电子病历应用水平分级评价4级标准要求梳理_v1.0_2018.12Word文件下载.docx

电子病历应用水平分级评价4级标准要求梳理_v1.0_2018.12Word文件下载.docx

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求、作用等

（2） 检验项目来自全院统一检验项目字典

检验申请记录（检验申请单号、病人标识、病

人性别、项目编码、项目名称、标本名称）

病房检验报告

能通过磁盘或文件导入或查看检验结果

能通过界面集成等方式查阅检验科室的检验报告

检验结果项目名称

（1） 可获得检验科室报告数据

（2） 医师工作站中可查阅历史检验结果

检验报告记录（病人标识、检验结果项目名称、

检验结果、正常参考值）

（3） 查阅检验报告时能够给出结果参考范围及结果异常标记

（4） 查看检验报告时，可获得项目说明

（5） 检验报告与申请单可进行关联对应

病房检查申请

（1） 在计算机单机中选择项目，打印检查申请单

（2） 可通过文件传输方式与其他计算机共享数据

（1） 从字典中选择项目，产生检查申请

（2） 申请检查同时生成必要的医嘱

（1） 检查申请能以电子化方式传送给医技科室

（2） 申请时能够提示所需准备工作等内容

检查申请记录（检查项目名称、检查项目编码）

（1） 下达申请时可获得检查项目信息，如适应症、作用、注意事项等

（2） 申请能实时传送到医技科室

（3） 检查项目来自全院统一字典

检查申请记录（申请单号、病人标识、检查项

目编码、检查项目名称）

5

病房检查报告

能通过磁盘或文件导入或查看检查报告或检查图像

能通过调用检查科室系统或界面集成方式查阅医技科室的检查报告和图像

检查项目代码

（1） 能在医师工作站查阅检查报告和图像

（2） 查看检查报告时，能够按照项目查看说明等

（3） 检查报告与申请单可进行关联对应

检查报告记录（检查项目名称、检查项目编码、

检查描述、诊断（或结论、印象））

6

病房病历记录

（1） 有用计算机书写的病历

（2） 病历记录在本病房内能够检索与共享

（1） 能够有专用软件书写入院、查体、病程记录、出院记录等病

历记录

（2） 能够获得护士生成的病人入出转记录

用计算机书写的病历记录能被其他科室共享

病案首页记录（性别、门诊诊断）

（1） 病历记录可按照病历书写基本规范列出的基本内容项目进行

结构化存储、有可定义的病历格式和选项

（2） 病历记录能够全院共享

1、病案首页记录（病人标识、姓名、性别、

生日期、门诊诊断、入院时间、入院科室、出院时间、

出院病人、出院主要诊断、出院诊断编码）

2、描述性病历记录中的主诉、现病史、体格检查，病历

记录内容大于100字

7

病房护士

病人管理与评估

输入的病人基本信息、住院记录作为护士本地工作记录

病人基本信息、住院记录等可提供本病房临床医师共享

（1） 从住院登记处接收病人基本信息，输入入院评估记录

（2） 床位、病情信息、病历资料供其他部门共享

（3） 转科或出院的出科信息在系统中处理

病房病人信息（入院方式、护理级别）

（1） 病人入、出院、转科记录，与住院、医师站中的病人基本息衔接。

（2） 可提示入科的基本处理流程或有可定义的入科处理模版提醒帮助护士完成常规的处理

（3） 护理级别在系统中有明确显示

信4

1、 病房病人信息（病人标识、病人姓名、病人性别、病

人出生日期、护理级别、入科时间、床位号）

2、 护理评估记录（病人标识）

8

医嘱执行

（1） 手工输入医嘱供执行时使用

（2） 本地保存医嘱记录数据

（1） 能够接收医师下达的医嘱，同时支持手工增补医嘱

（2） 医嘱可供药剂科或收费使用

（1） 每次的用药医嘱数据能与药剂科共享用于药品准备

（2） 护士执行医嘱有记录

医嘱执行记录（医嘱项目编码、医嘱项目名称、给药途径）

（1） 医嘱执行记录可供全院共享

（2） 执行单能够在医嘱执行操作后产生

医嘱执行记录（病人标识、医嘱号、医嘱项目

编码、医嘱项目名称、医嘱执行时间）

9

护理记录

（1） 体征记录用计算机本地存储

（2） 体征记录可打印、绘图，无网络共享

有记录护理记录、体征记录系统并能够通过计算机网络供本科室医师共享

（1） 操作中能够通过界面融合或调用其他系统方式查看其检查、

检验、治疗等数据，本科室采集的体征记录可供其他部门共享

（2） 有危重病人护理观察记录、护理操作情况等记录

