体检表.doc

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体检表

姓名

年龄

性别

一寸

照片

民族

婚否

籍贯

现住所

联系方式

既往病史

眼

科

裸眼

视力

右：

矫正

视力

右：

矫正度数

医师意见：

签名：

左：

左：

矫正度数

色

觉

检

查

彩色图案及彩色数码检查：

色觉检查图名称：

单色识别能力检查：

（色觉异常者查此项）

红（）黄（）绿（）蓝（）紫（）

眼病

内

科

血压

/mmHg

心脏及血管

医师意见：

签名：

营养状况

神经系统

呼吸系统

腹部器官

肝脾肾

其它

外

科

皮肤

面部

关节

医师意见：

签名：

脊柱

四肢

颈部

其它

耳鼻喉

听力

左耳米

右耳米

医师意见：

签名：

嗅觉

耳鼻咽喉

口腔科

唇腭

是否

口吃

医师意见：

签名：

牙齿

（齿缺失）

其它

胸部透视

医师签名：

化验

肝功：

医师意见签名：

心电图

医师意见签名：

体检结论：

主检医师签名：

年月日（医院盖章）

说明：

1、“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现取消教师资格。

2、主检医师作体检结论要填写合格、不合格、受限三种结论，并简单说明原因。

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