腹膜炎病历模板.docx

资源描述

腹膜炎病历模板.docx

《腹膜炎病历模板.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《腹膜炎病历模板.docx（15页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。

腹膜炎病历模板.docx

腹膜炎病历模板

入院记录

姓名：

邓书云

年龄：

45岁

民族：

汉族

出生地：

云南镇雄

2011-09-1920：

病史叙述者：

患者本人

性别：

男

婚姻：

已婚

职业：

务农

住址：

云南省镇雄县

记录时间：

2011-09-1920：

可靠程度：

可靠

主诉：

腹痛腹胀20+天

现病史：

20+天前患者无明显诱因出现腹痛腹胀，伴呕吐,呕吐物为胃内容物，无腹泻，尿频、尿急、尿痛等不适。

曾于镇雄县医院“输液治疗（具体药物及剂量不详）”，腹痛症状无好转，进行性加重，伴高热。

无畏寒、呕血、黑便及尿血等不适。

为求系统诊治，求治于我院。

门诊作腹部立位平片示：

双侧膈下未见游离气体，左中腹肠腔积气，左中腹部见两个短小液平面；血常规示：

WBC18.79x109,N%88.71%,L%6.02%。

以“腹膜炎原因待查”收入我科。

病来患者精神差，饮食少，睡眠欠佳，二便未解。

既往史：

否认“冠心病”“高血压”“糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“疟疾”等传染病史，否认外伤史，否认输血及使用血液制品史，否认食物、药物过敏史。

否认毒物及放射线物质接触史，按计划预防接种。

个人史：

生于原籍，无外地久居史，未呈到过疫区，无烟酒嗜好，生活环境一般，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史、否认冶游史。

婚育史：

适龄结婚，育有1女3儿，均体健。

家族史：

父母健在，兄弟姐妹体健。

否认类似病史及遗传病史。

体格检查

T：

38.2℃P：

78次/分R：

20次/分Bp：

89/56mmHg

一般情况：

发育正常，营养中等，步入病房，急性痛苦病容，神志清楚，应答切题，查体合作。

皮肤、粘膜：

无黄染、出血点、水肿、瘀点、瘀斑，皮肤弹性尚可。

全身浅表淋巴结：

未扪及。

头部及其器官：

无畸形，眼睑无浮肿，双瞳等圆等大，D=3mm，对光反射。

灵敏，口唇无发绀，舌居中，口腔粘膜无溃疡，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈部：

颈软，活动无受限，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部：

胸廓对称无畸形，胸式呼吸存在，未见胸壁静脉曲张。

双肺呼吸活动对称，双侧语颤无增强及减弱，胸廓挤压征阴性，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心界无扩大及缩小，心率78次/分，律齐有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未查及周围血管体征。

腹部：

详见外科情况

直肠肛门：

未查。

外生殖器：

未查。

脊柱及四肢：

脊柱无畸形，无侧弯，无压痛或叩痛。

四肢无畸形，无杵状指（趾），各关节活动可，双下肢无静脉曲张及水肿，未见明显肌肉萎缩。

神经系统：

生理反射存在，病理反射未引出。

外科情况：

腹平，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，全腹压痛、反跳痛，下腹为甚，轻度肌紧张，肝脾未扪及，墨菲氏征（-），腹部叩呈鼓音，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音减弱或消失，约0-1次/分，未闻及血管杂音。

