录；

5、实行单病种质量管理的科室应建立单病种管理登记本，详细记录患者进入、退出单病种管理的时间，退出原因等相关内容。

单病种质量管理培训记录

时间：

主持人：

张玲娟

参加人员：

内容：

什么是单病种？

单病种是指没有并发症,单一的疾病.常见的有:

非化脓性的阑尾炎，胆囊炎，胆结石，剖腹产等。

单病种付费指的是对部分疾病医疗费用实行按病种付费。

单病种与DRGs

相同点:

两者的付费标准都预先制定，并且都以疾病诊断以及ICD编码为基础.

不同点:

DRGs组仅有几百个，可以覆盖所有病种；而病种数有近万个，单病种付费只能选择少数病种；另外，DRGs比单病种付费的组合方案更为科学、合理。

我科制定的单病种目录为：

自然临床的分娩、计划性剖宫产、输卵管妊娠。

单病种质量管理培训记录

时间：

主持人：

张玲娟

参加人员：

内容：

计划性剖宫产质量控制指标

（一）术前全身健康状况评价。

（二）产科专科检查，如胎位、先露、胎心、宫高、腹围等。

（三）合理使用抗菌药物（平均天数）。

（围手术期预防用药首选一代头孢类药物，若存在感染高危因素如胎膜破裂、产前出血等妊娠并发症或临产后剖宫产可选择第一代或第二代头孢菌素加甲硝唑或单用头孢西丁。

胎儿娩出后断脐后给予预防用药，手术超过3h加用抗菌药物一次，一般应短程预防用药，手术当天用药结束后不必再用，若有感染高危因素者，术后24h可再用1-3次，特殊情况（病程有记录）可延长至72h.）

（四）辅助检查：

血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、心电图、乙肝、HIV、RPR、HCV、凝血功能、B超、胎心监测、必要时病理学检查。

（五）手术适应证。

1、骨产道异常：

①骨盆显著狭窄或畸形；②轻度骨盆狭窄试产失败③相对性头盆不称（如巨大儿，持续性枕后位等）。

2、软产道异常：

①软产道畸形如高位阴道完全性横隔；阴道纵隔伴胎位异常；双子宫未孕之子宫阻塞产道或妊娠子宫扭转；其他严重畸形使胎儿不能或不宜经阴道分娩者。

②软产道手术史，如a.双子宫畸形吻合术后；b.瘢痕子宫：

有前次剖宫产史，前次的手术指征在此次妊娠依然存在，或本次妊娠离前次剖宫产间隔时间过短（≤3年）者或有原子宫切口感染愈合欠佳病史者，此次宜作剖宫产术；若前次剖宫产切口在子宫体部则此次应行剖宫产术；如曾作过子宫肌瘤剜除术且切入宫腔者，此次亦应考虑剖宫产术;c.子宫脱垂矫治术后；d.生殖道瘘修补或陈旧性会阴Ⅲ度撕裂修补术后；e.阴道疤痕形成狭窄者如阴道灼伤、阴道肿物摘除术或阴道损伤修补术后。