护理记录（体征记录项目编码、体征记录项目名称）

（3）护理记录信息可供医师查看

（1） 可通过系统内嵌的方式获得检查、检验、治疗等数据

（2） 对危重病人有符合要求的护理观察记录、护理操作情况等记录并供全院共享

护理记录（病人标识、护理项目、执行时间、执行人）

10

门诊医师

处方书写

（1） 在本地记录处方数据并打印处方

（2） 可通过文件、移动存储设备方式与其他计算机共享处方数据

（1） 能够查询本科室历史处方记录

（2） 处方数据科室内部共享

（1） 能获取挂号或分诊的病人信息

（2） 下达的处方供药剂科、收费使用

处方记录（处方项目编码，处方项目名称）

（1） 处方数据能够全院共享

（2） 下达处方时能关联项目获得药物知识，如提供药物说明查询

功能等

（3） 处方下达时能获得的药品剂型、剂量或可供应药品提示

处方记录（处方号、处方药品编码、处方药品

名称、处方类型、处方剂量、处方剂量单位、处方开立医师编码、处方开立时间）

11

门诊检验申请

可从本科室共享的字典中选择项目，产生检验申请

（1） 检验申请能传送给医技科室

（2） 下达申请时有多科室公用的项目字典支持

（1） 下达申请时可获得与项目关联的适应症、标本采集、检查意

义等信息

（2） 有全院统一的检验项目字典

12

门诊检验报告

可在计算机中查询到检验结果，但限于或利用文件或移动存储设

备获取检验结果，人工导入

（1） 有供全科共享的检验报告记录系统

（2） 检验结果数据通过文件或移动存储设备导入，但可在科室内

共享

能查阅医技科室的检验报告，查阅工具可以是集成检验系统界面、直接利用检验系统

检验报告记录（项目编码，项目名称）

（1） 能够在门诊医师工作站环境中查阅检验报告

（3） 能够给出结果参考范围及结果异常标记

13

门诊检查申请

从科室预定字典中选择项目，产生检查申请

（1） 下达申请时能够调用本科室产生的病情摘要

（2） 检查申请能传送给医技科室

检查申请记录（项目编码，项目名称、检查部位）

（1） 下达申请时能获得其他部门的病情摘要、诊断，具有检查适

应症、作用、注意事项查询功能

（2） 检查申请能实时传送给相关科室

检查申请记录（申请序号、病人标识、病人姓

名、项目编码、项目名称、检查部位）

14

门诊检查报告

能够用计算机查阅检查报告，但数据来自文件或移动存储设备方式

（1） 计算机中可查阅检查报告或图像，数据来自文件或移动存储设备导入

（2） 检查报告或图像在科室内保存并共享

能通过网络，利用界面集成或调用检查科室工具方式查阅医技科室的检查报告或图像

门诊检查报告记录（项目编码，项目名称、检查部位）

（1） 可通过系统内嵌方式查阅检查报告和图像信息

（2） 查看检查报告时可以按照项目查询结果说明信息

门诊检查报告记录（报告单号、病人标识、病

人姓名、项目编码、项目名称、检查部位）

15

门诊病历记录

（1） 门诊病历记录保存在本地

（2） 门诊病历记录可通过文件、移动存储设备方式供他人使用

（1） 有专用软件书写门诊病历记录并可以在科室内共享

（2） 书写病历时可调用挂号和本科护士预诊采集的数据

（1）书写病历记录可供其他部门共享

门诊病历记录（病人性别、科室、诊断）

（2）书写病历时，可通过界面集成或调用其他系统模块方式查阅检查、检验信息

（1） 门诊病历记录可按照病历书写基本规范列出的基本内容项目

进行结构化存储、有可定义的病历格式和选项

（2） 门诊病历记录能够全院共享

门诊病历记录（病人标识、病人姓名、诊断名称）

16

检查科室

申请与预约

（1） 在本地登记来检查病人的情况，代替登记本

（2） 登记记录可导出供后续处理应用

科室内部应用检查预约与登记系统，数据仅在科室内部共享

（1） 检查项目清单可供门诊、病房等临床科室共享

（2） 可获取门诊、病房的申请

检查申请记录（检查项目名称、检查项目代码、检查部位）

（1） 可根据检查内容生成注意事项

（2） 检查安排数据可被全院查询

1、 检查申请记录（申请单编号、病人标识、病人姓名、

检查项目、部位、检查目的、申请医师、申请科室）

2、 检查预约记录（申请单编号、病人标识、病人姓名、

检查项目、部位、检查安排时间）

17

检查记录

（1） 检查记录使用单机系统处理并保存在本地

（2） 能导出数据供他人使用

有科室范围的检查管理系统，信息仅在科室内使用

（1） 记录检查结果过程中，能够查看临床申请中的信息，确保结

