护理不良事件报告制度.docx

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护理不良事件报告制度

护理不良事件管理制度之老阳三干创作

创作时间：

二零二一年六月三十日

一、护理不良事件的防范与平安隐患陈说制度

（一）护理不良事件陈说制度

1.护理不良事件上报范围：

包括院内压疮、坠床、颠仆、给药毛病、输血毛病、输液反应、管道脱落／拔出、误吸／窒息、药物外渗、运输途中发生病情变动、走失、自杀、猝死、吸入异物、识别患者毛病、暴力行为、外伤／割伤、咬破体温计、烫伤∕烧伤、火灾、失窃、蓄意破坏、医疗器械故障、争吵、打斗、针刺伤等不良事件.

（1）可疑即报：

只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报.

（2）濒临事件上报：

有些事虽然那时并未造成伤害,但根据护理人员的经验认为,再次发生同类事件的时候,可能会造成患者伤害,也需上报.

（1）一般不良事件：

当事人立即口头陈说上级分管护士或护士长,并及时采用办法,将损害减至最低.当事人24小时内填报《护理不良事件主动上报表》,签字后上报护理部.

（2）严重不良事件：

当事人应立即陈说护士长、科主任或总值班人员,并及时采用办法,将损害减至最低,需要时组织进行全院多科室抢救、会诊等工作,同时汇报主管领导、医务科、护理部等部份,重年夜事件的陈说时限不超越6小时.当事科室应在24小时内填报《护理不良事件主动上报表》.护理部于抢救或紧急处置办法结束后立即组织人员进行调查、核实.

3.科室设立护理不良事件和平安隐患陈说文件夹,保管科室存档资料,要求整齐规范.

4.每月统计护理不良事件和平安隐患的件数.

护理不良事件主动陈说表、护理投诉记录、患者皮肤压疮陈说表、

患者颠仆或坠床陈说表、患者管路脱落陈说表、患者意外伤害陈说表、输液反应挂号表.

（1）发生护理不良事件时,当事者立即向科室负责人陈说,科室负责人在24-72小时内向护理部陈说并填写护理不良事件陈说单,科室做好挂号,情况特殊应立即陈说,护理部在根据情况逐级陈说.

（2）当发生护理不良事件时,除积极上报并采用挽救及抢救办法,尽量减少或消除造成的不良后果.造成不良影响时,做好散后工作.

（3）发生护理不良事件时,有关的记录、标本、化验结果及造成缺陷的药品器械妥善保管,不得擅自涂改和销毁.

（4）对疑似输液、输血、注射、药物引起不良反应,并组织有关人员会同患方对现场进行封存和启封,需检验的,由双方指定检验机构检验.

（5）发生护理不良事件后,科内组织讨论和分析发生的原因、平安隐患、存在的问题,针对问题及时整改,增进护理质量继续改进.

（1）对主动上报不良事件的科室或责任人,根据给病人造成的后果,经护理部讨论减轻或免于惩罚.

（2）对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励.

（3）对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励.

（1）强化平安教育.从护理部到科室重视平安教育,组织全院护士学校法律法规、规章制度及护理把持规范的培训,进行护理平安、护理质量意识的教育,及时转达上级卫生部份的吧有关医疗护理平安方面文件和有关规定.

（2）建立健全各项护理制度,并贯彻落实.制度是保证护理质量有章可循的关键,尤其是核对制度、抢救制度值班交接班制度、分级护理制度、消毒隔离制度.重视病例书写质量和病例保管.

（3）严格执行各种疾病护理疾病惯例和把持规程,护理人员在执行各项护理把持时,不成随意简化把持法式,不成存有丝毫侥幸心理.

（4）对可能发生的危险的医疗护理设备在使用前要对把持者进行培训与考核,加强设备的调养与维修,手术器械要准备从分,并检查平安性能是否正常.

（5）落实各科室护理平安目标管理责任制,各科室开展平安质量活动,护理人员重视护理不良事件的陈说.

（二）．患者皮肤压疮预防及陈说制度

1.发现患者皮肤压疮,无论是院内发生还是院外带来的,科室均要在24小时内向护理部上报陈说.周末及节假日陈说时间顺延.

“患者皮肤压疮陈说表”注意事项

依照表中所列项目填写,在压疮来源一栏中,科外发生的要填写发生科室,科内发生的要填写发生日期.

