职工伤亡事故报告及处理程序文档格式.docx

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事故登记报告表

填写单位：

填写人：

单位负责人：

填写时间：

事故类别：

事故等级：

事故单位

时间

地点

主要原因

事故后果

经济损失

人身伤害登记姓名

性别

年龄

专业

工种

工种工龄

学历

人员类别

伤亡情况

损失工作日

是否受过三级教育

是否特殊工种

用工性质

工作证号码

肇事人员

情况

工种年龄

用工

性质

备注

事故经过：

处理情况：

注：

本报表适用人身伤害、交通、其它事故。

预计经济

损失

设备名称

登记

自编号

规格型号

出厂编号

原值

出厂及启用日期

发动机及底盘号

制造厂

运行里程或运转小时

发生设备事故同时造成人身伤害的附人身伤害报告。

事故所属项目部

项目经理

安全员

调查时间

事故等级

事故地点

工伤人员

姓名

伤亡

工作日

是否受过

三级教育

是否遵守

劳动纪律

事故经过

调查结果

处理情况

年月日表一

发生事故的时间

单位

受害人

文化

工龄

事故前健康状况

肇事人

开始工作时间

工作内容

工作量

作业程序

操作时的动作（位置）

过去发生事故

的记录

事故发生前的设备、设施的性能和质量状况

使用的材料

工作指令和规章制度等方面的资料及执行情况

发生事故时的工作环境

照明

温度

湿度

通风

声响

色彩度

道路

工作面状况及工作环境是否有毒、有害

取样记录

分析结果

个人防护措施状况

有效性

质量

使用状况

其它与事故有关的细节和因素

被调查人

职务

签字

调查人

表二年月日

物证

人证

书面材料

事故责任者

现场摄影

（包括内容、显示残骸和受害者原始存息地的所有照片、可能被清除或践踏的痕迹、刹车痕迹、地面和建筑物的伤痕、火灾引起的损害、事故现场全貌）

事故现场示意图

年月日表三

事故分析

年月日表四

调查材料

分

析

内

容

受伤部位

受伤性质

起因物

致害物

伤害方式

不安全状态

不安全行为

事故的直接原因

事故的间接原因

事故的责任者

事故原因分析

事故责任分析

责任区分

单位

报告人

时间地点

事故当事人

安全第一责任人

详述出险经过及施救情况：

（本页不够可附页）

部门意见：

签字：

年月日

主管部门意见：

年月日

集团意见：