辅助检查：

（本院2011-09-19）腹部立位平片示：

双侧膈下未见游离气体，左中腹肠腔积气，左中腹部见两个短小液平面；血常规示：

WBC18.79x109,N%88.71%,L%6.02%。

初步诊断：

弥漫性腹膜炎：

急性化脓穿孔性阑尾炎？

记录者：

朱睿骅

上级医师：

王恩富

完成时间：

2011-09-1920：

00首次病程记录

邓书云，男，45岁，因“腹痛腹胀20+天”于2011-9-1920：

00入院。

一、病史特点：

1.患者男性，45岁，因“腹痛腹胀20+天

2.20+天前患者无明显诱因出现腹痛腹胀，伴呕吐,呕吐物为胃内容物，无腹泻，尿频、尿急、尿痛等不适。

曾于镇雄县医院“输液治疗（具体药物及剂量不详）”，腹痛症状无好转，进行性加重，伴高热。

无畏寒、呕血、黑便及尿血等不适。

为求系统诊治，求治于我院。

门诊作腹部立位平片示：

双侧膈下未见游离气体，左中腹肠腔积气，左中腹部见两个短小液平面；血常规示：

WBC18.79x109,N%88.71%,L%6.02%。

以“腹膜炎原因待查”收入我科。

病来患者精神差，饮食少，睡眠欠佳，二便未解。

腹部立位平片示：

双侧膈下未见游离气体，左中腹肠腔积气，左中腹部见两个短小液平面；血常规示：

WBC18.79x109,N%88.71%,L%6.02%。

3.体查：

T：

38.2℃P：

78次/分R：

20次/分Bp：

89/56mmHg腹平，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，全腹压痛、反跳痛，下腹为甚，轻度肌紧张，肝脾未扪及，墨菲氏征（-），腹部叩呈鼓音，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音减弱或消失，约0-1次/分，未闻及血管杂音。

4.辅助检查：

（本院2011-09-19）腹部立位平片示：

双侧膈下未见游离气体，左中腹肠腔积气，左中腹部见两个短小液平面。

血常规示：

WBC18.79x109,N%88.71%,L%6.02%。

二、拟诊讨论：

入院诊断：

弥漫性腹膜炎：

急性化脓穿孔性阑尾炎？

诊断依据：

1、患者男性，45岁；

2、无明显诱因起病，进展快；

3、体查：

全腹压痛、反跳痛，下腹为甚，轻度肌紧张，肝脾未扪及，墨菲氏征（-），腹部叩呈鼓音，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音减弱或消失，约0-1次/分，未闻及血管杂音。

