肃州区卫生局重点卫生工作督查细则.docx

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肃州区卫生局重点卫生工作督查细则

第一章总则

为进一步规范督查行为,提高督查质量,根据肃州区卫生系统精细化管理相关要求,制定本细则。

肃州区卫生局负责对区属各医疗卫生单位的工作督查。

根据工作需要，各单位要按照卫生局安排，选派符合条件的业务人员参加督查。

督查内容包括卫生系统承担的各项业务工作、行政管理、政策落实、阶段性工作任务等。

第二章领导与职责

查看卫生院院领导职责及分工文件，无文件，会议记录亦可。

向部分单位领导提问，查看是否明确各自职责及分工项目。

查看年度工作计划和年中（终）总结。

检查是否落实目标责任制和绩效工资制、医德医风定期考评制度，目标责任制重点考察医院与科室签订的目标责任书及实施责任书考核情况（如考核记录或打分表、通报）。

检查院长值班制度、值周制度、行政查房制度。

检查会议记录检查院长参加医疗质量专题会议、业务学习等情况。

检查会议记录、与职工座谈，检查“三重一大”“三不一末”执行情况。

检查分管领导履职情况。

由督查组至少两人独立在门诊或住院患者中发放至少10张调查表，由被调查人员匿名填写，调查表由评审组事先准备，填写后应保密，由督查组至少两人统计。

主要调查服务满意度及存在的问题。

由督查组至少两人独立在职工中间发放至少10张调查表，由职工匿名填写，调查表由评审组事先准备，填写后应保密，由督查至少两人统计。

主要调查单位班子履职能力。

第三章依法执业

查看督查期内单位学习会议记录和职工学习笔记，看是否记载各项法律法规的学习记录；抽查医、护、药各科室专业技术人员不少于5人，考察是否掌握相关专业核心法律法规。

查阅核对《医疗机构执业许可证》《母婴保健技术服务许可证》《预防接种资格证》《放射诊疗许可证》等正本、副本（诊疗科目、有效期、校验记录等）、对照花名册，逐一查验人员资质。

第四章新农合管理

从信息平台统计打印本单位相关数据、指标，请本单位负责人核对签字确认。

现场随机抽查病历及新农合档案资料中报销清单，查看用药和诊疗、告知及公示情况。

并抽查至少5名已出院患者查看门诊、住院费用及时结报等新农合政策落实情况。

查看分级诊疗政策落实情况。

第五章设备管理

检查设备档案包括登记表、登记卡片、维修维护记录等是否完整、登记及时。

检查急救设备：

心电监护仪、供养设施、洗胃机、吸痰器、气管插管设施、简易呼吸机或复苏囊等是否正常运转，条件允许，应当插电试运行。

检查卫生专网覆盖情况，城市医院HIS系统、基层医疗卫生单位信息管理系统、村卫生室信息管理系统、华东城乡居民健康档案管理系统、华东新农合审计平台等系统的运行及各系统的对接情况。

