咸阳市城镇职工基本医疗保险医疗管理办法Word格式文档下载.docx
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970
850
730
二级
420
300
180
一级（含挂社区卫生服务中心的一级）
220
150
80
社区卫生服务中心
160
90
第十六条参保职工在市级统筹地区定点医疗机构每一次因患普通疾病住院可纳入医疗保险支付范围费用在起付标准金以上、基本医疗保险年最高支付限额以下部分，基本医疗保险基金按下表规定支付：
基本医疗保险基金支付比例（%）
在职
退休
92
94
一级、社区卫生服务中心
96
第十七条城镇职工患下列疾病（简称病种支付疾病）住院治疗按下表规定的标准执行（市级统筹地区、转院及异地人员均执行此标准）：
医院级别
医疗费用
限额
病种名称
三级医院
二级医院
一级医院
医疗费用限额（元）
基本医疗保险基金支付
限额（元）
个人自付（元）
基本医疗保险基金支付限额（元）
鼻中隔偏曲手术治疗
5500
4950
550
4500
4050
450
白内障超乳+晶体植入（单侧）
4000
3600
400
3230
2907
323
白内障囊外+晶体植入（单侧）
3400
3060
340
3000
2700
甲状腺肿瘤手术治疗（单侧良性）
3800
3420
380
3300
2970
330
甲状腺肿瘤手术治疗（双侧良性）
3700
3330
370
慢性扁桃体炎手术治疗（单侧）
2400
2160
240
2000
1800
200
慢性扁桃体炎手术治疗（双侧）
2430
270
2300
2070
230
胆囊腹腔镜切除术
6300
5670
630
5700
5130
570
胆囊切除术
5400
4860
540
4800
4320
480
4400
3960
440
急性阑尾炎手术治疗
3900
3510
390
2800
2520
280
急性阑尾炎经腹腔镜阑尾切除术
5000
500
冠心病冠状动脉造影术
6500
5850
650
5900
5310
590
冠心病支架置入（一个支架）
33000
29700
32000
28800
3200
冠心病支架置入（二个支架）
45000
40500
44000
39600
冠心病支架置入（三个支架）
57000
51300
56000
50400
5600
冠状动脉搭桥术（不停跳）
50000
48000
43200
冠状动脉搭桥术（停跳）
59000
53100
永久单腔起搏器置入
26000
23400
2600
24000
21600
永久双腔起搏器置入
41000
36900
4100
39000
35100
心脏射频消融术
14000
12600
1400
13000
11700
1300
锁骨骨折钢板内固定术（单侧）
3950
3555
395
3590
3231
359
3260
2934
326
锁骨骨折钢板内固定术（双侧）
5870
5283
587
5340
4806
534
4890
4401
489
肱骨干骨折手术（单侧）
10790
9711
1079
9820
8838
982
9000
8100
900
肱骨干骨折手术（双侧）
15790
14211
1579
14370
12933
1437
13400
12060
1340
股骨粗隆骨折钉板内固定术（单侧）
9790
8811
979
8900
8010
890
8300
7470
830
股骨粗隆骨折钉板内固定术（双侧）
15680
14112
1568
14260
12834
1426
13500
12150
1350
股骨干骨折手术（单侧）
11500
10350
1150
10500
9450
1050
9650
8685
965
股骨干骨折手术（双侧）
17000
15300
1700
16000
14400
1600
14500
13050
1450
胫骨干骨折手术（单侧）
8150
7335
815
7400
6660
740
6890
6201
689
胫骨干骨折手术（双侧）
12620
11358
1262
11480
10332
1148
10840
9756
1084
髋关节脱位切开复位术（单侧）
6180
5562
618
5620
5058
562
5050
4545
505
髋关节脱位切开复位术（双侧）
8680
7812
868