鉴别诊断：

1、泌尿系结石：

患者无尿频、尿急、尿痛及血尿，无会阴部放射痛，双肾区无叩痛，B超示：

双肾、输尿管、膀胱未见异常，故不考虑；

2、消化性溃疡穿孔：

患者既往无长期、节律性、周期性上腹部疼痛病史，体查压痛以下腹部为甚，且腹肌轻度紧张，故暂不考虑该诊断。

三、诊疗计划：

1、急查血常规、肝肾功电解质、凝血四项，完善各项辅助检查。

2、予上氧、心电监护、血氧饱和度监测，予头孢匹胺、奥硝唑抗感染，补液对症支持治疗。

3、积极术前准备，拟行急诊剖腹探查手术。

黄雄

2011-09-2009：

00汪亚主治医师查房记录

今随汪亚主治医师查房，患者仍诉腹痛，无明显缓解，无恶心、呕吐、腹泻，无尿频、尿急、尿痛等不适。

汪亚主治医师详细询问病史和仔细体查病人后，认为目前患者病情特点如下：

患者邓书云，男，45岁，因“腹痛腹胀20+天”入院，查体：

T：

36.6℃，P：

79次/分，R：

20次/分，Bp：

117/60mmHg。

辅查（本院2011-09-19）腹部立位平片示：

双侧膈下未见游离气体，左中腹肠腔积气，左中腹部见两个短小液平面。

血常规示：

WBC18.79x109,N%88.71%,L%6.02%。

肝肾功、电解质示；Na+133.7mmol/L,CL90.4mmol/L,ALB34.5g/L,凝血酶四项示无明显异常。

根据病史、体查及辅查，汪亚主治医师认为目前主要诊断考虑：

弥漫性腹膜炎：

急性化脓穿孔性阑尾炎？

需与以下疾病鉴别诊断：

1.泌尿系结石：

患者无尿频、尿急、尿痛及血尿，无会阴部放射痛，双肾区无叩痛，B超示：

双肾、输尿管、膀胱未见异常，故不考虑；2.消化性溃疡穿孔：

患者既往无长期、节律性、周期性上腹部疼痛病史，体查压痛以下腹部为甚，且腹肌轻度紧张，故暂不考虑该诊断。

治疗上汪亚主治医师指示：

完善术前准备及相关检查，拟急诊行手术治疗。

以上指示均遵照执。

黄雄

2011-07-1803：

30抢救记录

患者邓书云，男，18岁，因“腹痛伴高热5+天”入院，入院时患者诉腹痛难耐，血压117/50mmHg，立即予上氧，心电监护，监测生命征及血氧饱和度；并予头孢匹胺、奥硝唑抗炎，补液对症支持等处理。

经上述处理后，患者病情稳定，血压125/80mmHg，积极完善检查，拟急诊行手术治疗。

参加抢救人员：

王恩富副主任医师、朱睿骅住院医师、刘利平护士及实习同学等。

朱睿骅

2011-09-2016：

00王恩富副主任医师查房记录

患者病情重，特请王恩富副主任医师查房，患者仍诉腹痛，伴腹胀，无明显缓解，无恶心、呕吐、腹泻，无尿频、尿急、尿痛等不适。

王恩富副主任医师详细询问病史和仔细体查病人后，认为目前患者病情特点如下：

患者邓书云，男，45岁，因“腹痛、腹胀20+天”入院，查体：

T：

36.6℃，P：

80次/分，R：

19次/分，Bp：

90/60mmHg。

腹稍膨，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，全腹压痛、反跳痛、轻度肌紧张，右下腹麦氏点为甚，肝脾未扪及，结肠充气实验阳性，腰大肌实验阴性，闭孔内肌实验阴性，腹部叩呈鼓音，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音减弱，约1~2次/分，未闻及血管杂音。

