成都医学院第一附属医院 病历书写规范.docx

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成都医学院第一附属医院病历书写规范

成都医学院第一附属医院病历书写规范

病历书写基本规范（试行）

第一章基本要求

第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和～包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料～并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

第四条病历书写应当使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第五条～病历当按照规定的内容书写～并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历～应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

第六条上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第七条因抢救急危患者～未能及时书写病历的～有关

医务人员应当在抢救结束后6个小时内据实补记～并加以注明。

第八条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等）～应当由患者本人签署同意书。

患者不具备完全民事行为能力时～应当由其法定代理人签字,患者因病无法签字时～应当由其近亲属签字～没有近亲属的～由其关系人签字,为抢救患者～在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下～可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的～应当将有关情况通知患者近亲属～由患者近亲属签署同意书～并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的～由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二章门（急）诊病历书写要求及内容

第九条门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

第十条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

第十一条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史～阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果～诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

第十二条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

第十三条抢救危重患者时～应当书写抢救记录。

对收入急诊观察室的患者～应当书写留观期间的观察记录。

第三章住院病历书写要求及内容

第十四条住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。

第十五条住院志是指患者入院后～由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料～并对这些资料归纳分析

书写而成的记录。

住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成,24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成～24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

第十六条入院记录的要求及内容。

（一）患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、人院日期、记录日期、病史陈述者。

（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况～应当按时间顺序书写。

内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化～以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况～可在现病史后另起一段予以记录。

（四）既住史是指患者过去的健康和疾病情况。

内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术

外伤史、输血史、药物过敏史等。

（五）个人史～婚育史、女性患者的月经史～家族史。

（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。

内容包括体温、脉搏、呼吸、血压～一般情况～妓肤、粘膜～全身浅表淋巴结～头部及其器官～颈部～胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）～腹部（肝、脾等）～直肠肛门～外生殖器～脊柱～四肢～神经系统等。

（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

（八）辅助检查指人院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。

应当写明检查日期～如系在其他医疗机构所作检查～应当写明该机构名称。

（九）初步诊断是指经治医师根据患者人院时情况～综合分析所作出的诊断。

如初步诊断为多项时～应当主次分明。

（十）书写入院记录的医师签名。

第十七条再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住人同一医疗机构时书写的记录。

要求及内容基本同人院记录～其特点有:

主诉是记录患者本次人院的主要症状（或体征）及持续时间,现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结～然后再书写本次入院的现病史。

第十八条患者入院不足24小时出院的～可以书写24小时内入出院记录。

内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、

人院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。

第十九条患者入院不足24小时死亡的～可以书写24小时内人院死亡记录。

内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、死亡时间、主诉、入院情况、人院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。

第二十条病程记录是指继住院志之后～对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。

内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

第二十一条病程记录的要求及内容。

（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录～应当在患者入院8小时内完成。

首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。

（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

由医师书写～也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。

对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录～每天至少1次～记录时间应当具体到分钟。

对病重患者～至少2天记录一次病程记录。

对病情稳定的患者～至少3天记录一次病程记录。

对病情稳定的慢性病患者～至

少5天记录一次病程记录。

（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者人院48小时内完成。

内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定～内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录～内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。

内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。

（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际～交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。

交班记录应当在交班前由交班医师书写完成,接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。

交（接）班记录的内容包括人院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、人院情况、人院诊断、诊疗经过、目前情

况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时～经转入科室医师会诊并同意接收后～由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。

包括转出记录和转入记录。

转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）,转入记录由转人科室医师于患者转入后24小时内完成。

转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

（七）阶段小结是指患者住院时间较长～由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。

阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

（八）抢救记录是指患者病情危重～采取抢救措施时作的记录。

内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。

记录抢救时间应当具体到分钟。

（九）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时～分别由申请医师和会诊医师书定的记录。

内容包括申请会诊记录和会诊意见记

录。

申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的～申请会诊医师签名等。

会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。

（十）术前小结是指在患者手术前～由经治医师对患者病情所作的总结。

内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。

（十一）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大～手术前在上级医师主持下～对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。

