最新2015年XX医院质量控制方案.doc
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XX市医院质量控制方案（试行）
一、指导思想
为了确保医院工作质量和正常秩序，强化医院管理，健全内部监督约束机制，在职工中牢固树立“以病人为中心，全优为患者服务”的宗旨，坚持“质量是医院的生命”的原则，充分调动全院职工的积极性和创造性，努力提高工作质量及效率，全心全意为人民的健康服务；依据卫生部《医院工作制度和医院工作人员职责》及《内蒙古自治区二级综合医院评审标准实施细则》，结合我院实际，制定丰镇市医院质量控制体系及方案。
二、目的
通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平、管理水平不断提高；逐步推行全面质量管理，建立任务明确、职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化。
通过全面质量管理，使我院医疗质量达到自治区二级甲等医院水平。
三、建立健全质量管理及考核体系
成立院科两级质量管理（控制）体系。
医院设立质量管理委员会，成立质量控制科；临床医技科室主任、护士长及质控员组成科室质量管理（控制）小组。
由业务院长负责，质控科、医务科、护理部、院感科等部门负责制定全院各相关专业的质量管理目标和考核标准，结合我院实际情况制定相关工作制度及各级各类人员职责，对医疗、护理、医技、病案质量等实行全面综合管理。
建立三级质量监督考核体系。
成立医院质量检查考核小组，由各业务院长
担任组长，成员分别由医务科、质控科、护理部、院感科、药剂科及各临床医技等科室主任或护士长组成，对全院医疗护理质量监督考核；各科室质量控制小组对本科室医疗质量进行指导考核，形成医院质量管理委员会、医院质量检查考核小组、科室质控小组三级质量监督考核体系。
（一）医院质量与安全管理委员会及其职责
设立医院质量与安全管理委员会，在医院质量与安全管理委员会领导下成立：
医疗质量管理委员会、护理质量管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、临床用血管理委员会、临床路径管理委员会、医学装备管理委员会、医学伦理委员会。
医院质量与安全管理委员会主任由安福虎院长担任，副主任由各位副院长担任，成员由相关职能科室主任担任，办公室设在质控科（成员名单见附件1）。
1、医院质量与安全管理委员会职责
1）医院质量与安全管理委员会是医院质量和安全管理的专门组织，负责全院质量和安全管理工作的督导、检查与协调工作。
医院质量和安全管理委员会统一领导和协调医院各相关委员会的工作。
2）在委员会主任的领导下，负责制定医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》）工作计划、质量目标，建立健全本院的各项质量标准、制度和流程。
3）督促各管理委员会按照医院总体质量和安全管理目标，做好有关质量的检查、考核工作，认真研讨本领域内相关问题，提出改进方案，推动相关领域的质量与安全工作，实现质量持续改进。
4）听取各委员会工作报告，审定医院年度质量目标和工作计划；及时研究解决医院质量与安全管理存在的问题，推动医院质量与安全管理持续改进。
5）定期开展质量与安全教育和培训工作，提高全员质量与安全意识。
2、医疗质量控制科职责
医疗质量控制科作为医院质量与安全管理委员会常设的办事机构（医院质量控制办公室），其职责如下：
1）在院长、主管院长的领导下负责制定我院质量监控工作计划和工作制度。
2）研究提高医疗服务质量、加强日常监控的工作方法。
建立医疗质量监控指标体系和评价方法。
3）根据上级有关规定、要求以及医院医疗工作的核心，制定医疗质量管理方案，如目标、指标、计划、措施、效果评价、信息反馈等等。
4）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。
5）收集各部门和各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室及负责人并提出整改意见。