辅查：

腹部立位平片示：

双侧膈下未见游离气体，左中腹肠腔积气，左中腹部见两个短小液平面。

血常规示：

WBC18.79x109,N%88.71%。

阑尾B超示：

1.右下腹强弱回声团块，考虑阑尾炎穿孔，炎性包块形成。

2.腹腔少量积液。

根据病史、体查及辅查，王恩富副主任医师认为目前主要诊断考虑：

1.弥漫性腹膜炎；2.急性化脓穿孔性阑尾炎；3.麻痹性肠梗阻？

需与以下疾病鉴别诊断：

1.泌尿系结石：

患者无尿频、尿急、尿痛及血尿，无会阴部放射痛，双肾区无叩痛，故暂不考虑；2.消化性溃疡穿孔：

患者既往无长期、节律性、周期性上腹部疼痛病史，体查全腹压痛、反跳痛及肌紧张，故暂不考虑该诊断。

治疗上王恩富副主任医师指示：

积极术前准备，急诊手术治疗。

遵嘱执行。

朱睿骅

2011-09-2017：

00术前小结

患者邓书云，男，45岁。

简要病情：

因“腹痛、腹胀20+天”入院，入院后积极完善相关检查及术前准备。

术前诊断：

1.弥漫性腹膜炎；2.急性化脓穿孔性阑尾炎；3.麻痹性肠梗阻？

手术指征：

弥漫性腹膜炎诊断明确，无手术禁忌。

拟施手术名称：

剖腹探查术。

拟施麻醉方式：

硬膜外麻醉。

注意事项：

直视下操作，避免发生副损伤。

手术者王恩富副主任医师查房后总结如下：

患者手术指征明确，无手术禁忌症，术前已向患家交代手术方式及可能出现的并发症及意外，患家表示理解并签字同意手术。

术前准备已完善，拟予急诊下行剖腹探查术。

朱睿骅

手术记录

姓名：

邓书云性别：

男年龄：

45岁

术前诊断：

1.弥漫性腹膜炎；2.急性化脓穿孔性阑尾炎；3.麻痹性肠梗阻？

术后诊断：

1.弥漫性腹膜炎；2.急性化脓穿孔性阑尾炎并阑尾周围脓肿；

3.麻痹性肠梗阻。

手术名称：

剖腹探查术、阑尾切除术、肠减压术

手术日期：

2011-09-2018：

12开始至2011-09-2019：

10止

手术者：

王恩富副主任医师助手：

朱睿骅

麻醉方法：

硬膜外麻醉麻醉人员：

杨强

手术指证：

弥漫性腹膜炎诊断明确，无手术禁忌。

手术步骤：

取平卧位，麻醉成功后，常规消毒术野，铺无菌巾单。

取右下腹经腹直肌切口，长约12cm，依次切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘、腹直肌、腹直肌后鞘，常规护皮，切开腹膜进腹。

探查：

见腹膜明显充血、水肿，大网膜下移，于腹膜粘连，组织增生、水肿，形成大小约5×3cm包块，切断大网膜，见阑尾充血、水肿，尖端穿孔，粪石掉入腹腔，周围形成约10×15cm脓肿，吸出淡黄色恶臭味粘稠脓液，约400ml。

切除大网膜炎性增生组织，探查小肠，见整段小肠充血、水肿，积液、积气、扩张，见回盲部约30~40cm处与右下腹粘连，形成脓肿壁部分。

术中诊断：

1.弥漫性腹膜炎；2.急性化脓穿孔性阑尾炎并阑尾周围脓肿；3.麻痹性肠梗阻。

遂决定行阑尾切除术、肠减压术。

分离粘连，用常规切除阑尾，行肠内减压术，见无明显梗阻后，查看阑尾残端包埋满意，术区未见明显渗血，彻底清除腹腔脓液，冲洗腹腔。

置腹腔引流管一根戳孔引出，清点手术用品无误，腹腔内注入术尔泰100ml预防肠粘连，逐层关腹。

手术顺利，术中麻醉满意，出血量少，术后安返病房。

手术标本送病理检查。

手术者：

王恩富记录者：

朱睿骅

2011-09-2021：

00术后首次病程记录

邓书云，男，45岁，因“腹痛、腹胀20+天”于2011-09-1920：

00入院。

手术时间：

2011-09-2018：

12开始至2011-09-2019：

10止

术后诊断：

1.弥漫性腹膜炎；2.急性化脓穿孔性阑尾炎并阑尾周围脓肿；

3.麻痹性肠梗阻。

手术名称：

剖腹探查术、阑尾切除术、肠减压术

麻醉方式：

硬膜外麻醉

手术方式：

取平卧位，麻醉成功后，常规消毒术野，铺无菌巾单。

取右下腹经腹直肌切口，长约12cm，依次切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘、腹直肌、腹直肌后鞘，常规护皮，切开腹膜进腹。