3.密切观察皮肤变动,积极采用护理办法,增进压疮早期恢复,并准确记录.

4.经评估患者属于压疮高危人群,应依照要求填写“防范压疮记录表”.患者已经发生压疮,但为了预防其他部位继续发生压疮,除填写“患者皮肤压疮陈说表”,仍需填写“防范患者压疮记录表”.

“防范患者压疮记录表”交接到新科室继续交流.

6.发生患者皮肤压疮的科室有意隐瞒不报,事后发生将依照情节给予严肃处置,并纳入科室绩效考核.

7.护士长要组织科室人员认真讨论,不竭改进护理工作.

8.病人出院或死亡后,将此表及时归入病历保管及上交护理部.

9.难免压疮,实行三级陈说制度.

①申报条件：

以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件,并存在年夜小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项可申报难免压疮.

②申报法式：

科室护士长根据申报条件向护理部书面陈说难免压疮病例,护理部和医院压疮防治指导小组成员到病区核实,批准后挂号在册.

③跟踪处置：

对批准的病例由指导小组组织院内护理会诊,制定预防办法,护士长根据病人具体情况组织实施.指导小组每周1～2次查房听取护土长汇报,对护理办法及其效果进行评估,及时纠正、调整预防办法.

附：

压疮分期及护理

淤血红润期：

为压疮早期.局部皮肤受压,呈现暂时血液循环障碍,暗示为红肿、热、麻木或触痛.此期皮肤概况无破损情况,为可逆性

改变.此期要及时去除治病因素,加强预防办法,如增加翻身次数,红外线照射等.

炎性浸润期：

红肿部位继续受压,血液循环得不到改善,静脉回流受阻,受压部位因淤血而呈现紫红色,有皮下硬节和（或）有水疱形成.

水疱破溃后,可见湿润红润的创面,病人有疼痛感.创面消毒进行无菌敷料包扎,配合红外线照射,增加翻身次数,防止局部继续受压、受潮.

溃疡期：

静脉血回流严重受阻,局部淤血招致血栓形成,组织缺血、缺氧.轻者表皮水疱破溃后呈现真皮层组织感染,浅层组织坏死,溃疡形成；重者坏死组织发黑,脓性分泌物增多,有臭味,可向深部扩

散,甚至达到骨骼,更严重者还可呈现脓毒败血症.

（三）．患者颠仆或坠床预防及陈说制度

1．应本着预防为主的原则,认真评估患者是否存在颠仆（坠床）危险因素,填写“防范患者颠仆（坠床）记录表.”

2．对存在上述危险因素的患者,要及时制定防范计划与办法,做好交接班.

3．及时告知患者及家属,使其充沛了解预防颠仆（坠床）的重要意义,并积极配合.

4．加强巡视,随时了解患者情况并做好相关记录,根据情况适当安插家属陪护.

5.如果患者发生颠仆（坠床）,应依照如下内容进行：

①本着患者平安第一的原则,迅速采用救助办法,防止或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低.

②值班护士要立即向护士长汇报.科室依照规定填写“患者颠仆（坠床）陈说表”,在24小时内上交书面陈说.

③护士长要组织科室人员认真讨论,在“陈说表”上填写改进办法,并落实整改.

“防范患者颠仆（坠床）记录表”交接到新科室急需记录.

7.发生患者颠仆（坠床）的科室有意隐瞒不报,事后发现将依照情节轻重给予严肃处置,并纳入科室绩效考核.

8.护理部按期进行分析及预警,制定防范办法,不竭改进护理工作.

（四）.患者管路脱落预防及陈说制度

1.管路滑脱主要指胃管、尿管、引流管、气管插管、气管切开、中心静脉置管和经外周置入中心静脉导管导管等管路的脱落.

2.护理人员应认真评估患者意识状态及合作水平,确定患者是否存在管路滑脱的危险.

3.对存在管路滑脱危险的患者,告知自己及家属,使其充沛了解预防管路滑脱的重要性,取得配合.

4.护理人员制定防范办法,需要时在家属同意情况下采用适当的约束,并做好交接班.

5.加强巡视,随时了解患者情况及检查约束部位,并做好相关记录,根据情况做好家属陪护.

6.如果发生管路滑脱,应依照如下内容进行：

①立即陈说医生迅速采用办法,防止或减轻对患者身体的兵贵神速或将损害降至最低.

