医疗质量控制工作简报.doc

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仁怀市中医院

质控工作简报

2011年第5期（总第5期）

质量求生存

管理出效益

仁怀市中医院质控科编

2011年7月

近期在架病历抽查情况通报

近期，院质控科对各科室在架病历进行了抽查，从总体来看，病历质量保持得不错，字迹较之前工整，修正处较之前减少。

这是全院职工共同努力所得的结果，希望各科室质控员进一步加强各科室质量控制管理工作，争取该项工作能在短期内更趋于完善。

更好地确保医疗安全。

其中部分科室也不乏写得标准、规范的病历，但也存在一些问题，具体问题如下：

1、病程记录不及时，病程记录中瞳孔大小没有具体记录。

2、临时医嘱取消时间未具体到分，临时医嘱取消仍在用“DC”表示，应写“取消”字样。

3、首次病程记录未记录患者入院的具体时间到分。

4、辅检单未及时黏贴

5、某科室病人入院21天，大小便常规未完善，且无患者拒查签字记录，也无心电图。

6、医嘱上级医师签字不及时。

7、科主任查房记录过于简单，有代上级医师签字嫌疑。

8、长期医嘱不能用红笔取消，只能停医嘱。

9、医疗文书不能更清晰地体现医疗行为。

10、护理记录对观察事项欠完整。

11、输血单填写不完整，有涂改、刮剥现象。

12、对危重患者的病情分析，在医疗文书中没有详细、客观、合理的分析。

科室医疗质量控制管理的几点建议

一、开展科室病历质量讲评活动。

二、科主任要加强危重患者的诊疗监管和指导。

三、采取高年资医师带教低年资医师的模式，责任落实到人。

四、加强科室业务学习、特别是低年资医师的继续教育。

五、科室护士长统管全科劳动纪律，科主任和副主任管业务发展。

明确分工，把管理工作细化。

六、办公室护士管收费，把护士长从繁重的工作中解放出来，强化优质护理服务和护理文书的监管，并协助科主任严把医疗质量关。

七、要加强科室的团队建设和人文关怀，真正做到把制度管理和人文管理以及多元化管理有机的结合起来。

外科换药的宝贵经验

一、换药对于外科医生来说是最普通的事，然而也是最容易疏忽的事。

一个无菌切口可以因为换药不当而感染；因酒精的刺激而使皮瓣坏死；更头疼的是一些皮肤坏死的创面，要经过漫长的换药才能愈合；而骨外露往往要通过皮瓣才能搞定。

换药确有很多讲究，恰到好处的换药往往能化腐朽为神奇。

原则是：

无菌；清洁；清除失活坏死、组织；保持、促进肉芽生长；防止创面裸露及覆盖裸露创面；促进伤口愈合。

二、至于生理盐水一般用在血供丰富，感染机会小，且感觉敏锐的粘膜。

葡萄糖和胰岛素合用有刺激肉芽生长的作用。

而高渗盐水可能有抑制肉芽生长的作用。

首先我讲碘伏和酒精应用更适应的范围。

碘伏是络合碘，对油腻的创口或者皮脂腺发达的部位无效或者效果不好。

而酒精或者碘酒就能够脱脂，能够更好的固定细菌的蛋白，而在皮脂腺丰富的地方更具穿透力。

所以会应用在头皮的创口周围。

不过上述这两种因为有一定的刺激性。

所以开放创口不能应用。

生理盐水的应用主要是为了冲注和湿化，因为这可能是一个面积广泛的创口或者合并不平整的创口，希望冲注能够去除一些杂质和感染物。

胰岛素主要应用于糖尿病患者的不愈合创口。

高渗盐的目的是创口局部肿胀未愈，而能够达到局部脱水作用，和有的讲蜂蜜的作用一样。

还有局部放庆大霉素针等主要是已经感染的创口。

三、谈不上是原则吧，就像以前还有用新洁尔灭一样，可能对碘伏的效力不是很有信心的缘故，紧要关头还是要应用碘酒、酒精的。

1、外科换药首先要遵循无菌操作原则。

从开始取料时直到换药结束都应遵守。

2、什么时候该用酒精，什么时候该用凡士林纱条，这都是有学问的。

必须熟悉生理盐水，酒精，碘伏，黄纱条以及凡士林纱条的作用机制，这样在处理不同的伤口时就可以适当选择。

3、敷料的选择。

其实敷料多选少选都是不合适的。

敷料选择多少合适呢？

这得从伤口的生长说起，在开始几天伤口的生长主要是肉芽组织的生长，它需要的是比较湿润的环境，所以开始几天敷料可以多用几层，保持创面的相对湿润。