探查：

切除大网膜炎性增生组织，探查小肠，见整段小肠充血、水肿，积液、积气、扩张，见回盲部约30~40cm处与右下腹粘连，形成脓肿壁部分。

分离粘连，用常规切除阑尾，行肠内减压术，见无明显梗阻后，查看阑尾残端包埋满意，术区未见明显渗血，彻底清除腹腔脓液，冲洗腹腔。

置腹腔引流管一根戳孔引出，清点手术用品无误，腹腔内注入术尔泰100ml预防肠粘连，逐层关腹。

术后处理措施：

1.术后予上氧、心电监护、监测生命征及血氧饱和度。

2.术后请示王恩富副主任医师，指示予氨曲南、奥硝唑联合抗感染，氨甲环酸止血，补液等对症支持治疗。

3.密切观察生命体征、腹部情况。

朱睿骅

2011-09-2021：

30抢救记录

患者邓书云，男，45岁，因“腹痛、腹胀20+天”入院。

入院后据病史、体检及辅查，诊断为：

1.弥漫性腹膜炎；2.急性化脓穿孔性阑尾炎并阑尾周围脓肿；3.麻痹性肠梗阻？

。

入院后完善各项辅助检查，积极术前准备,征得家属同意。

于2011-09-2018：

12开始至2011-09-2019：

10止在硬膜外麻醉下行剖腹探查术、阑尾切除术、肠减压术。

手术顺利，术毕于2011-09-2021：

00安返病房。

术后予上氧、心电监护、监测生命征及血氧饱和度，氨曲南、奥硝唑联合抗感染，氨甲环酸止血，补液补钾等对症支持治疗。

继续密切观察生命体征、腹部情况。

参加抢救人员：

王恩富副主任医师、朱睿骅住院医生，叶曼护士及实习同学等。

朱睿骅

2011-09-2109：

00手术者术后查房记录

今随手术者王恩富副主任医师查房，患者诉腹部切口处疼痛，无恶心、呕吐，无嗳气、返酸等不适，未排气排便。

王恩富副主任医师详细询问病史和仔细体查病人后，认为目前患者病情特点如下：

邓书云，男性，45岁。

因“腹痛、腹胀20+天”入院，查体：

T：

37.6℃，P：

90次/分，R：

20次/分，Bp：

100/60mmHg。

10小时胃肠减压出50ml草绿色胃液。

10小时尿量800ml，黄清。

腹平，腹部压痛较前明显减轻，无反跳痛及肌卫，切口敷料干燥，无渗血、渗液，腹腔引流管通畅，10小时引流出约600ml淡血性液体，肠鸣音减弱，约1~2次/分。

根据病史、体查、辅查及术中所见，王恩富副主任医师认为目前诊断考虑：

1.弥漫性腹膜炎；2.急性化脓穿孔性阑尾炎并阑尾周围脓肿；3.麻痹性肠梗阻。

诊断经手术探查已明确，无需鉴别。

治疗上王恩富副主任医师指示：

继予氨曲南、奥硝唑抗感染、补液、补钾、胃肠减压等对症支持治疗，予维生素B1穴位注射促进胃肠道功能恢复。

以上指示均遵照执行，密观病情变化。

朱睿骅

2011-07-1909：

00手术者术后查房记录

术后第一天，患者诉腹痛，无腹胀、腹泻，无心悸、气促，未排气排便。

查体：

T：

37.5℃P：

80次/分R20次/分Bp：

115/70mmHg。

腹平，未见肠型及蠕动波，手术切口无渗血及渗液。

腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，腹腔引流管23小时引出约450ml淡血性液体，胃肠减压见60ml咖啡色液体。

王恩富副主任医师查房后指示：

患者胃管内见咖啡色胃液引出，考虑可能存在消化道应激性溃疡，故加用泮托拉唑抑酸护胃，继续予头孢匹胺、奥硝唑抗感染治疗，补液补钾，注意水电解质平衡。

以上指示均遵嘱执行。

朱睿骅

2011-07-1909：

术后第一天，患者诉腹痛，无腹胀、腹泻，无心悸、气促，未排气排便，23小时尿量约2600ml，黄清。

查体：

T：

37.5℃P：

80次/分R20次/分Bp：

115/70mmHg。

腹平，未见肠型及蠕动波，手术切口无渗血及渗液。

腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，腹腔引流管23小时引出约450ml淡血性液体，胃肠减压见60ml咖啡色液体。

遵手术者王恩富副主任医师查房意见，加用泮托拉唑，余治疗同前，继观病情变化。

朱睿骅

2011-07-2009：

术后第二天，患者诉腹痛，无腹胀、腹泻，无心悸、气促，未排气排便，24小时尿量约2200ml，黄清。

查体：

T：

37.6℃P：

86次/分R20次/分Bp：

115/70mmHg。

腹平，未见肠型及蠕动波，手术切口无渗血及渗液。

腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，腹腔引流管24小时引出约30ml淡血性液体，胃肠减压见250ml咖啡色液体。