②值班护士要立即向护士长汇报,科室依照规定填写“患者管路滑脱陈说表”,在24小时内上交书面陈说.

③护士长要组织科室人员认真讨论,不竭改进护理工作.

7.发生口才管路滑脱的科室有意隐瞒不报,事后发现将依照情节轻重给予严肃处置,并纳入科室绩效考核.

8.护理部按期进行分析及预警,制定防范办法,不竭改进护理工作.

（五）患者意外伤害预防及陈说制度

1.患者意外伤害主要包括自杀、走失、烫伤及意外受伤等.

2.护理人员应认真评估患者意识状态、生活自理能力和合作水平.确定患者是否存在意外伤害的危险.

3.对精神异常、抑郁、烦燥及自杀倾向的患者,了解患者是否正在接受药物治疗,并要求家属24小时陪伴,提醒患者可能存在自杀隐患.

4.对存在意外伤害危险的患者要提高警惕,加强医护沟通,及时制定防范办法,做好相关记录.

5.加强巡视,多关心患者,了解患者的心理状态,重点交接班.

6.如果发生意外伤害,应依照如下内容进行：

①立即通知医生,迅速采用急救办法挽救患者生命,并呵护现场.

②值班护士要立即陈说护士长,捍卫科或者总值班.护士长及时了解情况、发生经过、患者状况及后果,填写“患者意外伤害陈说表”,24小时内上交书面陈说.发生意外事件要及时德律风陈说护理部.

③护士长要组织科室人员认真讨论、不竭改进护理工作.

7.发生患者意外事件的科室有意隐瞒不报,事后发现将依照情节轻重给予严肃处置,并纳入科室绩效考核.

8.护理部按期进行分析反馈及预警,制定防范办法,不竭改进护理工作.

（六）输液（输血）反应的处置陈说制度

当输液病人可疑或发生输液反应时,护士应及时陈说当值医师,积极配合对症治疗,如寒战者给予保暖、高热者给予冰敷,需要时吸氧,并按医嘱给予药物处置,同时做好下列检查工作：

1.立即停止输液,启用新的输液器,改用静脉滴注生理盐水维持静脉通路,并通知值班医生.

2.配合值班医师,对症治疗、抢救.

3.留取标本及抽血培养.

4.检查液体质量,输液瓶是否有裂缝,瓶盖是否有松脱；记下药液、输液器、头皮针及使用的注射器的名称、剂量、厂家、批号,用消毒巾、胶袋,把输液瓶（袋）连滴管、针头包好,放冰箱保管,与药剂科或检验科联系,药品待药剂科转交相关部份抽样检查,输液器等用具应由检验科细菌实验室做相关的细菌学检验.

5.上述各项均应填写输液反应陈说表,上报护理部,感染管理科,医务部,并做好护理记录及交班工作.

6.准确记录病情变动及处置办法.

二、护理毛病事故的防范及陈说制度

（一）护理毛病事故挂号陈说制度

1.各科室建立毛病、事故挂号本,由自己或他人发现后及时挂号,查找发生毛病、事故的原因、经过、后果等,及时组织讨论与总结.2.发生毛病要及时上报护士长和护理部；一旦发生事故,应及时陈说科主任和上级有关部份,积极采用解救办法,以减少或消除由于毛病事故造成的不良后果. 3.发生严重毛病事故后,应及时指定专人对各种有关记录及造成毛病事故的药品、器械等做妥善保管,不得擅自涂改、销毁. 4.毛病事故发生后,按其性质与情节,分别组织全科和全院有关人员进行讨论、分析,以提高认识,吸取教训,改进工作,并提出处置意见. 5.发生毛病、事故的单元或个人,如不按规定陈说（发生后立即向医务处、护理部汇报并填写陈说表）,有意隐瞒,事后经领导或其他人发现时,须按情节轻重给予处罚. 6.为了弄清事实真相,应注意倾听当事人的意见,讨论时应允许自己介入. 7.护理部或护士长应按期组织护理人员分析毛病事故发生的原因,并提出防范办法.

（二）毛病事故的分类及评定标准

根据事故的原因分为两类：

由于责任心不强而造成的为责任毛病事故；由于没有条件或技术水平所限而造成的为技术毛病事故.

—凡在护理工作中 ,由于不负责任,不遵守规章制度和技术把持规程,作风粗犷或业务不熟练而给病人带来严重痛苦,造成残疾或死亡等不良后果者.

