肝内血管瘤2.docx

肝内血管瘤2.docx

《肝内血管瘤2.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肝内血管瘤2.docx（42页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。

肝内血管瘤2

2012.10.0416:

27首次病程记录

病史特点：

1.患者，男，43岁

2.上腹部疼痛10余天；

患者10余天前因饮酒后出现上腹部钝痛，呈阵发性疼痛，多在早晨5点左右发作，一般持续20分钟左右，与进食无关，伴呃逆，不伴恶心、呕吐，无烧心、反酸，未行相关治疗，两天前腹痛加剧，来我院检查胃镜提示：

浅表性胃炎（Ⅰ级），胃多发性溃疡（H1-H2），后给予口服铝镁加混悬液治疗，病情无好转，今来我院就诊，门诊以“胃多发性溃疡”收入院。

起病以来，患者精神食欲一般，睡眠可，小便正常，大便次数增多、不成形，体重减轻2.5kg。

3.既往2009年发现甲状腺功能亢进症，一直行药物（他巴唑）治疗，病情控制稳定，过敏性鼻炎2-3年

4.体检:

T36.3℃P72次/分R19次/分BP110/76mmhg神志清楚，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈软，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，未扪及包块，上腹部及剑突下压痛（+），无反跳痛，肝脾肋下未及，莫菲氏征（-），肠鸣音正常，双下肢无水肿。

5.门诊资料：

2012.10.02我院门诊检查胃镜显示：

1.浅表性胃炎（Ⅰ级）2.胃多发性溃疡（H1-H2）

初步诊断:

胃溃疡

诊断依据：

1腹痛症状2体检：

上腹部及剑突下压痛（+）32012.10.02我院门诊检查胃镜显示：

1.浅表性胃炎（Ⅰ级）2.胃多发性溃疡（H1~H2）诊断

鉴别诊断：

1.胆石症诊断支持点：

腹痛症状，多在早晨发作，阵发性钝痛。

体检：

腹平软，未扪及包块，上腹部及剑突下压痛（+），无反跳痛。

需进一步检查肝胆彩超或CT协助诊断。

2其它：

如急性胰腺炎、肠梗阻、冠心病心肌梗死等，需进一步排除

诊疗计划:

1.做相关辅助检查（三大常规，血生化，血沉，甲状腺激素测定，输血前五项，心电图检查等）

2抗感染、护胃、补液及对症支持治疗

3根据病情调整治疗方案

医生签名：

***

2012.10.0510:

52XX主任医师查房记录

患者诉上腹部疼痛明显好转，无呃逆、腹胀，无反酸、烧心，无发热、畏寒症状。

今日XX主任医师查房后总结如下：

病史特点：

1.患者，男，43岁2.因“持续上腹部疼痛10余天”入院；3.既往2009年发现甲状腺功能亢进症，一直行药物（他巴唑）治疗，病情控制稳定，过敏性鼻炎2-3年4.体检:

T36.5℃P80次/分R19次/分BP110/70mmhg神志清楚，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈软，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，未扪及包块，剑突下压痛（+），无反跳痛，肝脾肋下未及，莫菲氏征（-），肠鸣音正常，双下肢无水肿。

5.辅检：

心电图正常。

血沉2mm/hr、输血前五项（乙肝、丙肝、艾滋病抗体、梅毒螺旋体抗体、ALT）未见异常、甲状腺激素等未见异常。

血生化：

TG（甘油三脂）↑2.58mmol/L血清总钙↑2.85mmol/L血清镁↑1.22mmol/L氯）↑112.2mmol/LALB（白蛋白）↑50.1g/LGLU（葡萄糖）↑6.31mmol/L。

血常规：

白细胞5.65X109/L红细胞5.38X1012/L,HGB（血红蛋白）↑165g/LHCT（红细胞比积）↑49.6%EO%（嗜酸性粒细胞%）↑7.1%LY28.1%NEUT55.6%。