果与申请、病人准确对应

（2） 具有连接检查设备采集数据功能

（3） 能够提供检查数据和图像访问与查询工具，或能够为其他系

统提供界面集成环境

检查记录（检查项目、部位）

（1） 所记录的检查数据、检查图像供全院共享

（2） 有供全院应用的检查数据或图像访问与显示工具

检查记录（病人标识、检查项目、部位、测量值）

18

检查报告

（1） 手工输入检查报告并保存在本地

（2） 检查报告能通过文件或移动存储设备导出数据供他人使用

（1）报告书写可引用检查登记记录、检查记录数据内容

（2）报告中的诊断可与本科室检查登记共享

（1） 检查报告可供临床科室或其他部门共享

（2） 检查报告能够与检查图像关联

检查报告记录（检查项目、部位）

（1） 检查报告有初步结构化，能够区分检查所见与检查结果

（2） 检查报告能够全院共享

检查报告记录（检查报告编号、病人标识、检

查项目、部位、检查结论、报告时间）

19

检查图像

（1） 有检查设备附带工作站获取图像，但仅在单机中记录

（2） 图像可以通过文件或移动存储设备方式导出

（1） 可通过网络获取检查设备图像

（2） 图像数据能够在本科室系统保存并共享

（3） 检查图像能够与本科室预约与登记数据对照

（1） 检查图像能够供门诊或病房共享

（2） 检查图像可与门诊或住院的申请、病人基本信息对照

（3） 具有检查工作清单

（4） 能提供图像浏览工具供其他系统进行界面集成

检查图像（检查项目、部位、采集人的名称和编码）

（1） 检查图像供全院共享，有符合DICOM标准的图像访问体系

（2） 能够调整图像灰阶等参数并记录

检查图像记录（图像唯一编号、病人标识号）

20

检验处理

标本处理

（1） 实验室接收检验标本时在本地计算机登记

（2） 登记数据可以文件或移动存储设备方式导出

（1） 接收标本时贴条码供实验室共享数据，有标本查重处理

（2） 可实现标本登记并用于实验室内管理

（1） 检验标本采集时依据申请数据

（2） 使用机读方式标识标本

（3） 标本在实验室检验过程各环节有记录

检验标本记录（标本编码、标本名称）

（1） 临床科室有与实验室共享的标本字典并具有与项目关联的采集要求提示与说明

（2） 实验室与临床科室共享标本数据

（3） 标本采集和检验全程记录并在全院共享

标本记录（标本标识、标本编码、标本签收状态）

21

检验结果

（1）手工输入检验结果或用计算机采集检验数据

记录

（2）数据在本地记录，代替手工登记本

（1） 计算机系统能够从检验仪器获得检验数据

（2） 检验结果在实验室内共享

（1） 检验结果能够传送给临床科室

（2） 有自动判断检验正常值、提示正常值范围功能

（3） 检验系统提供展现检验结果工具供其他系统进行界面集成或直接调用

检验结果记录（检验报告项目、参考值范围）

（1） 检验结果可供全院共享，可为医院其他系统提供检验数据接口

（2） 出现危急检验结果时能够向临床系统发出及时警示

（3） 对支持双向数据交换的仪器实现双向数据交换

检验结果记录（检验申请单号、检验时间、检

验项目、项目结果）

22

报告生成

（1） 输入数据后在本地产生报告单

（2） 可用文件或移动存储设备方式导出检验报告

（1） 能根据检验仪器采集数据自动形成报告

（2） 产生报告单在检验科内共享

（1） 检验报告供其他部门共享

（2） 检验报告中有的参考范围提示

（3） 检验报告能够与临床检验申请自动对应

检验报告记录（项目名称、参考值范围）

（1） 报告数据可供全院使用

（2） 审核报告时，可查询病人历史检验结果

（3） 发出报告中的异常检验结果的标识

（4） 检验报告包括必要的数值、曲线、图像

检验报告记录（检验申请单号、病人标识、检

验报告项目、检验结果、报告时间、报告科室）

23

治疗信息处理

（主要包括：

透析、康复、放射治疗、针灸、推拿等项目，

一般治疗记录

（1） 治疗科室使用计算机记录治疗申请、预约或治疗记录数据

（2） 治疗相关信息可通过文件、移动存储设备方式提供其他系统共享

（1） 治疗科室有部门内治疗登记记录系统

（2） 申请、治疗记录等数据在科室内能够共享

（1） 治疗时间安排表可供其他部门查询共享

（2） 治疗申请、预约、记录数据能够与其他临床科室共享

治疗执行记录（治疗项目编码、治疗项目名称）

部分临床科室有计划执行的持续或需要多次重复执行的专门治疗项目，但不包括药物治疗（如化疗、输液、注射等）、外科换药、需要进入手术室的手术治疗。