6）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。
7）定期编辑出版医疗质量管理简报。
（二）医院质量检查考核小组及其职责
在医院各相关质量管理委员会主任领导下，成立医院各部门质量检查考核小组（简称“院考核小组”，成员名单见附件2），由各位副院长担任组长，设有医疗与病案、医技、护理、药事、院感、输血、医德医风、行政后勤等八个质量检查考核小组。
医院质量检查考核小组职责：
1）在组长领导下，各部门质量管理组织依据医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》，组织制定本部门工作计划及改进方案。
2）组织制定、完善本部门质量与安全管理持续改进考核方案和相关制度、标准、流程和考核标准、考核办法、质量指标。
3）定期、不定期组织对本部门方案的执行情况、制度落实情况、标准执行情况进行考核。
对考核结果等进行总结、分析、评价、反馈并提出改进措施。
4）重点检查评价质量上的薄弱环节、不安全因素以及操作常规、医院规章制度（尤其是核心制度、患者安全目标）、各级人员岗位职责的落实情况和科室质量指标完成情况。
5）负责组织本部门员工工作质量与安全管理的教育与培训工作。
6）按照卫生计生行政部门有关要求报送本部门质量管理相关信息。
（三）科室质量控制小组及其职责
科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室质量与安全管理的第一责任人。
各科室质量控制小组（简称“科室质控小组”，成员名单见附件3）由科主任或副主任、护士长和业务骨干3-5人组成，分工明确，责任到人。
科室质控小组职责：
1）贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、医院各项规章、制度和职责，按任务要求完成质量目标。
2）负责制定本科室质量与安全工作计划、本科室质量与安全管理和持续改进方案及考核方案和相关培训计划。
3）对科室质量与安全情况进行定期、不定期检查，对检查结果进行评价、分析、反馈，提出改进措施并督导落实。
4）对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析；对改进取得的成效进行自我评价，提出改进措施。
5）运用质量管理方法与工具推动质量持续改进。
6）对本科室人员进行相关法律、法规、规章制度、技术规范、专科知识和应急能力等的教育和培训。
7）按照有关要求报送本科室质量管理相关信息。
四、制定质量考核标准
为了各考核小组便于考核操作，制定行之有效的各科室质量考核标准（祥见附件4）：
1、手术科室医疗质量考核标准
2、非手术科室医疗质量考核标准
3、麻醉手术室医疗质量考核标准
4、急诊科医疗质量考核标准
5、功能科质量考核标准
6、检验科质量考核标准
7、内窥镜室质量考核标准
8、放射科、CT室质量考核标准
9、药剂科医疗质量考核标准
10、门诊医疗质量考核标准
11、护理质量考核标准
12、医德医风考核标准
13、行政、后勤管理考核标准
五、建立质量管理与考核效果评价及双向反馈机制
1、坚持科学性、公平与公正性，并结合我院实际，客观、民主、真实地对科室工作进行考核。
2、根据医院管理年绩效管理与二级医院评审标准中的绩效管理要求，重点对效率、工作量、效益和质量、行风进行绩效的考核，综合反映科室的工作成绩。
3、考核实行各考核小组责任制，行政考核小组、医风医德考核小组、医疗、医技、护理等质量考核小组对所分管的考核范畴实行责任制，对院长负责。
对违反规定或工作不到位，院长对各小组负责人进行责任追究与处罚。
4、考核程序，
1）科室质控小组每周自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月15日前向质控科上报业务工作月报表和科室当月的质控工作总结（未按时上报的科室，扣当月医疗质量分5分/项。
）。
2）院考核小组每月15日前应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。