第六章公共卫生

包括：

规划免疫、传染病管理、慢病管理、老年人管理、精神病患者管理等。

重点指标由疾控中心实现自管理平台统计，由各单位审核、签字、确认。

现场重点各项资料填写规范、及时性及真实性、准确性。

抽查服务对象记录资料不少于10名、且每个行政村抽查不少于5份，计算准确、真实性、表格规范性。

检查门诊日志、35岁以上患者首诊高血压检查登记本、传染病登记本登记情况。

妇幼保健（儿童健康管理、孕产妇健康管理）。

重点指标由妇幼站自管理平台统计，由各单位审核、签字、确认。

检查各项资料填写的规范、及时性及真实性、准确性。

抽查服务对象记录资料不少于10名、且每个行政村抽查不少于5份，计算准确、真实性、表格规范性。

卫生监督与协管（健康档案、中医治未病、卫生监督与协管）。

重点指标由监督所自管理平台统计，由各单位审核、签字、确认。

检查各项资料填写的规范、及时性及真实性、准确性。

抽查服务对象记录资料不少于10名、且每个行政村抽查不少于5份，计算准确、真实性、表格规范性。

疾控、妇幼主要检查相关重点人群的健康档案质量。

监督所主要检查一般人群的健康档案质量。

健教所检查健康教育相关资料的真实性、完整性。

第七章临床医疗

考核医务人员不少于4名，考核内容包括心肺复苏、外伤急救、心脑血管急诊处理、过敏反应处置。

沿山乡镇顺路抽查村卫生室鼠疫防控意识。

抽查2名医生考核对创伤的止血、包扎、固定及搬运知识，其中1人为现场操作，1人不达标扣2分。

考核业务副院长及相关科室负责人对循环、呼吸系统功能衰竭，失血性、过敏性休克，有机磷中毒、一氧化碳中毒、洋地黄中毒，热源反应，腹膜炎、急性胰腺炎、阑尾炎、肝脾破裂、脐带脱垂等的诊断要点和维持生命的抢救处理措施，及转诊注意事项，其中业务副院长、门诊主任、住院部主任分别各抽取不少于以上病种中5类疾病进行提问。

抽查至少3名门诊医师，回答对手足口病、鼠疫、埃博拉出血热、中东呼吸综合征、甲型H1N1流感的诊断、治疗和消毒隔离技术进行提问。

从医院管理系统，抽取计算门诊处方中中药方剂比例、处方次均费用、三个三分之一、抗菌素处方占比、激素处方占比。

检查《抗菌药物分级管理制度》：

在药房、进货资料核查抗菌素使用种类。

查阅本单位抗菌药物使用分级制度，在门诊处方、住院病历查处使用记录，是否符合本单位分级管理制度。

《处方点评制度落实情况》，查处点评制度资料、处罚结果。

抽取不少于10住院病历，检查病历书写质量，检查诊疗规范落实情况。

检查住院病历质量控制制度落实情况。

检查核心医疗制度落实情况，包括疑难病例讨论、查房制度、手术安全核查、危急值制度、三级医师查房制度、分级护理制度、病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、查对制度、医师交接班制度、新技术准入制度、临床用血审核制度、手术安全核查制度、病历管理制度、知情同意告知制度，分别通过查看病历、登记本逐项查看、记录。

第八章护理质量

护理管理：

查看护理文件，主要查阅护理管理组织、护理制度是否完善。

查看护理技能与理论：

重点抽查护理常规操作和护理文书书写合格率，其中对护理技术操作合格率抽查不少于30%的护士，现场操作静脉输液、心肺复苏、六部洗手等项目，项目考核标准由考核组事先准备，不少于6项。

查看在岗护士技术培训和考核资料。

查看护理核心制度落实：

护理质量管理制度、查房制度、护理查对制度、分级护理制度、护理交接班制度、病房管理制度、抢救制度、给药制度、患者健康教育制度、护理会诊制度、病房一般消毒隔离管理制度、护理安全管理制度、护理差错事故报告制度、术前患者访视制度等。

按照制度逐项实地检查或查看资料。

第九章医技检查

分别随机抽查10份报告单和病历查看放射、B超、心电图诊断符合率。

检查x检查、B超、检验、心电图检查登记本，是否齐全、及时、准确？

检查x检查、B超、检验、心电图检查申请单填写是否完整？

管理、归档是否整齐？

检查x检查、B超、检验、心电图相关设备的档案卡片、维修记录、室内质控记录是否完整？

检查x线、B超、检验、心电图报告单或登记记录，分别连续查阅不少于1个月时间，计算检查阳性率。

检查x线光片、B超耦合剂及记录纸、检验试剂、心电图记录纸购进记录，计算成本。

第十章保障措施

行政管理制度至少包括：

社会监督制度、会议制度、学习制度、考勤制度、考核奖惩制度、值班制度、质量管理制度、请示报告制度、控制感染制度、消毒隔离制度、安全保卫制度、环境卫生制度、交接班制度、会诊及转诊制度、仪器设备管理制度、一次性医疗用品管理制度、继续医学教育制度、医疗质量控制制度、传染病及突发公共卫生事件登记报告制度、医疗文书书写制度、差错事故登记报告制度、人事管理制度、行风及精神文明建设制度、后勤管理制度、档案及病案管理制度、医疗登记统计制度、预防保健工作制度、医疗器械管理制度、物资管理制度。