内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。

（十二）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。

麻醉记录应当另页书写～内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

（十三）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录～应当在术后24小时内完成。

特殊情况下由第一助手书写时～应有手术者签名。

手术记录当另页书写～内容包括一般项目（患者姓名、

性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

（十四）手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录～应当在手术结束后即时完成。

手术护理记录应当另页书写～内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

（十五）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。

内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

第二十一条手术同意书是指手术前～经治医师向患者告知拟施手术的相关情况～并由患者签署同意手术的医学文书。

内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。

第二十二条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前～经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况～并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。

内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

第二十三条出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结～应当在患者出院后24小时内完成。

内容主要包括人院日期、出院日期、人院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

第二十四条死亡记录指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录～应当在患者死亡后24小时内完成。

内容包括人院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。

记录死亡时间应当具体到分钟。

第二十五条死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内～由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持～对死亡病例进行讨论、分析的记录。

内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。

第二十六条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。

医嘱内容及起始、停止时～应当由医师书写。

医嘱内容应当准确、清楚～每项医嘱应当只包含一个内容～并注明下达时间～应当具体到分钟。

医嘱不得涂改。

一般情况下～医师不得下达口头医嘱。

因抢救急危患者需要下达口头医嘱时～护士应当复诵一遍。

抢救结束后～医师应当即刻据实补记医嘱。

医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。

临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

第二十七条辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。

内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。

第二十八条体温单为表格式～以护士填写为主。

内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出人液量、体重、住院周数等。

第二十九条护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。

一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。

内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。

危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。

危重患者护理记录应当根

据相应专科的护理特点书写。

内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。

记录时间应当具体到分钟。

第三十条每完成一页病历必须打印完毕后放入病历夹中～以备查询。

上级医师查房或者科主任查房时应将打印完毕的病历供其查阅。

上级医师或科主任有监督住院医师病历书写的权利～对于有缺项、错别字、逻辑混乱、时间混乱等问题的病历可直接将该页病历,或整个病历,作废。

第四章其他

第三十一条病历书写注意事项

一,诊断名称必须严格按ICD—10标准书写。

二,凡输血病人必须在首页上填写Hbs—Ab、HCV—Ab、HIV—Ab、血型。

三,发生医院感染的必须填报。

四,对传染病是否漏报将根据报卡情况进行检查。

五,现病因陈述者必须是具备完全民事行为能力。

六,7岁以下儿童必须填写婴幼儿喂养史和生长发育史。

七,见习医师必须按规定书写入院病历。

八,住院医师书写的入院记录和病程记录必须要有上

级医师签名～若经管医师为主治医师,合主治医师,以上职称者～可不需上级医师签名。

九,入院48小时内必须有主任有主任首次查房记录。

十,必须具备同意书的有创检查为“胸腔穿刺、腹膜穿刺骨髓穿刺～腰椎穿刺、心包穿刺、肾穿刺、每旁静脉切开等,。

十一,重要操作,胃镜、纤支镜、胆道镜、直肠镜、膀胱镜、肝穿刺等,后均应有记录。

十二,特殊治疗和服务,如输血、放疗、化疗、麻醉,均有同意书。

十三,术前小结必须由一助或术者本人书写。

十四,病情较重的患者或中等以上手术必须有术前讨论记录。

十五,术前一天必须有主治或主治以上医师查看病人的病程记录。

十六,手术记录必须由一助或术者本人书写～且必须由术者本人审核并签名。

十七,按手术要级标准时手术进行审批和授权。

第三十二条住院病案首页应当按照《卫生部关于修订

）的规定书下发住院病案首页的通知》（卫医发[2001]286号写。

第三十三条特殊检查、特殊治疗的含义依照1994年8

月29日卫生部令第35号《医疗机构管理条例实施细则》第

88条。