科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。
3）每月15日前，各考核小组对上月工作情况进行考核评价，汇总后交质控科，质控科进行全院汇总后报院长，经院长审批签字后并交财务科执行。
4）每月考核后，医院质量管理科进行质量缺陷分析与改进，每季度向全院通报。
5、医院质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。
6、考核原始材料存档保存三年。
六、考核方法
1、每月由医院质量考核小组负责组织实施检查一次，结合平时抽查及终未质量考核做出分数评定。
2、每个科室定分100分，实行倒扣分制，扣完为止。
3、科室考核评定分为五个档次，考核分≥92分为优秀，考核分≥85、＜92分为良好，考核分≥75、＜85分为一般，考核分≥65、＜75分为较差，考核分＜65分为差。
七、实施办法
1、以考核分85分为基准，发放科室领导津贴。
2、根据每个月汇总的积效考核分数，在92分以上为优秀，每增一分奖励20元津贴；在85分以上的科室领导视为称职，给予当月全额津贴；在85分—75分之间的科室领导视为改进对象，每降一分扣除20元的当月津贴；在75分以下的科室领导视为不称职，扣除当月全额津贴外科室领导待聘。
3、科室职工的奖罚严格按照《丰镇市医院管理条例》实施细则中的办法实行。
4、每年底汇总每个人的考核得分，依此作为发放年终奖金、聘优、评先、晋职、进修学习等的依据。
八、本方案自2015年7月1日起实施。
附件1：
医院质量与安全管理委员会成员名单
附件2：
医院各部门质量检查考核小组成员名单
附件3：
各科室质量控制小组成员名单
附件4：
各科室质量考核标准
丰镇市医院
2015年5月6日
附件1：
医院质量与安全管理委员会成员名单
主任：
安福虎（院长、副主任医师）
常务副主任：
王奇（常务副院长、主任医师）
副主任：
杨勇（书记、副主任药师）
李玉生（副院长、副主任医师）
王志强（副院长、副主任医师）
王志刚（副院长、副主任科员）
委员：
张建平（质控、院感科主任、主任医师）
孙丽生（医务科主任、副主任医师）
兰秀珍（护理部主任、主管护师）
南翔宇（人力资源、信息科主任、主治医师）
于进（院办室主任、政工师）
李丽萍（护理部副主任、护师）
王毅（药械科主任、主管药剂师）
连爱香（财务科主任、助理会计师）
张全海（总务科主任、二级技师）
委员会下设质量控制办公室，办公室设在质控科，质量控制办公室主任由张建平担任，负责医院质量管理委员会的组织工作。
附件2：
医院各部门质量检查考核小组成员名单
1、医疗质量与病案考核组：
组长：
王奇（常务副院长）
副组长：
李玉生王志强
组员：
孙丽生李忠杨晓虎续志刚郑全亮马晋冯晓春
负责全院临床科室质量与安全管理以及病案质量检查、督导。
2、医技质量考核组：
组长：
李玉生（副院长）
组员：
孙丽生王毅张雁飞刘福栓闫国胜马亮刘雪亮
负责医技科室质量与安全管理及全院医疗设备使用科室质量与安全管理检查、督导。
3、护理质量考核组：
组长：
王志强（副院长）
组员：
兰秀珍李丽萍杨淑贞闫丽芳王爱平姜振华杨建霞崔萍
负责全院各护理单元质量与安全管理检查、督导。
4、院感质量考核组：
组长：
杨勇（书记兼副院长）
组员：
张建平兰秀珍李丽萍刘福栓
负责全院各科室院内感染质量与安全管理检查、督导。
5、药事质量考核组：
组长：
杨勇（书记兼副院长）
组员：
王毅张建国张雁飞
负责全院门、急诊、各临床科室用药及药事质量与安全管理检查、督导。
6、输血质量考核组：
组长：
李玉生（副院长）
组员：
孙丽生刘福栓李忠杨晓虎续志刚郑全亮马晋
负责全院临床合理用血质量与安全管理检查、督导。
7、医德医风考核组：
组长：
杨勇（书记兼副院长）
副组长：
王志刚（副院长）
组员：
南翔宇于进张胜利
负责全院医德医风的检查、督导。
8、行政后勤考核组：
组长：
王志刚（副院长）
成员：
南翔宇连爱香张全海
负责全院行政、后勤管理工作检查、督导。
附件3：
各科室医疗质量管理小组名单
1、内科
组长：
李仲（内科主任、副主任医师）
成员：
李胜利（内科副主任、副主任医师）、张英霞（内科副主任、主治医师）、