而到了后期，伤口的生长主要是角质的生长，此时创面需要相对干燥的环境，所以敷料就应该在起到隔离作用的前提下尽可能薄。

要记住：

我们进行外科换药的目的是两个提供，即：

♦为创面提供一个相对无菌的环境，以免再次受到攻击。

♦为创面提供一个相对利于生长，愈合的环境，使其尽早愈合。

四、换药的目的主要是：

（1）观察伤口

（2）去除坏死组织（3）清洁创面（4）引流通畅（5）促进组织生长。

研究表面潮湿的创面有利于组织生长，这就是我们平时喜欢使用生理盐水纱布覆盖创面的主要原因，同时生理盐水纱布还有通畅引流的作用，但由于潮湿的环境也是细菌生长的温床，细菌在6-8小时就会进入对数增殖期，故对于感染严重的创面，要作到勤换药（最好3-4次/日），很多人喜欢创面同时加用庆大霉素湿敷，头1-2次效果是非常好的，长期效果不佳，且易导致耐药菌产生。

凡士林纱布可以提供潮湿的环境有利于创面的肉芽生长，并可以减少组织液的渗出，早期的创面还可以止血，但对于感染严重的创面要慎用，因为引流不畅，常加重感染。

高渗葡萄糖为一种脱水药，能增强血浆渗透压而产生脱水作用，对于感染性创口局部营养差、创口面积大、用其它药物换药后疗效差或无效者，下肢静脉曲张表面皮肤糜烂溃疡、创面愈合难者，浅Ⅱ度～深Ⅱ度小面积烧伤水肿明显、创面愈合缓慢者，及褥疮疗效较为显著。

高渗葡萄糖能均匀分布于创面，造成高渗环境，致细菌细胞脱水，细菌失去繁殖能力，菌体死亡，并能使机体局部细胞脱水，减轻创面及肉芽组织水肿，同时能形成保护膜，防止细胞继续侵入感染，能改善局部血液循环，改善创面周围营养，促进创面愈合；此外，葡萄糖还具有生肌作用，可减少创面疼痛，利于创口愈合。

化脓创口的处理。

一般如果创口化脓有脓液流出或可触及波动感，就要及时敞开引流，千万不要抱着侥幸的心理，期待它会吸收，引流是最好的方法，敞开以后须尽量将创口里的坏死组织彻底清楚，如果一次性无法全部清处，可以在以后的换药时逐步清除。

然后填塞凡纱条，充分引流，不宜填塞过紧影响血供且不利引流。

当然也可以用生理盐水纱条。

或者外敷抗生素，如青霉素，庆大霉素等。

一期闭合创口用酒精和强力消毒碘；开放创口用生理盐水和强力消毒碘；高渗盐水用在创面水肿较重时；葡萄糖和胰岛素多用在创面营养不良生长较慢时。

五、换药原则：

无菌；保护创面；促进生长。

换药的时候可以适当刮除表面的水肿或欠新鲜的肉芽，再用糜蛋白酶湿敷，

这样可以促进局部组织愈合。

感染伤口或者术后脂肪液化伤口，应及时间断拆线引流，用碘酒、酒精消毒伤口周围后，用手将伤口内脓汁尽量挤出，并用20ml注射器抽取庆大霉素（轻者）或万古霉素（重者）去掉针头直接钝性扎引流口冲洗并回抽冲洗液。

可不放纱布引流条，一般两三次就可去除感染、封口。

在脂肪丰富的地方易出现脂肪液化，我们的经验是广泛的敞开切口（脂肪液化的区域全部打开），培养+药敏，加强换药，若培养阳性就说明是感染。

大家都知道这样的切口要换好长时间，我们为了缩短时间，减轻病人的经济负担，我们在初期消毒后在局部的皮下注射庆大霉素，向切口中放置葡萄糖粉，每天换药，待创口渗出少后油纱刺激肉芽生长，新鲜后二期缝合或蝴蝶胶布拉合即可。

我们做了对照，明显缩短了时间。

六、谈谈下肢脉管炎截肢术后，切口不愈合在换药方面的体会：

一般这样的患者由于皮肤血运情况很差，虽然疼痛、坏死的肢体被截掉，但

截肢后的切口仍是很难愈合，而且常易伴发感染！

这样的切口换药是很重要的，首先换药时要密切观察切口情况，如果化脓，一定要马上剪开化脓处的缝线，去除坏死组织，敞开切口，通畅引流，一般放一个小引流条就可！

另外，对化脓的切口换药时，不要嫌弃恶臭，一定要仔细擦掉切口处的脓苔，且不能因为患者的疼痛而不敢碰切口，脓苔除去后要有轻微的血丝渗出，这样才有助于切口早日愈合！

开放性创口换药时最好不要让酒精渗入伤口，酒精对伤口的愈合不利（这是实习时带教的观点）。

另外“碘2酒3”是经典的骨科消毒方法。

对于陈旧性肉芽创面：

此种肉芽组织再生能力差（颜色暗红，不新鲜，高低不平，有时呈陈旧性出血貌），周围组织不易愈合，以刮匙将表面肉芽组织刮除或剪除，使之出血，露出新鲜肉芽，外敷橡皮膏（此为中医去腐生肌之药，西医则以双氧水冲洗达到去腐的目的）