③宫颈因素，如宫颈疤痕；宫颈水肿坚硬不易扩张；宫颈痉挛性狭窄环经处理不能纠正者。

④外阴因素 严重外阴水肿不能有效消除者、外阴、阴道静脉曲张者。

⑤子宫缩复环未能松解伴胎儿宫内窘迫者。

⑥病理性缩复环或先兆子宫破裂⑦软产道相关肿瘤，如卵巢肿瘤、子宫下段或宫颈部肌瘤、子宫颈癌或盆腔肿瘤阻碍先露下降者。

3、产力异常  原发或继发性宫缩乏力：

出现产程进展滞缓或产妇衰竭，经处理无效者；宫缩不协调或强直性子宫收缩，短时间内不能纠正，且出现胎儿宫内窘迫者。

4、胎位异常：

横位，臀位足先露，完全臀位而有不良分娩史者，臀位估计胎儿在3500g以上时，胎头过度仰伸呈望星式臀位，额先露、面先露，前不均倾，高直后位，高直前位并滞产。

5、有其他异常分娩史：

①多次死产或难产；②前次剖宫产术后感染、出血；③阴道助产失败，胎儿仍存活。

6、胎儿因素①胎儿窘迫；②胎儿珍贵：

如以往有难产史又无胎儿存活者，多年不育，反复自然流产史、死胎史迫切希望得到活婴者，均应适当放宽剖宫产指征；③胎儿宫内生长受限、羊水过少；④双胎胎头嵌顿、第一个胎儿横位或臀为而第二个胎儿为头位，估计可能出现胎头交锁或已发生胎头交锁；⑤联体双胎；⑥巨大儿（体重≥4000g）;⑦经积极努力无法阴道分娩的畸形儿；⑧脐带脱垂胎儿仍存活者、脐带先露、脐带过短或相对过短（绕颈或绕身）妨碍先露下降或出现胎儿宫内窘迫者；脐带绕颈≥3周，胎儿监护异常者；⑨早产儿及低体重儿，剖宫产可减少新生儿颅内出血的发生率；⑽多胎妊娠可放宽剖宫产指征。

7、妊娠并发症

（1）重度子痫前期需及时终止妊娠，宫颈评分＜6分或有其他引产禁忌时；子痫及妊娠高血压疾病严重并发症如脑血管意外、心衰、HELLP综合征、肝肾功能损害、DIC、胎盘早剥等。

（2）产前出血：

如前置胎盘、胎盘早剥、胎盘前置血管破裂等。

（3）过期妊娠试产失败或短时间内试产无进展者。

（4）严重的妊娠期糖尿病

（5）高龄初产妇（年龄≥35岁），特别是合并臀位，或有难产史而无活婴者，可适当放宽剖宫产指征。

（6）严重Rh母儿血型不合溶血症

（7）巨大外阴湿疣、急性生殖器疱疹感染

8、内科合并症

（1）心脏病手术指征：

①有心衰病史；②心功能Ⅲ级或Ⅲ级以上；③心房纤颤或心肌炎。

（2）肝脏疾病重型肝炎、急性脂肪肝、肝内胆汁淤积症等。

（3）肾小球肾炎

（4）肺部疾病晚期肺结核、严重支气管扩张、肺大部分切除术后肺功能减退

（5）脑血管疾病脑血管栓塞或脑动脉瘤与脑动静脉异形等

（6）其他如各种血液病、重症肌无力、DIC等

9、外科合并症

脑出血、腹部及会阴部损伤、骨盆骨折、胸廓畸形、膀胱肿瘤、下泌尿道手术史等。

10、引产失败、阴道助产失败等。

（六）手术输血量（酌情）。

评估产后出血量

（七）术后并发症相应治疗，如羊水栓塞、出血、DIC、感染等。

（八）切口愈合：

Ⅱ/甲。

（九）住院九天内出院。

（十）符合出院标准及时出院。

（十一）为妊妇提供母乳喂养健康知识教育。

（十二）平均住院日/住院费用。

单病种质量管理培训记录

时间：

主持人：

张玲娟

参加人员：

内容：

单病种质量及临床路径管理制度

为加强医疗质量管理，保障医疗安全，控制医疗成本，提高病人满意度，根据《医药卫生体质改革近期重点实施方案（2009-2011）》和省卫生厅《转发卫生部办公厅关于开展单病种质量控制工作有关问题的通知》精神，结合我院实际情况，制定单病种质量及临床路径管理制度。

1、单病种临床路径是指由医疗、护理及相关人员在疾病诊断明确后，针对某种疾病或者某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。

2、院内各科室开展单病种临床路径均需遵守本制度。

3、各科室单病种临床路径开展应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则，并与科室功能任务相适应，需具备符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系；各级医务人员要严格执行相关病种的诊疗护理规范、常规，优化质控病种的诊断、治疗环节质量。

四、设立组织，加强督导在院长、分管院长的领导下，建立三级医疗控制体系负责开展单病种质量及临床路径工作，并负责该工作的管理、督导。

医院成立单病种质量及临床路径管理领导小组，隶属于医院医疗质量管理委员会，主要负责制定单病种质量及临床路径管理有关规章制度，对我院单病种质量及临床路径管理质量进行指导、监控和评估，协调临床路径实施过程中遇到的问题。