杨淑贞（内科护士长、质控员、护师）、梁叶章（质控员、医师）
2、外科
组长：
续志刚（外科主任、主任医师）
成员：
李津兵（外科副主任、副主任医师）、陈骞（外副主任、质控员、副主任医师）
闫丽芳（外科护士长、质控员、护师）
3、妇产科
组长：
马晋（妇产科主任、副主任医师）
成员：
王喜莲（妇产科副主任、质控员、副主任医师）
姜振华（妇产科护士长、质控员、主管护师）
4、儿科
组长：
杨晓虎（儿科主任、副主任医师）
成员：
张月琴（儿科副主任、质控员、主治医师）
杨建霞（儿科护士长、质控员、护师）
5、急诊科
组长：
郑全亮（急诊科主任、副主任医师）
成员：
武日和（急诊科副主任、主治医师）、李江（副主任、质控员、主治医师）
王爱平（急诊科护士长、质控员、副主任护师）
6、五官科
组长：
冯晓春（五官科主任、副主任医师）
成员：
崔桃（五官科护士长、质控员、护师）、常富慧（科副主任、副主任医师）
左海明（口腔科负责人、质控员）
7、手术室
组长：
贺建（科室主任、主治医师）
成员：
刘建军（科室副主任、副主任医师）、孟芳（手术室护士长、质控员、护师）
8、综合门诊部
组长：
郑晓明（科室主任、主任医师）
成员：
张晓明（科室副主任、质控员、主管药剂师）、柴亚琴（护士长、主管护师）
9、检验科
组长：
刘福栓（科室主任、副主任检验师）
成员：
金秀玲（科室副主任、副主任检验师）、赵永利（质控员、主管检验师）
10、放射科
组长：
马亮（科室主任、主治医师）
成员：
李晓东（质控员、副主任医师）
11、CT室
组长：
刘雪亮（科室主任、主治医师）
成员：
苏青（质控员、主治医师）
12、功能科
组长：
闫国胜（科室主任、副主任医师）
成员：
王林（科室副主任、质控员、副主任医师）
13、其它科室
组长由科室负责人担任
附件4：
各科室质量考核标准
1.丰镇市医院手术科室医疗质量考核标准（100分制）
项目
考核内容
分值
考核标准
一、三级医师查房情况10
基本要求
住院医师：
2次/日
3
抽查病历查房情况缺1次，扣1分，上级医师查房无指导意见扣1分/例，上级医师查房无批阅1分/例，缺每周大查房不得分，未及时完成查房记录扣1分/例。
主治医师：
1次/日
3
主任：
1次/周
2
查房内容记录及时、详实。
2
二、核心制度执行情况
25
病历
及时、真实、规范
5
抽查运行病历10份，未及时完成1分/份，书写不规范扣1分/份，抽查归档病历10份，乙级病历扣1分/份，发现丙级病历不得分。
处方
书写规范、书写错误改正必须签章，助理医师必须有执业医师审核签字或签章
5
查看医嘱书写不规范扣1分/份，抽查30张处方不合格扣1分/份。
术前讨论
甲类手术必须有术前讨论，及时完成，内容详实。
5
抽查病历缺术前讨论不得分，完成不及时扣1分/份，书写不合理扣1分/项。
（包括记录过简，流于形式）
医患沟通
各类告知书、委托书、同意书认真填写并完善签名（各级医师、患者及家属）
5
告知书、委托书、同意书填写缺项扣1分/项，缺各级医师签字
扣1分/次，缺患者及家属签名不得分，缺相关告知书、委托书、同意书不得分。
其他制度
其他医疗安全和医疗质量核心制度：
交接班、危重抢救、疑难病例讨论制度、会诊制度、死亡病例讨论制度、用血管理制度、查对等制度
5
无交接班记录扣1分/次，记录不详细扣1分/次，危重病人无危重抢救记录不得分，疑难病例无讨论记录不得分，会诊不及时扣5分/次（急诊5分，一般10分），会诊单书写不合格扣1分/项，死亡病例无讨论记录不得分，用血无申请单、配血单、输血记录单不得分，各种记录过简，流于形式扣3分/次，各种记录缺各级医师签字扣1分/次
三、诊疗情况
25
合理用药
1.严格执行抗菌素的分级管理、使用原则、指征把握，其他药物的指征（病历中体现）
5
检查医嘱、病程记录，不合理用药扣1分/例，越级使用药物1分/例，
2.麻醉、精神药品严格按麻醉、精神药品指导原则执行
5
抽查麻醉、精神药品处方、医嘱未按药物适应证、用药剂量使用者1分/例
合理检查
检查指征掌握、结果反应、分析
3
缺常规检查扣1分/项，检查阳性结果在病程中分析，缺分析不得分，检查指征掌握不准扣1分/份