（1）事故品级分类

一级事故：

由于护理人员的过失,直接造成病人死亡者.

二级事故：

促使被被他人死亡或造成残疾者.

三级事故：

造成轻度残疾或严重痛苦者.

（2）责任事故范围

1）护理人员工作不负责任,交接班不认真、观察病情不细致、病情发现不及时、以至于失去抢救的机会,造成严重不良后果者.

2）不认真执行核对制度而打错针、发错药、输错液、护理不周到,发生严重烫伤或Ⅲ度褥疮、昏迷躁动病人或无陪护病人坠床,造成严重不良后果者.

3）对疑难问题不请示汇报,主观臆断盲目处置,造成严重不良后果者.

4）延误供应抢救物质、药品、供应未消毒灭菌的器械、敷料、药品或因无菌把持不严而发生感染,造成严重不良后果者.

5）不掌握医疗原则,滥用麻醉药品,造成严重不良后果者.

（3）技术事故范围：

凡是因设备条件所限或技术水平低或经验缺乏而招致上述不良后果者.

2.毛病—凡是在护理工作中因责任心不强、年夜意年夜意、不依照规章处事或技术水平低而发生毛病,对病人发生直接或间接影响,但未造成严重不良后果者,称为毛病.

护理毛病评定标准：

护理毛病分为一般毛病与严重毛病.

一般毛病所涉及内容：

⑴违反各项护理工作的把持规程,质量未达到标准要求,增加病人痛苦,但尚未造成不良后果.

⑵各种护理记录禁绝确,未影响诊断治疗者.

⑶不认真执行核对制度,打错针、发错药,未发生任何反应（一般性药物）,无不良后果.

⑷标本留取不及时或留取方法不正确,但尚未影响诊断治疗.

⑸监护失误、静脉注射外渗外漏,面积未达到3cm×3cm者.

⑹各种检查前准备未达要求,但尚未影响诊断.

⑺病危患者无护理计划.

⑻执行医嘱不及时,但未影响治疗.

⑼无菌技术把持不熟练,造成患者轻度感染.

严重毛病所涉及内容：

⑴执行核对制度不认真,打错针,发错药,给病人增加痛苦.

⑵护理办法未落实,发生非难免性II度压疮.

⑶实施热敷时造成二度烫伤、面积不超越体表0.2％.

⑷执行医嘱不及时,影响治疗但未造成严重不良后果.

⑸监护失误、引流不顺畅、未及时发现影响治疗.

⑹监护失误,静脉注射外渗外漏.面积达3cm×3cm以上,局部坏死.

⑺术前未做准备或术前准备分歧格,而推迟手术,尚未造成严重后果.

⑻违反无菌技术把持,造成患者严重感染.

⑼各种记录有遗漏或禁绝确影响诊断治疗.

⑽遗失检查标本影响诊断治疗.

⑾护理不妥发生坠床、窒息、昏倒造成不良后果.

⑿交接班不认真而延误诊治、护理,造成不良后果.

（三）毛病事故防范办法

1.建立健全各项规章制度,考核标准,毛病事故定性标准及管理法子

2.护理人员在护理活动中,必需严格遵守医疗卫生管理法律、法规,医院规章制度及诊疗护理惯例、把持规范,遵守职业品德.

3.按期培训诊疗护理惯例,技术把持规范,“三基训练”常抓不懈,以科室组织学习为主,护理部每季度将年夜课一次.

4.依照护理质量考核标准,科室和护理部按期组织检查督导,每季度召开一次质量评价分析会议,总结经验,不竭提高护理质量,防范医疗护理毛病事故发生.

5.护士长每天进行质控检查（护士长五查）,每周全面检查一次,护理部每月召开护士长会议,总结根源工作,找出存在缺乏,进行讨论分析,提出整改办法.

6.严格环节管理,合理调配人力、物力,积极组织抢救,确保工作正常运行.

（1）防止三危时刻犯毛病：

危险时刻：

人员少工作忙,节假日、周末、交接班.

危险人员：

新上岗护士、生活中干扰因素年夜的护士.

危险治疗：

注射青霉素、输血、应用抗精神病药物等.

（2）严格交接班制度：

严格执行“三交”（书面交接、口头交接、床头交接）；“三接”（治疗交接、病情交接、药械交接）；“三清”（口头讲清、书面写清、床头看清）.