7890
7101
789
7200
6480
720
骨盆骨折手术
12000
10800
1200
10900
9810
1090
10100
9090
1010
胸腰椎骨折手术
13200
11880
1320
人工半髋关节置换（单侧）
12700
11430
1270
人工半髋关节置换（双侧）
22000
19800
2200
20000
18000
人工全髋关节置换（单侧）
21000
18900
2100
19100
17190
1910
人工全髋关节置换（双侧）
35000
31500
3500
31800
28620
3180
人工膝关节置换（单侧）
人工膝关节置换（双侧）
36000
32400
32700
29430
3270
卵巢肿瘤手术（单侧、良性）
5800
5220
580
卵巢肿瘤手术（双侧、良性）
子宫肌瘤手术治疗
异位妊娠腔镜治疗
5200
4680
520
异位妊娠手术治疗
4200
3780
前庭大腺囊肿手术治疗
2500
2250
250
1440
1080
120
乳房肿瘤手术治疗（单侧良性）
乳房肿瘤手术治疗（双侧良性）
3240
360
3100
2790
310
睾丸鞘膜积液手术治疗（单侧）
2900
2610
290
睾丸鞘膜积液手术治疗（双侧）
精索静脉曲张高位结扎术
1900
1710
190
精索鞘膜积液鞘膜切除术
前列腺增生手术（汽化电切）
6800
6120
680
6000
600
肛瘘手术治疗
1890
210
痔疮手术治疗
1260
140
冠心病支架置入三个以上者，基本医疗保险基金最高按置入三个支架的标准执行。
医疗费用限额是指可纳入医疗保险支付范围的费用。
可纳入医疗保险支付范围费用低于基本医疗保险基金支付限额时，基本医疗保险基金按可纳入医疗保险支付范围费用支付。
其中上述疾病治疗所涉及的材料及材料费用按如下表格规定执行（未在范围的材料费用及超出材料费用限额部分由参保职工完全负担）：
病种结算疾病名称
包含材料
材料费用限额（元）
穿刺鞘（220元）、引导导管（左右各一，865元*2）、导丝（990元）、三联三通（95元）、环柄注射器（160元）、压力传感器套件（1005元）、球囊（4210元）、超滑导丝（290元）、一个支架（11500元）
20200
穿刺鞘（220元）、引导导管（左右各一，865元*2）、导丝（990元）、三联三通（95元）、环柄注射器（160元）、压力传感器套件（1005元）、球囊（4210元）、超滑导丝（290元）、两个支架（11500元*2）
31700
穿刺鞘（220元）、引导导管（左右各一，865元*2）、导丝（990元）、三联三通（95元）、环柄注射器（160元）、压力传感器套件（1005元）、球囊（4210元）、超滑导丝（290元）、三个支架（11500元*3）
穿刺鞘（220元）、引导导管（左右各一，865元*2）、导丝（990元）、三联三通（95元）、环柄注射器（160元）、压力传感器套件（1005元）
永久单腔起搏器
15000
永久双腔起搏器
股骨头假体全套（1套）
7000
股骨头假体全套（2套）
髋关节假体全套（1套）
髋关节假体全套（2套）
膝关节假体全套（1套）
膝关节假体全套（2套）
白内障（单侧超乳、囊外晶体植入）
人工晶体
800
内固定材料
10000
8000
1500
1000
3750
7500
胸、腰椎骨折手术
7800
参保职工患病种支付疾病伴合并症、并发症时，治疗中涉及的材料费按病种支付疾病的标准执行。
可纳入医疗保险支付范围费用在医疗费用限额2倍以内（含2倍）时，超过医疗费用限额部分市级统筹地区由定点医疗机构承担，转院及异地人员由参保职工个人承担。
可纳入医疗保险支付范围费用超过医疗费用限额2倍时，基本医疗保险基金除支付病种支付疾病的基本医疗保险基金支付限额部分外，超过医疗费用限额部分基本医疗保险基金支付比例如下：
人员类别
超过医疗费用限额部分基金支付比例（%）
个人自付比例（%）
医疗机构承担比例（%）
市级统筹地区参保职工
70
22
8
转院参保职工、异地人员
65
35
第十八条
艾滋病机会性感染、终末期肾病器官移植在定点医疗机构住院治疗，在基本医疗保险基金年最高支付限额以下，可纳入医疗保险支付范围费用基本医疗保险基金支付85%（市级统筹地区、转院及异地人员均执行此标准）。