予切口处换药，打开敷料，见切口对合好，干燥无渗出，常规消毒，无菌敷料包扎，余治疗同前，继观病情变化。

朱睿骅

2011-07-2109：

术后第三天，患者诉腹痛，无腹胀、腹泻，无心悸、气促，未排气排便。

查体：

T：

37.6℃P：

86次/分R20次/分Bp：

115/70mmHg。

腹平，未见肠型及蠕动波，手术切口无渗血及渗液。

腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，腹腔引流管24小时引出约20ml淡血性液体，胃肠减压见100ml咖啡色液体。

切口处敷料干燥，无渗血渗液。

治疗上继续抗感染，补液等对症治疗，继观病情变化。

朱睿骅

2011-07-2110：

患者病理检查回示：

（回肠）美克尔氏肠憩室；急性单纯性阑尾炎；（肠系膜）淋巴结炎性反应性增生。

根据病理检查结果，王恩富副主任医师认为该患者诊断更正为：

1.弥漫性腹膜炎；2.急性单纯性阑尾炎；3.回肠美克尔氏憩室。

朱睿骅

2011-07-2209：

今日查房，患者诉腹痛较前减轻，无腹胀、腹泻、恶心、呕吐等不适，已排气，未排便。

查体：

T：

37.5℃P：

88次/分R20次/分Bp：

110/70mmHg。

腹平，未见肠型及蠕动波，切口敷料干燥，无渗血渗液。

腹部压痛较前明显减轻，无反跳痛及肌紧张，24小时腹腔引流出5ml淡黄色液体，24小时胃肠减压见50草绿色液体。

今予切口处换药，打开敷料，见切口对合好，干燥无渗血渗液，常规消毒，无菌敷料包扎。

治疗上停Ⅰ级护理及胃肠减压，减少高营养总量，鼓励患者多下床活动，进流质饮食，促进胃肠功能恢复，继观病情变化。

朱睿骅

2011-07-2309：

今日查房，患者诉腹痛较前减轻，无腹胀、腹泻、恶心、呕吐等不适，已排气排便。

查体：

T：

36.9℃P：

86次/分R20次/分Bp：

110/70mmHg。

腹平，未见肠型及蠕动波，切口敷料干燥，无渗血渗液。

腹部压痛较前明显减轻，无反跳痛及肌紧张，24小时腹腔引流出250ml淡黄色清亮液体。

治疗同前，鼓励患者多下床活动，进流质饮食，促进胃肠功能恢复，继观病情变化。

朱睿骅

2011-07-2409：

今日查房，患者诉腹痛较前减轻，无腹胀、腹泻、恶心、呕吐等不适，已排气排便。

查体：

T：

37.2℃P：

88次/分R20次/分Bp：

110/70mmHg。

腹平，未见肠型及蠕动波，切口敷料干燥，无渗血渗液。

腹部压痛较前明显减轻，无反跳痛及肌紧张，24小时腹腔引流出200ml淡黄色清亮液体。

治疗同前，鼓励患者多下床活动，进流质饮食，促进胃肠功能恢复，继观病情变化。

朱睿骅

2011-07-2509：

00王恩富副主任医师查房记录

今日查房，患者诉腹痛较前明显减轻，无腹胀、腹泻、恶心、呕吐等不适，已排气排便。

查体：

T：

37.3℃P：

80次/分R20次/分Bp：

110/70mmHg。

腹平，未见肠型及蠕动波，切口敷料干燥，无渗血渗液。

切口处轻压痛，无反跳痛及肌紧张，24小时腹腔引流出13ml淡黄色清亮液体。

王恩富副主任医师查房后指示：

腹腔引流管内引流液少，可予拔除腹腔引流管，且患者体温连续三日正常，饮食好，故停输液治疗，遵嘱执行。

朱睿骅

2011-07-2510：

今日查房，患者诉腹痛较前减轻，无腹胀、腹泻、恶心、呕吐等不适，已排气排便。

查体：