业务管理制度至少包括：

急诊工作制度，抢救室工作制度，急诊观察室制度，门诊工作制度，处方制度，病历书写制度，查房制度，医嘱制度，医疗质量管理制度，抗菌素及激素合理使用制度、医院感染管理制度，查对制度，会诊制度，转院、转科制度，病例讨论制度，值班、交接班制度，手术室管理工作制度，围手术期管理，麻醉科工作制度、附：

麻醉恢复室管理，重大医疗过失行为和医疗事故报告制度，医疗技术管理制度，临床检验危急值报告制度，检验标本采集、运送制度，患者评估管理制度，手术（有创操作）分级管理制度，主诊医师负责制度，危重病人进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度，首诊负责制，急危重病人抢救及报告制度，预防保健科工作制度，公共卫生科工作制度，健康咨询室工作制度、中医科工作制度，针灸室工作制度、皮试签字制度及输液卡制度、一次性医疗用品处置登记制度。

护理工作制度包括：

护理部工作制度，病房管理制度，早会制度，交接班制度，夜班督导工作制度，执行医嘱制度，分级护理制度，护理会诊，病房消毒隔离制度，病房安全制度，健康教育制度，探视、陪伴管理制度，注射室工作制度，治疗室工作制度，换药室工作制度，患者入院、出院工作制度，物资、器材管理制度，病人外出检查制度，护理查房制度，护理查对制度，护理人员技能定期评估制度，护理新技术准入制度，护理制度、操作常规变更批准制度，护理应急管理预案，护理差错、事故登记报告制度，护理文书书写基本规范与质量监管制度，特殊科室管理制度，手部卫生规范与质量监管制度等；医院感染管理制度，医院感染监测管理制度，医院感染的消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度，医疗废物管理制度，医院感染的分级防护管理制度，预防重点部位医院感染的制度。

药品管理：

至少包括医疗机构药事管理委员会工作制度、临床用药管理制度，剂科工作制度，调剂室工作制度，药房值班工作制度、药库工作制度、药品采购工作制度、药品验收和保管制度、药品质量监控制度、住院病人自备药品制度、麻醉药品、一类精神药品管理制度落实情况等。

财务工作管理：

至少包括经费审批及报销制度、医疗收费制度、票据管理制度、门诊收费工作制度、财务会计档案管理制度、医疗服务价格公示制度等。

检查药品采购、乡村医生药品采购制度执行情况，检查药品管理情况，检查医疗收费情况。

乡村医生管理制度、值班制度、临聘人员管理制度，职工休假制度，检查临聘人员合同签署情况。

工作人员岗位职责至少包括行政管理人员岗位职责，业务科室人员岗位职责，医技科室工作人员岗位职责，药剂科人员岗位职责，院长岗位职责，办公室主任职责，预防保健科科长职责，病案管理员职责，医疗统计人员职责，临床科主任职责，临床主治医师职责，临床住院医师（士）职责，门诊部主任职责，医疗器械科科（组）长职责，放射科医师职责，理疗科医师职责，后勤人员工作职责，护士长工作职责，门诊护士工作职责、住院部护士工作职责、消毒供应室人员工作职责、手术护士工作职责。

安全管理。

重点查看各项规章制度的落实和是否开展应急演练，至少抽查5名职工对预案的掌握情况和对消防器材使用知识的掌握情况，抽查消防器材有效期。

重点看医疗废物的处置是否符合标准。

第十一章院容院貌

第十八条院内环境卫生、医务人员仪容仪表，重点检查厕所卫生、医技检查科室卫生、消毒供应室卫生。

第十九条医务人员仪容仪表及挂牌上岗情况，重点检查护理人员仪容仪表。

第十二章检查事项

第十二条除医疗文书、护理文书检查中出现的书写差错，每一处扣0.05分外，其余检查出现一处差错扣0.1分。

没处扣分必须记录清楚，经被检查人员签字认可。

第十三条检查人员要认真记录，对检查中发现的好的工作方法和经验要逐一记录。

第十四条检查完毕后，实行统一、集中反馈，单位职工全部参加，市二院由科室主任全部参加。