检查申请单填写全面规范
2
抽检10份检查申请单，填写缺项、错误扣1分/项，
合理治疗
手术指征把握，围手术期的规范处置
10
手术分级管理，1.严格执行分级审批制度2.术者资历必须符合卫生厅手术分类级别3.手术必须按既定方案实施规范操作4.手术记录书写
越级手术扣1分/例，无手术记录书写不得分，书写不及时扣1分/次，第一助手书写，主刀未签字扣1分/次，手术中因手术操作不当造成意外，不得分。
四、科室管理︻30分︼
环节质量管理15分
科室质量小组活动情况
2
每月召开1次科室质量工作会议，有改进措施与督导记录；
无记录不得分
病种管理统计资料运用
2
依统计报表酌情扣分
医疗技术、项目管理
3
按照技术准入制度酌情扣分
医患沟通
3
无沟通记录不得分，缺少沟通扣1分/次
医疗纠纷事故情况
3
发生1例投诉扣1分，纠纷视情节扣分
风险预警管理
2
无预警管理方案不得分
终末质量管理15分
法定传染病报告率
3
发现迟报扣1分/例，漏报扣2分/例，
医院感染率≤8%
2
每上升1%扣1分
择期手术术前平均日≤3天
2
每超1天扣1分
平均住院日≤9天
2
每增加1天扣1分
输血管理成分输血比例100%
2
每下降1%扣1分
入出院诊断符合率≥95%
2
每下降1%扣1分
药品费用占总费用比例≤45%
2
每超1%扣2分
五、其他
10
严格按《执业医师法》规定执业，做好各项签字，按照诊疗规范收治病人
5
科室未实行属科管理、超范围行医扣30分/次,执业助理医师各种签名一次未执行扣5分,因此而导致的纠纷事故责任自负，未按诊疗规程治疗病人扣5分/例
熟悉常用操作常规和过程，定期培训，学习各种基础理论知识及医学新进展知识。
5
查学习情况及出勤情况，无记录不得分，缺席者不得分。
测试操作不合格扣1分/人。
三基考核不合格扣1分/人。
临时或指令性任务未按时保质完成扣10分
总分
2.丰镇市医院非手术科室医疗质量考核标准（100分制）
项目
考核内容
分值
考核标准
一、三级医师查房情况10
基本要求
住院医师：
2次/日
3
抽查病历查房情况缺1次，扣1分，上级医师查房无指导意见扣1分/例，上级医师查房无批阅1分/例，缺每周大查房不得分，未及时完成查房记录扣1分/例。
主治医师：
1次/日
3
主任：
1次/周
2
查房内容记录及时、详实。
2
二、核心制度执行情况25
病历
及时、真实、规范
5
抽查运行病历10份，未及时完成1分/份，书写不规范扣1分/份，抽查归档病历10份，乙级病历扣1分/份，发现丙级病历不得分。
处方
书写规范、书写错误改正必须签章，助理医师必须有执业医师审核签字
5
查看医嘱书写不规范扣1分/份，抽查30张处方不合格扣1分/份。
疑难病例讨论
及时完成反应动态
5
抽查病历疑难病例无讨论记录不得分，完成不及时扣1分/份，书写不合理扣1分/项。
（包括记录过简，流于形式）
医患沟通
各类告知书、委托书、同意书认真填写并完善签名（各级医师、患者及家属）
5
告知书、委托书、同意书填写缺项扣1分/项，缺各级医师签名扣1分/次，缺患者及家属签名不得分，缺相关告知书、委托书、同意书不得分。
其他制度
其他医疗安全和医疗质量核心制度：
交接班、危重抢救、会诊制度、死亡病例讨论制度、用血管理制度、查对等制度
5
无交接班记录扣1分/次，记录不详细扣1分/次，危重病人无危重抢救记录不得分，会诊不及时扣1分/次（急诊5分钟，一般10分钟），会诊单书写不合格扣1分/项，死亡病例无讨论记录不得分，用血无申请单、配血单、输血记录单不得分，各种记录过简，流于形式扣3分/次，各种记录缺各级医师签字扣1分/次
三、诊疗情况25
合理用药
1.严格执行抗菌素的分级管理、使用原则、指征把握，其他药物的指征（病历中体现）
5
检查医嘱、病程记录，不合理用药扣1分/例，越级使用药物1分/例，
2.麻醉、精神药品严格按麻醉、精神药品指导原则执行
5
抽查麻醉、精神药品处方、医嘱未按药物适应证，用药剂量使用者1分/例
合理检查
检查指征掌握、结果反应、分析
5
缺常规检
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