T：

37.3℃P：

80次/分R20次/分Bp：

110/70mmHg。

腹平，未见肠型及蠕动波，切口敷料干燥，无渗血渗液。

腹部压痛较前明显减轻，无反跳痛及肌紧张，24小时腹腔引流出200ml淡黄色清亮液体。

今予换药拆线，打开敷料，见切口达甲级愈合，予常规消毒，拆除全部缝线，并拔除腹腔引流管，拔管顺畅，引流管完整，停输液治疗，鼓励患者多下床活动，进清淡易消化饮食，促进胃肠功能恢复，继观病情变化。

朱睿骅

2011-07-2608：

今日查房，患者诉无腹痛、腹胀、腹泻、恶心、呕吐等不适，已排气排便。

查体：

T：

36.5℃P：

80次/分R20次/分Bp：

110/70mmHg。

腹平，未见肠型及蠕动波，切口达甲级愈合，腹腔引流管口处敷料干燥，鼓励患者多下床活动，进清淡易消化饮食，促进胃肠功能恢复。

家属要求出院，告知家属出院后可能导致的后果，家属表示理解后，签字离院，一切后果自负。

请示王恩富副主任医师后指示予办理出院手续。

朱睿骅

2011-07-2609：

00出院小结

邓书云，男性，18岁。

因“腹痛伴高热5+天”入院，查体：

：

T：

39.0℃，P：

82次/分，R：

20次/分，Bp：

117/50mmHg。

腹平，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，全腹压痛、反跳痛，下腹为甚，轻度肌紧张，肝脾未扪及，墨菲氏征（-），腹部叩呈鼓音，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音减弱，约1次/分，未闻及血管杂音。

辅助检查：

我院2011-07-17泌尿系B超示：

1.右下腹炎性包块；2.双肾、输尿管、膀胱未见异常。

尿常规未见异常。

初步诊断：

弥漫性腹膜炎：

急性化脓穿孔性阑尾炎？

于2011-07-1806：

40开始至2011-07-1807：

45止在硬膜外麻醉下行剖腹探查术、阑尾切除术、美克憩室切除术、取活检术，术后病理检查回示：

（回肠）美克尔氏肠憩室；急性单纯性阑尾炎；（肠系膜）淋巴结炎性反应性增生。

并予头孢匹胺、奥硝唑联合抗感染，氨甲环酸止血，补液等对症支持治疗。

现患者未诉腹痛，精神、饮食、睡眠可，二便正常。

无腹胀、恶心、呕吐等不适。

查体：

T：

36.5℃P：

80次/分R20次/分Bp：

110/70mmHg。

腹平软，未见肠型及蠕动波，切口达甲级愈合，腹腔引流管口处敷料干燥，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音3次/分。

患者及家属强烈要求出院，相关事项已向其交代，一切后果自负，签字为凭。

请示王恩副副主任医师后，予以办理。

朱睿骅

出院记录

姓名：

邓书云

年龄：

18岁

民族：

汉族

籍贯：

贵州大方

入院日期：

2011-07-18

出院日期：

2011-07-26

性别：

男

婚姻：

未婚

职业：

学生

住址：

双山镇高平村

床号：

住院天数：

8天

入院诊断：

弥漫性腹膜炎：

急性化脓穿孔性阑尾炎？

入院情况：

因“腹痛伴高热5+天”入院，查体：

：

T：

39.0℃，P：

82次/分，R：

20次/分，Bp：

117/50mmHg。

泌尿系B超示：

1.右下腹炎性包块；

展开阅读全文