（3）护理把持做到“五不成”：

不成随意简化把持法式、不成忽视每一查每一对、不成凭主观经验估计行事、不成忽视把持中的病情变动、不成放手对新上岗无监督的单独把持.

7.严格履行告知义务,告知内容书面写清,有自己或家属亲自签字或按手印为证,对拒绝签字者应注明,并有医生、护士双方签名.

8.护理文书内容严禁涂改、伪造、销毁、隐匿,对抢救记录不及时的应在6小时内补记,并加以注明.

9.护理人员发现或发生时,处置应冷静,根据事态水平逐级上报.以便积极采用有效办法,尽量减轻或消除由此造成的不良后果.

10.各科室应建立毛病事故挂号本,并按时上报：

一般毛病一周内上报,一月讨论；严重毛病及时上报,24小时内讨论,并提出处置法子及改进办法,对隐瞒不报者,一经查实,追究科室负责人及当事人责任.

三、护理质量缺陷管理

护理质量缺陷是指由于各种原因招致的一切不符合护理质量标准的现象和结果.

（一）护理质量缺陷管理制度

1.各病房建立护理质量缺陷挂号本,及时对护理质量缺陷进行分析并记录.

2.发生护理质量缺陷后,要本着患者平安第一的原则,迅速采用解救办法,防止或减轻对患者自己健康的损害或将损害降到最低的水平.

3.当事人要立即向护士长汇报,护士长要逐级上报护理质量缺陷的经过、原因、后果,并填写护理质量缺陷分析记录,24~48小时内上报护理部,护理部根据缺陷的情节及对患者的影响,提出处置意见.

4.发生缺陷的各种有关记录、检验陈说及造成事故的药品、器械等均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁,以备鉴定.

5.缺陷发生后,病房要组织护理人员进行讨论,分析原因,提高认识、吸取教训、改进工作.

6.发生护理质量缺陷的病房或个人,有意隐瞒不报,事后经领导或他人发现,按情节轻重给予严肃处置.

7.护理部按期组织有关人员进行各种护理质量缺陷分析,不竭提高护理质量.

（二）护理缺陷分级

重度缺陷

1.用错了限据药、毒麻药有严重不良后果或重年夜影响者,如哌替啶、吗啡、西地兰、毒毛旋花子苷K等.

2.延误了重危病人的治疗,如错治疗、少治疗、多治疗而造成严重不良后果或重年夜影响者.

3.重危病人,如休克、昏迷、心衰等末做床头交接班招致严重后果者.

4.化验标本处置：

遗失各种特殊检验标本,如活检组织、骨髓穿刺、十二指肠引流°

5.由于责任心不强而发生的以下情况：

危重病人及手术病人发生坠床、跌伤、碰伤或绝对卧床病人自动下床造成严重后果者；做治疗时烫伤病人皮肤,造成二度烫伤,面积＞2%；未严格执行“三查七对”,造成严重后果或不良影响者：

输液或静脉注射外漏,造成组织坏死达3cm×3cm者.

6.因违反把持规程而致注射时断针,经手术取出,造成病人痛苦.

Ⅲ°压疮（深部溃烂）,或多处Ⅱ°-Ⅲ°压疮（2处以上）.

8.各种各样的弄虚作假行为.

9.对急危重症病人因推诿、拒收、贻误抢救时机,造成严重后果的.

10.对病情观察不仔细,未及时发现病情变动延误抢救时机,造成严重后果者.

11.实习护生单独执行治疗性把持.

12.助产工作中,未认真观察产程进程,违反技术把持规程或婴儿分娩与茅厕、地上、病床上等,造成会阴Ⅲ,撕裂或损伤主要器官,造胜利能障碍.

13.未按把持规程,致使患者在试体温时损坏口表,误吞水银或肛表断裂损伤肛门而增加病人痛苦者.

14.抢救药械准备工作失误,延误抢救或未及时执行医嘱,影响治疗者.

15.凡应做过敏试验的药物未先做试验即给药者,造成重年夜影响者.

中度缺陷

1.错用一般限剧药或精神药品,如阿托品、地西泮、咖啡因等无不良后果者.

2.静脉注射安慰性药物漏出血管外,产程局部肿块,面积3CM×3CM,但未造成坏死者.

3.手术或特殊检查准备不全或未做,如肾盂造影、胆囊造影等,经发现纠正未影响手术、检查者.

4.误用未消毒器械进行治疗,未发生不良后果者.