第十九条精神疾病、结核病住院治疗在基本医疗保险基金年最高支付限额以下，可纳入医疗保险支付范围的费用基本医疗保险基金支付80%（市级统筹地区、转院及异地人员均执行此标准）。
第二十条
恶性肿瘤、肝硬化晚期、白血病、慢性肾功能衰竭、脑出血、骨髓异常增生综合症、急性出血坏死性胰腺炎、应用立体定向放射装置（γ—刀、X—刀）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、进行器官（终末期肾病器官移植除外）、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管（冠状动脉搭桥术除外）、骨、骨髓移植、置换、心脏激光打孔、细胞免疫疗法和中子治疗项目、介入治疗（心脏支架置入及冠状动脉造影术除外）、射频消融（心脏射频消融除外）、先天性心脏病合并肺动脉高压（上述所属病种或治疗简称单病种支付疾病）在市级统筹地区定点医疗机构住院治疗可纳入医疗保险支付范围的费用按下表规定实行三方分担：
个人自付
比例（%）
79
81
13
11
83
85
9
6
88
7
3
第二十一条
参保职工患病因所住定点医疗机构条件所限或因专科疾病需转往其它定点医疗机构或专科定点医疗机构诊断治疗的，原则上由低等级定点医疗机构转向高等级定点医疗机构。
同级定点医疗机构之间相互转院，只限于转出定点医疗机构缺少某种必需的医疗设施或对症治疗手段。
第二十二条
因市级统筹地区定点医疗机构条件所限，参保职工患病需转往本市外指定医疗机构诊治的，由二级以上（含二级）定点医疗机构或专科定点医疗机构组织会诊后，开出转院申请，定点医疗机构医保科审核登记，再经所在医疗保险经办机构审核同意，方可到市外指定医疗机构治疗。
急诊患者可先转院，三日内补办手续（节假日顺延）。
其住院费用原则上由参保职工用医疗保险卡（社会保障卡）与指定医疗机构直接结算。
第二十三条
参保患者因患普通疾病或单病种支付疾病转市外指定医疗机构治疗，可纳入医疗保险支付范围的费用，扣除住院起付标准金（每次970元）后，基本医疗保险基金支付比例为：
在职职工80%、退休职工82%。
第二十四条
异地人员是指：
（1）参保职工退休、退养后安置在参保所在行政辖区之外一年以上（含一年）的；
（2）常驻外地（外地施工、驻外办事机构、脱产学习半年以上）工作人员（由单位出具证明）；
（3）公差、公休、探亲等在职职工（由单位出具证明）;
（4）因急诊、抢救在参保行政辖区之外住院的患者。
第二十五条异地人员中的退休、退养人员实行定点医疗制度，可申请在居住地选择四所当地医疗保险经办机构确认的定点医疗机构（社区卫生服务中心、一、二、三级医院各一家）就医，所选择的定点医疗机构满一个自然年度可变更一次。
第二十六条
异地人员中的退休、退养人员由参保职工所在单位填写《异地安置人员汇总表》，异地安置人员本人完善《陕西省咸阳市异地安置人员基本情况登记表》两份，一份留存单位，一份由参保职工所在单位随《退休后异地安置人员登记表》于每年12月上报参保所属医疗保险经办机构。
第二十七条
异地人员中的退休、退养人员确因所选定点医疗机构条件限制，需要到安置地其它定点医疗机构就诊的，应由所选定点医疗机构签署意见，按照属地原则实行逐级转诊，转诊手续一次有效。
第二十八条
异地人员在当地定点医疗机构住院治疗费用，凭正式有效票据、住院病历复印件（加盖骑缝公章）、住院费用汇总单（加盖医院公章）、诊断证明、单位证明、医疗保险卡（社会保障卡）等到所属参保医疗保险经办机构审核报销。
第二十九条
异地人员因患普通疾病可纳入医疗保险支付范围费用扣除住院起付标准金后基本医疗保险基金按下表规定支付：
基本医疗保险基金
支付比例（%）
82
84
一级
86
第三十条
跨参保年度住院患者可纳入医疗保险支付范围的费用，按出院时间所在年度基本医疗保险政策规定支付。
个人账户支付范围
第三十一条城镇基本医疗保险统筹基金不予支付但临床必需的其它医疗服务项目和药品费用；
支付其父母、配偶及子女参加城镇医疗保险的个人缴费；
在定点医疗机构住院应由参保职工个人自付的费用；
门诊就医以及定点零售药店购药所发生的费用、接种疫苗（实行免费接种的疫苗除外）的费用，支付参保人亲属在定点医疗机构进行健康体检的费用。
个人帐户资金用完者由参保职工个人自付。
个人帐户使用
第三十二条
参保职工可根据就近原则，结合定点医疗机构的医疗水平和服务质量，凭医疗保险卡（社会保障卡）自主选择定点医疗机构就诊或购药。
第三十三条
参保职工可凭医疗保险卡（社会
升级会员 