如有脓液，应注意观察有无脓腔或窦道，注意患者体温变化。

七、对于绿脓杆菌感染的伤口：

特点是脓液为淡绿色，有一种特殊的甜腥臭味，如果创面结痂，痂下积脓，

坏死组织的，要清除痂皮、脓液和坏死组织。

烧伤创面早期绿脓感染可削痂植皮。

也可用1%~2%苯氧乙醇湿敷，或用0.1%庆大霉素、1%磺胺嘧啶银、10%甲磺米隆等溶液湿敷。

创面如较小可用3%醋酸、10%水合氯醛等溶液湿敷。

1、酒精：

褥疮防护（50％）、皮肤及器械消毒（70％）

2、双氧水（3％）：

清洗创伤、溃疡、脓窦，松解坏死组织，去除粘附的敷料。

3、庆大霉素溶液（0.2-0.5％）：

局部冲洗，用于绿脓杆菌、葡萄球菌感染创面。

4、盐水（0.9％）：

创口的洗涤湿敷。

5、呋喃西林（0.02％）溶液：

溃疡、脓性伤口等表面消毒。

6、氧化锌明胶：

经久不愈的小腿溃疡。

7、红汞（2％）：

皮肤黏膜的消毒。

8、鱼肝油：

局部涂敷，用于促进创面的上皮形成。

9、醋酸（0.5-2％）：

烫伤、烧伤感染的创面。

10、洗必太（0.05％）：

创面、伤口冲洗。

11、硫酸镁（50％）溶液：

用于挫伤、蜂窝织炎、丹毒等的消炎消肿。

局部湿热敷。

12、硼酸软膏（5％）：

烧伤、擦伤、皮肤溃疡及褥疮。

13、创可贴：

贴于小伤口。

八、对于骨髓炎有骨外露时的换药首先要勤，因为渗出很多，可以每天一次，且敷料要多，在换药过程中，应随时清除坏死组织（很重要！

），髓腔内可以放置（油）纱条。

经验是先用生理盐水冲洗创面，再用0.1%碘伏冲洗，再用双氧水冲洗，最后用庆大纱布湿敷，敷料覆盖。

当创面肉芽新鲜，渗出较少时，行手术清除死骨、硬化骨，采用合适的肌皮瓣覆盖创面，外固定架外固定，待皮瓣成活后，再行骨延长。

不过，有时可能要多次手术才能达到治疗目的。

对于难愈性窦道如脑部手术后，心脏搭桥术后或慢性骨髓炎引起的窦道，通常早期用八二丹或九一丹+红油膏，提腐去脓，后期用生肌散+红油膏收口，效果很好，即使是绿脓杆菌或耐药金葡菌感染都能很好治愈。

再植手术或吻合血管的皮瓣手术最好能用与体温相近的呋喃西林溶液换药，最好不要用酒精换药；手指换药纱布应避免环形包扎，局部最好用碎纱布填充。

九、关于油纱条使用：

1、用于脓肿切开后起到引流作用，同时对刚切开的脓肿有压迫止血作用；

2、它可以直接放在伤口上以利于肉芽生长；

3、它的更换周期视伤口情况而定，如伤口渗出较多应每日更换，渗出少可视情况定；

4、植皮区打包固定的应5～7天更换第一次，以后视情况定；

5、油纱条与伤口不沾从而保护生长不牢的皮片不被揭掉。

我院开展2011年第一期岗前培训

2011年7月9日，共76人参加了我院举行的2011年第一期新聘工作人员的岗前培训班。

课上新聘医师护士及部分后勤工作人员都在认真讲，认真记录。

通过这次岗前培训，力求达到能使新参加工作同志进一步提高业务能力，更能为群众提供更优质的服务为目的。

岗前培训的主要内容包括：

1.医德医风及医院概况；2.医疗安全及医疗文书书写规范、医患沟通和医护沟通；3.护理操作规范及首问负责制；4.医院管理制度和十四项核心制度；5.药品及处方管理；6.医保管理，7.院感管理等有关内容。

通过这些内容的学习，在今后的工作中，我们的医务人员工作起来也更加得心应手，更具有从业规范性。

本期培训班共计约40个学时，培训工作顺利，并取得圆满成功。

图为新聘医护人员庄严宣誓，誓言要刻苦专研，精益求精，爱岗敬业，为医学事业贡献自己的全部力量。

编辑：

蓝洋审稿：

叶声凯