5.因护理不妥,婴儿发生鹅口疮、红臀、脓疱疮等.

Ⅱ°以下压疮.

7.由于手术体位不妥,及使用电器未加检查,而致患者发生神经损害、皮肤烫伤、压疮等.

8.违背输血把持规程,造成凝固浪费者.

9.药品注射途径毛病,如静脉注射错作肌肉注射或肌肉注射错作静脉注射,影响疗效,增加病人痛苦者.

10.用错了限剧药,毒麻药无不良反应者.

11.对毒麻药、精神药品保管不妥,致账务不符者.

12.由于手术台上用物清点和挂号不全,手术中途反复查找而影响手术进行并增加患者痛苦者.

13.错将未消毒物发给使用者.

14.凡应做过敏试验的药物未先做试验即给药者,未造成重年夜影响者.

轻度缺陷

除重度及中度缺陷标准以下的各种护理质量缺陷.

（三）护理缺陷的处置

1.呵护患者,密切观察病情,立即通知医生,及时纠正毛病,尽可能地将毛病的危害降到最小.

2.逐级上报,在24小时内及时逐级上报.护理事故和严重毛病应立即陈说.夜间通知总值班.

3.封存有关物品、输液器、注射器、残余药液、血液、药物等按规定封存,并及时送检.

4.挂号填写护理毛病挂号表.

5.科室在一周内组织护理人员分析讨论毛病发生的原因,并提出处置意见和改进办法.

6.处置：

根据毛病的严重水平,分别给予口头批评、书面检讨、经济处置、质控减分、停职反省、待岗等处置意见.

7.护理部每月进行毛病分析,制定防范办法.

四、护理投诉管理制度

1.凡是医疗护理工作中,因服务态度、服务质量或技术原因,以及患者自身原因,引起对护理工作的不满,并以书面或口头方式反映到护理部或有关部份转回护理部的意见,均为护理投诉.

2.护理部设专人接待护理投诉,认真倾听投诉者意见,耐心抚慰,做好投诉记录.

3.接待人员要做好解释说明工作,防止引发新的抵触.

4.护理部设有护理投诉专项挂号本,记录投诉事件的发生原因、分析和处置经过及整改办法.

5.护理部接到护理投诉后,及时反馈,并调查核实,告知相关部份的护士长.科内应认真分析事发原因,总结经验,接受教训,提出科室处置意见及整改办法.

6.投诉核实后,护理部与相关部份根据事件情节严重水平,给予当事人相应的处里.

给予当事人批评教育或当事人作出版面检查,并在护理部备案；向投诉患者诚意报歉,取得谅解；依照护理投诉和扣分标准扣科室月质控成果.情节严重的,依照医院有关规定处置.

7．护理部按期组织投诉分析会分析、总结和预警,不竭改进护理工作.

五．护理纠纷或事故处置制度

1.当发生护理纠纷或事故后,护理人员应在积极介入和护理的同时,及时向科主任、护士长汇报.

2.科室应与患者加强沟通,积极协调解决纠纷,无效情况下应向院内医务科、护理部汇报（如情节严重应及时向院领导汇报）.

3.如发生护理事故,应立即向医务科和护理部汇报.

4.科室护士长和当事人要积极配合医务科和护理部调查和处置.

六．纠纷病历的管理制度

发生纠纷的病历医院应依照国家有关规定进行管理.护理人员应了解有关规定及病例坚持法子,以免增加纠纷的解决难度.

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--[endif]-->病历的复印归信息科管理

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--[endif]-->紧急封存病历的法式

1）患者家属提出申请后,护理人员应及时向科主任、护士长汇报,同时汇报医务科.若发生在节假日或夜间,直接通知总值班.

2）在各种证件齐全的情况下,有医院专职管理人员（病案室人员）、患者家属双方在场的情况下封存病历.

3）特殊情况时需要有医务科将原始病历送至病案室.护理人员不成直接将病历交至患者或家属.

1）完善患者护理记录,要求记录表述相关内容与医疗记录一致,如患者病情变动及死亡时间等.

2）体温单、医嘱单是否完整,包括医生的口头医嘱是否及时记录等.

3）病历封存后,有医务科指定专职人员保管.

门诊病历、入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验陈说）医学影像学检查资料、特殊检查治疗同意书、病理陈说、护理记录、出院小结

创作时间：

二零二一年六月三十日