14C-呼气试验测HP（-）

目前诊断：

胃溃疡

诊断依据：

1腹痛症状2体检：

上腹部及剑突下压痛（+）32012.10.02我院门诊检查胃镜显示：

1.浅表性胃炎（Ⅰ级）2.胃多发性溃疡（H1~H2）

鉴别诊断1.胆石症诊断支持点：

腹痛症状，多在早晨发作，阵发性钝痛。

体检：

腹平软，未扪及包块，上腹部及剑突下压痛（+），无反跳痛。

需进一步检查肝胆彩超或CT协助诊断。

2其它：

如急性胰腺炎、肠梗阻、冠心病心肌梗死等，需进一步排除

诊疗计划:

1.完善相关辅检：

肝胆脾胰彩超、胰腺CT

2抗感染、护胃、补液及对症支持治疗

3根据病情调整治疗方案

预后：

一般治疗效果尚可

医生签名：

***

上级医师签名:

XX

2012.10.0609:

00病程记录

患者上腹部疼痛明显好转，无呃逆、腹胀，无反酸、烧心，无发热、畏寒症状。

查体：

T36.6℃P62次/分R20次/分，神志清楚，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈软，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，未扪及包块，剑突下压痛（+），无反跳痛，肝脾肋下未及，莫菲氏征（-），肠鸣音正常，双下肢无水肿。

辅检：

尿常规：

潜血（-），今日拟行肺部+胆脾胰彩超CT检查；续抗感染、护胃、补液及对症支持治疗，加用口服雷贝拉唑肠溶胶囊。

继续观察病情变化。

医生签名：

***

2012.10.0909:

00病程记录

患者仍有间断上腹隐痛不适，无恶心、呕吐、腹泻、便秘症状。

检查肺部+肝胆脾胰多排CT提示：

1.两肺条索；心包稍增厚可能；2.肝左内叶边缘囊肿可能；3.肝右叶上段腔静脉旁稍低密度灶，建议进一步检查。

4.右肾小囊肿？

再次请放射科阅片，调阅患者既往磁共振片（2010.11.12日检查肝脏磁共振平扫+增强，2011.09.01日肝脏磁共振），认为患者肝右叶上段腔静脉旁稍低密度灶系肝脏血管瘤，建议定期复查，现已将阅片结论告知患者本人，建议定期复查肝脏CT或磁共振，继续观察病情。

医生签名：

***

2012.10.1210:

28XX主任医师查房记录

今日XX主任医师查房

患者未诉腹痛，无恶心、呕吐、腹泻、黑便症状。

体检：

T36.5℃P76次/分R20次/分，神志清楚，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈软，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，未扪及包块，剑突下压痛（+），无反跳痛，肝脾肋下未及，莫菲氏征（-），肠鸣音正常，双下肢无水肿。

门诊病检提示送检小块（胃窦）活检组织呈慢性炎。

目前诊断为：

胃溃疡，嘱继续护胃、抑酸及对症处理，注意复查胃镜，继续观察病情。

医生签名：

***

上级医师签名:

XX

2012.10.1410:

35病程记录

患者未诉腹痛，无恶心、呕吐、腹泻、黑便症状。

体检：

T36.4℃P70bpmR19bpm，神志清楚，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心肺正常，腹平软，未扪及包块，剑突下压痛（±），无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，双下肢无水肿。

继续护胃、抑酸及对症处理不变；观察病情。

医师签名：

***

2012.10.1610:

25病程记录

患者间断上腹饱胀不适，伴嗳气，无恶心、呕吐、腹泻、黑便症状。

体检：

T36.4℃P70bpmR20bpm，神志清楚，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心肺正常，腹平软，未扪及包块，剑突下压痛（±），无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，双下肢无水肿。

拟行全消化道钡气双重对比造影检查，继续护胃、抑酸及对症处理不变；观察病情。

医师签名：

***

2012.10.1709:

30病程记录

患者腹痛缓解，未诉其他不适，体检：

生命体征正常，腹部平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，下肢无水肿。

检查消化道钡餐提示：

胃炎，轻度胃扭转。

患者要求今日出院，嘱出院后：

1、院外继续口服药物治疗：

雷贝拉唑肠溶胶囊20mg每日一次；2、一月后复查胃镜及肝脏磁共振3、随诊。

医师签名：

***

科室（包括入院时科别及转科科别）消化内科无转科

入院诊断:

胃溃疡

入院时情况及诊疗经过：

患者，男，43岁，因“上腹部疼痛10余天”入院；既往2009年发现甲状腺功能亢进症，一直行药物（他巴唑）治疗，病情控制稳定，过敏性鼻炎2-3年。

入院时体检:

T36.3℃P72次/分R19次/分BP110/76mmhg神志清楚，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈软，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，未扪及包块，上腹部及剑突下压痛（+），无反跳痛，肝脾肋下未及，莫菲氏征（-），肠鸣音正常，双下肢无水肿。

门诊资料：

2012.10.02我院门诊检查胃镜显示：

1.浅表性胃炎（Ⅰ级）2.胃多发性溃疡（H1-H2）入院后辅检：

心电图正常。

血沉2mm/hr、输血前五项（乙肝、丙肝、艾滋病抗体、梅毒螺旋体抗体、ALT）未见异常、甲状腺激素等未见异常。

血生化：

TG（甘油三脂）↑2.58mmol/L血清总钙↑2.85mmol/L血清镁↑1.22mmol/L氯）↑112.2mmol/LALB（白蛋白）↑50.1g/LGLU（葡萄糖）↑6.31mmol/L。

血常规：

白细胞5.65X109/L红细胞5.38X1012/L,HGB（血红蛋白）↑165g/LHCT（红细胞比积）↑49.6%EO%（嗜酸性粒细胞%）↑7.1%LY28.1%NEUT55.6%。

14C-呼气试验测HP（-）。

肺部+肝胆脾胰多排CT提示：

1.两肺条索；心包稍增厚可能；2.肝左内叶边缘囊肿可能；3.肝右叶上段腔静脉旁稍低密度灶，建议进一步检查。

4.右肾小囊肿？

门诊病检提示送检小块（胃窦）活检组织呈慢性炎。

消化道钡餐提示：

胃炎，轻度胃扭转。

入院后给予抑酸、护胃等治疗，患者病情好转，要求今日出院。

出院诊断：

胃溃疡

出院情况:

患者腹痛缓解，未诉其他不适，体检：

生命体征正常，腹部平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，下肢无水肿

出院医嘱：

1、院外继续口服药物治疗：

雷贝拉唑肠溶胶囊20mg每日一次；2、一月后复查胃镜及肝脏磁共振3、随诊

特殊检查编号:

X线号无CT号MRI号无病理号无　

出院记录时间：

年月日时分医师签名：

***

检查所见

肝脏：

肝脏形态、体积正常，各叶尚成比例，肝裂不宽，肝缘光整。

反相位肝实质信号衰减，肝右叶前上段见长径约3.0cm浅分叶长T1、长T2信号灶，其边界清。

肝右叶后下段见小结节状长T2信号，肝内外胆管未见明显扩张。

胆囊大小、形态、信号正常。

脾体积增大，信号正常。

双肾形态、信号尚可。

腹膜后未见明显肿大淋巴结。

诊断提示

肝右叶前上段异常信号灶，考虑为血管瘤可能，建议隔期复查或进一步检查。

肝右叶后下段小结节，囊肿或血管瘤，建议复查。

脂肪肝，脾大。

检查所见

肝脏形态、体积正常，各叶尚成比例，肝裂不宽，肝缘光整。

肝右叶第VIII段见长径约3.7cm分叶长T1、长T2信号灶，其边界清；增强扫描肝右叶上述病灶呈渐进性强化，于延迟期呈均匀稍高信号。

肝内外胆管未见明显扩张。

胆囊大小、形态、信号正常。

胰、脾形态、信号正常。

肝脏及右肾另可见囊状长T2信号，长径约1.2cm，边界清，增强扫描无强化。

腹膜后未见明显肿大淋巴结。

诊断提示

1.肝右叶结节灶，考虑为：

肝脏血管瘤。

2.肝脏及右肾小囊肿。