）

（3）可提供治疗数据访问界面或程序供其他部门调用

（1） 治疗安排信息可被全院查询

（2） 治疗记录数据可供全院访问，有数据交换接口

治疗执行记录（病人标识、病人姓名、治疗项目名称）

24

手术预约与登记

（1） 手术室使用计算机记录手术安排

（2） 数据可通过文件或移动存储设备方式导出

（1） 在手术室登记手术安排，信息供手术室其他环节使用

（2） 术后能够校正申请安排时记录的信息

（3） 有已定义的手术名称表

（1） 在临床科室申请手术

（2） 手术室安排后信息与其他部门共享

（3） 手术室与临床科室能共享手术名称、编码信息

手术申请记录（手术项目名称、手术编码）

（1） 手术申请与安排记录供全院使用

（2） 支持麻醉医师查看手术安排记录并支持麻醉相关信息的修正

完善

（3） 能够提供手术准备、材料准备清单

（4） 有全院统一的手术名称表、手术编码

手术申请记录（手术标识号、病人标识、手术

名称、手术日期、手术医师）

25

麻醉信息

（1） 各手术间单独记录麻醉及监护的体征数据，生成麻醉记录单

（2） 麻醉记录单可通过移动存储设备或文件方式导出供其他计算机使用

（1） 麻醉机、各种监护仪等仪器使用计算机自动采集和记录

（2） 麻醉记录单数据通过网络在手术室共享

（1） 麻醉记录数据可供手术科室共享

（2） 提供麻醉记录单查看工具供其他系统进行界面集成

（3） 能够记录术中用药情况并在麻醉记录单中体现

麻醉记录（麻醉方法、手术名称）

（1） 麻醉记录供全院共享，提供其他系统数据接口

（2） 可提供1种以上自动风险评分功能

麻醉记录（手术标识号、病人标识、病人姓名、

手术名称、麻醉方法、麻醉师姓名）

26

监护数据

监护仪数据可传输给中心站，数据可用文件或移动存储设备方式导出

（1） 能够连续记录监护设备产生的主要生命体征数据

（2） 数据在监护室存储，有中心监控系统

（1） 监护系统能够提供数据显示界面供其他系统集成

（2） 监护过程的异常情况能够记录并报警

监护记录（体征项目、护理措施）

（1） 监护系统提供数据接口，能够将数据传送给全院应用

（2） 能够提供1种以上风险评分功能

监护记录（病人标识、监测项目、护理措施、护理执行人）

27

医疗保障

血液准备

（1） 使用计算机记录血液来源、类型和可保障情况

（2） 数据通过文件或移动存储设备方式共享

计算机记录的血液来源、库存情况可通过网络供血液保障科室配血、发放使用

（1） 具有血液字典

（2） 有血液查询工具供临床科室共享信息

血液记录（血液项目名称、血液编码）

（1） 库存血液情况或血液可保障情况能够供全院共享

（2） 血库能够查询和统计住院病人血型分布情况

血液库存记录（血液编码、血袋编号、血型、

数量、单位、入库时间）

28

配血与用血

（1） 使用计算机记录配血与血液使用、输血反应数据

（2） 可通过移动存储设备或文件方式导出并共享数据

（1） 在血库输入用血、配血数据、用血记录、输血反应数据

（2） 整个血库内各个环节共享数据

（1） 临床用血申请与血库共享

（2） 配血情况、用血记录可供临床科室查询

配血记录（血型编码、配血检验项目）

（1） 配血过程有完整记录

（2） 临床申请用血、血库配血时，可共享病人用血相关的配血检

验信息

配血记录（病人标识、配血检验项目、检验结果、配血时间）

29

门诊药品调剂

（1） 使用计算机单机管理处方数据

（1）有门诊药房部门级处方管理系统，手工向计算机输入处方

（2）在本药房的调剂、配药、事后核查等工作中可通过网络共享数据

（1） 可共享门诊医师处方数据

（2） 有核查处方剂量、给药方式与字典是否一致并提示的功能

门诊配药记录（药品名称、药品编码、给药途径）

（1） 有统一的药品字典

（2） 可获得门诊、其他部门的处方数据

（3） 能够获得病人基本情况、体征、药敏数据

（4） 有发药记录

门诊配药记录（病人标识、姓名、药品编码、

药品名称、给药途径、给药频率、发药数量）

30

病房药品配置

（1） 使用计算机记录药品配置与调剂情况

（2） 可导出数据供其他系统使用

输入的医嘱、发药记录可供药剂科进行药品核查、统计等工作使用

（1） 可接收病房医嘱、处方

（2） 可为临床提供统一的药品字典、药剂科的可供药目录

（3） 具有用药检查功能

药房配药记录（药品名称、药品编码、给药途径）

（1） 病房药品信息可供全院共享（字典