相关科室成立单病种质量及临床路径实施小组，由临床科室主任任组长，医疗、护理人员任成员，主管医师主要负责临床路径的实施，临床路径实施过程的效果评价和分析，医务科负责相关材料的收集、记录和整理及信息上报。

单病种质量管理培训记录

时间：

主持人：

张玲娟

参加人员：

内容：

单病种质量管理制度

按照卫生部发布的单病种质量控制的通知要求，对公布的6个单病种质量控制指标开展单病种质量监控。

开展单病种质量管理是规范临床诊疗行为、提高医疗质量、改进医疗服务水平的重要措施。

结合我院临床实际情况，制定本制度：

一、单病种质量管理工作是在医院单病种质量管理控制小组指导下，由科室单病种质量管理实施小组具体实施，科室主任为第一责任人。

二、实施单病种质量管理的科室，要建立单病种管理登记簿记录患者进入或离开管理的相关住院信息；

三、单病种质量考核与督查的控制指标：

（一）诊断质量指标：

出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率；

（二）治疗质量指标：

治愈率、好转率、未愈率、抗生素使用率、病死率、同病种一周内再住院率；

（三）效率指标：

平均住院日、术前平均住院日；

（四）常用指标：

平均住院费用、药品费用、检查费用；

四、单病种质量控制的主要措施：

（一）严格执行专科诊疗常规和技术规程；

（二）坚持三级查房和疑难病例讨论制度；

（三）合理用药，控制院内感染；

（四）加强危重病人和围手术期病人管理；

（五）使用适宜技术，合理检查，提高诊疗水平；

（六）调查医技科室服务流程，控制无效住院日。

五、医院成立单病种质量管理控制小组，组长由业务副院长担任，成员由医务管理、护理管理、药学管理、信息统计、病案管理人员组成。

主要负责定期检查全院各科室单病种质量控制的实施情况，并进行效果评价和考评奖惩。

七、各临床科室的单病种质量控制由科室单病种质量管理实施小组负责执行。

科室单病种质量管理实施小组由科主任、护士长任组长，组员包括科内医疗人员、护理人和其他相关责任人。

八、临床科室的单病种质量管理实施小组每三个月对本科室单病种质量控制指标进行评价，医院单病种质量管理控制小组每半年进行专项考评，定期向卫生部门上报单病种质控资料。

九、医院将单病种质量考评结果与相关责任人的职称评聘、评优选先、奖金等直接挂钩。

单病种质量管理培训记录

时间：

主持人：

张玲娟

参加人员：

内容：

单病种质量管理工作流程

1、经治医师完成患者的检诊工作，会同科室单病种质量管理实施小组其他成员对住院患者进行单病种管理的准入评估。

进入单病种管理的患者应当满足以下条件：

诊断明确，没有严重的合并症，能够按卫生部单病种管理质量控制指标要求和预计时间完成诊疗项目；

2、符合准入标准的，按照卫生部单病种管理质量控制指标要求实施诊疗，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；

3、相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容；

4、经治医师根据当天单病种管理质量控制指标完成情况以及病情的变化，对当日的情况进行分析、处理，并做好记录；

5、实行单病种质量管理的科室应建立单病种管理登记本，详细记录患者进入、退出单病种管理的时间，退出原因等相关内容。

单病种质量管理培训记录

时间：

主持人：

张玲娟

参加人员：

内容：

单胎顺产质量控制指标

（一）产前全身健康状况评价。

（二）产科专科检查：

如胎位、先露、胎心、宫高、腹围等。

（三）合理使用抗菌药物（平均天数） 。

（四）辅助检查：

血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能、B 超、胎心监测、心电图、乙肝、HIV、HCV、RPR。

（五）住院五天内出院。

（六）为妊妇提供母乳喂养健康知识教育。

（七）平均住院日/住院费用。

单

病

种

质

量

管

理

总

结